Cour d'appel, 14 décembre 2023. 22/00874

COUR D'APPEL DE VERSAILLES Code nac : 88G 5e Chambre ARRET N° CONTRADICTOIRE DU 14 DECEMBRE 2023 N° RG 22/00874 - N° Portalis DBV3-V-B7G-VCIC AFFAIRE : [9] C/ [P] [N] Décision déférée à la cour : Jugement rendu(e) le 14 Janvier 2022 par le Pole social du TJ de [Localité 6] N° RG : 20/00185 Copies exécutoires délivrées à : Me Roxana BUNGARTZ [9] Copies certifiées conformes délivrées à : [9] [P] [N] le : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS LE QUATORZE DECEMBRE DEUX MILLE VINGT TROIS, La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : [9] [Adresse 2] Service Contentieux [Localité 6] représentée par M. [G] [V] (inspecteur contentieux) en vertu d'un pouvoir spécial APPELANTE **************** Monsieur [P] [N] [Adresse 4] [Localité 7] représenté par Me Roxana BUNGARTZ, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : C2360 INTIME **************** Composition de la cour : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 17 Octobre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, Madame Laetitia DARDELET, Conseillère, Greffière, lors des débats : Madame Angeline SZEWCZIKOWSKI, EXPOSÉ DU LITIGE Par arrêt du 25 mai 2023 auquel il convient de se référer pour l'exposé des faits et les prétentions des parties, la cour a : - sursis à statuer sur les demandes ; - ordonné la réouverture des débats à l'audience du mardi 17 octobre 2023 à 14 heures  afin que les parties : - produisent la demande d'exonération ayant donné lieu à la décision de refus du 31 octobre 2018 ou, à défaut, la ou les dernières décisions afférentes à l'exonération du ticket modérateur ; - s'expliquent sur la mise en oeuvre d'une mesure d'expertise médicale technique ou de complément d'expertise médicale technique afin de déterminer si la pathologie dont souffre M. [P] [N] correspond à une ALD figurant dans la liste ; - s'expliquent sur la portée de l'avis technique de l'expert initialement désigné par la caisse et qui s'impose aux parties, sauf au juge à ordonner un complément d'expertise ou, à la demande de l'une d'elles, une nouvelle expertise lorsque cet avis est ambigu ou manque de clarté ; - réservé les dépens ainsi que la demande formée par M. [N] au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la [9] (la caisse) demande à la cour : - d'infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Pontoise en toutes ses dispositions ; - débouter M. [N] de l'intégralité de ses demandes ; - confirmer la décision ayant refusé à M. [N] l'exonération du ticket modérateur ainsi que la décision de la commission de recours amiable dans le même sens ; - inviter M. [N] à solliciter une aide financière dérogatoire pour la prise en charge de son traitement de magnésium au titre de sa maladie, syndrome de [T]. Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, M. [N] demande à la cour : - de déclarer la caisse irrecevable et mal fondée en son appel ; - de le déclarer recevable et bien fondé en toutes ses demandes ; - de confirmer le jugement rendu par le pôle social le 14 janvier 2022 en ce qu'il a jugé que le syndrome de [T] constituait une affection de longue durée (ALD) mentionnée à l'article D. 322-21 du code de la sécurité sociale, devenu l'article D. 160- 4 du code de la sécurité sociale ; à titre subsidiaire, si par impossible, la cour jugeait que le syndrome de [T] était une maladie hors liste : - de déclarer que le syndrome de [T] remplit les conditions de l'article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale ouvrant droit à la suppression de la participation de l'assuré au frais de soin et de traitement ; à titre infiniment subsidiaire, si par impossible la cour ne s'estimait pas suffisamment éclairée, - de désigner un expert judiciaire spécialisé en maladies métaboliques héréditaires chargé de l'examiner et se prononcer sur les caractéristiques de l'affection grave dont souffre le requérant et d'indiquer si cette maladie constitue bien une ALD selon les dispositions de l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale ; en tout état de cause, - d'infirmer le jugement du 14 janvier 2022 en ce qu'il l'a débouté de sa demande d'indemnisation en réparation du préjudice moral subi et de sa demande de voir condamner la caisse à lui rembourser les frais des médicaments engagés depuis le 13 septembre 2018 statuant à nouveau sur ces points : - de condamner la caisse à lui payer à des dommages et intérêts pour préjudice moral à hauteur de 7 000 euros ; - de condamner la caisse à lui rembourser les boites Mag2, depuis le 13 septembre 2018, soit la somme de 4 200 euros. Concernant les demandes présentées sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, M. [N] sollicite l'octroi d'une somme de 6 000 euros. La caisse ne forme aucune demande sur ce fondement. MOTIFS DE LA DÉCISION L'affection longue durée (ALD) est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux. L'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale détermine une liste de trente affections (dite ALD30) comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 160-14. Parmi ces trente pathologies figure les maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé. Ces trente ALD permettent d'obtenir la prise en charge des frais de santé liés à cette maladie au maximum remboursable par la Sécurité sociale (base de remboursement de la Sécurité sociale), c'est-à-dire l'exonération du ticket modérateur. Il existe également des ALD dites 'hors liste': ce sont des maladies graves qui ne sont pas dans la liste et qui évoluent sur une durée prévisible supérieure à six mois, dont le traitement est particulièrement coûteux. Ces ALD peuvent également bénéficier du ticket modérateur. Ces ALD sont prévues à l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale qui dispose notamment que la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations peut être limitée ou supprimée, lorsque deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste de l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Pour que l'exonération du ticket modérateur soit acceptée en ALD hors liste, la prise en charge doit comprendre obligatoirement un traitement médicamenteux ou un appareillage. Deux critères parmi les quatre suivants sont également obligatoires : - une hospitalisation à venir ; - des actes techniques médicaux répétés ; - des actes biologiques répétés ; - des soins paramédicaux fréquents et réguliers. En l'espèce, M. [N] soutient que sa maladie fait partie de la liste ALD 30 et produit divers documents concernant sa maladie dont il n'est pas contesté qu'il s'agit d'une pathologie grave et rare. Aucun document produit par les parties ne précise clairement que le syndrome de [T] fait partie, ou non, des ALD prévues à l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale. La Haute autorité de santé ([11]) a donné un avis favorable, le 13 mars 2010, à la prise en charge à titre dérogatoire de toutes les spécialités à base de magnésium non associé, administrées par voie orale dans le traitement des cas de carences avérées secondaires à une entéropathie sévère ou associées à une tubulapathie ou un syndrome néphrotique. Néanmoins, la caisse a précisé que, même dans le cadre d'une ALD, le magnésium n'était pas remboursé et il ne peut être déduit de cet avis que le syndrome de [T] ne fait pas partie de la liste des trente ALD. La caisse vise également un Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) pour le syndrome de [T] de novembre 2022. Cependant, si ce PNDS est une référence en matière de diagnostic et de soins pour les médecins praticiens, il ne peut valoir de preuve dans le cadre de la détermination de la qualification d'une ALD. Par ailleurs, il ne précise pas que la pathologie de M. [N] ne relève pas de la liste des ALD. Le médecin conseil de la caisse a refusé l'exonération du ticket modérateur au titre de l'article L. 160-14 4° pour une affection hors liste. Les décisions de prise en charge à 100 % de la pathologie de M. [N] au titre d'une ALD les 10 décembre 2013 et 25 septembre 2016 ont pour fondement les articles L. 324-1, L. 322-3 3° et L. 322-3 4° du code de la sécurité sociale qui concernent les deux types d'ALD. Malgré l'affirmation que la demande d'ALD formée par M. [N] se trouvait déjà dans les pièces produites, la cour n'a pas trouvé une telle pièce. M. [N] produit un document, dont l'intitulé n'est pas visible sur la photocopie, signé par le docteur [L] le 7 septembre 2016, sur lequel le médecin a indiqué les actes et prestations concernant le syndrome de [T] et '[13]'. Il en résulte que la détermination exacte de l'ALD n'était pas prévue. La mission, confiée à l'expert par un protocole signé par le médecin traitant de M. [N] et le médecin conseil de la caisse, était de 'dire si l'assuré est atteint d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des trente maladies prévue à l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.' L'expert précise, dans le rappel des faits : 'M. [N] [P] présente une maladie de [T], diagnostiquée à l'âge de 5 ans. Le 05/10/2018, il a fait une demande de renouvellement de prise en charge en ALD Hors-Liste pour cette maladie.' Dans sa partie 'DISCUSSION', il ajoute, pour autant que la cour arrive à déchiffrer la photocopie d'une photographie du rapport : 'Pour accorder l'attribution ou le renouvellement de l'exonération du ticket modérateur au titre d'une ALD Hors-Liste, il faut que 3 critères cumulatifs soient réunis : 1. Condition d'affection grave 2. Condition de traitement prolongé 3. Condition de traitement particulièrement coûteux. Le traitement particulièrement coûteux est défini par l'association d'au moins trois éléments parmi les cinq suivants, dont obligatoirement celui du traitement médicamenteux ou de l'appareillage : - Traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier : OUI - Hospitalisation : NON - Actes techniques médicaux répétés (Hors consultations) : NON - Actes biologiques répétés : OUI - Soins paramédicaux répétés : NON Le traitement de M. [N] [P] ne peut pas être considéré comme particulièrement coûteux du moment qu'il ne comprend que deux critères sur les trois requis.' Il en conclut donc que 'l'assuré n'est pas atteint d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse'. L'expert n'a donc pas été interrogé sur l'inscription du syndrome de [T] dans la liste ALD 30 alors que, dans son courrier du 12 novembre 2018, M. [N] contestait cette exclusion de l'ALD. En outre, M. [N] conteste les compétences du docteur [C] et soutient qu'il est hospitalisé tous les ans, nécessite un suivi médical régulier, des consultations de spécialistes. Devant un litige d'ordre médical, il convient donc, avant dire droit, d'ordonner une expertise médicale technique, conformément à l'article L. 141-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version antérieure à l'application de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019, et se surseoir à statuer sur les demandes des parties. PAR CES MOTIFS La Cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe, SURSOIT À STATUER sur les demandes des parties ; Avant dire droit, ORDONNE une expertise technique sur le fondement de l'article R. 142-17-1, II, du code de la sécurité sociale ; Désigne pour y procéder : M. le Professeur Éric Rondeau Service des [14] [Adresse 12] [Adresse 3] [Localité 5] Tél : [XXXXXXXX01] [Courriel 10] Avec pour mission, après avoir procédé, s'il estime nécessaire, à l'examen clinique de M. [N] et pris connaissance de toute pièce médicale utile : - de dire si la pathologie de M. [N], le syndrome de [T], peut être considérée comme une maladie visée à l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, et notamment si elle fait partie des maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ; - dans la négative, de dire si cette affection correspond à une ALD hors liste au sens de l'article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale, et notamment si elle cumule les deux conditions suivantes : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, INVITE l'expert à procéder à l'examen de M. [P] [N] dans les huit jours de la notification du présent arrêt le désignant ; DIT que l'expert peut toutefois, compte tenu de la nature du litige, du rapport mentionné à l'article R. 141-4 et des pièces communiquées par le service médical ou le cas échéant par l'assuré, décider qu'il n'y a pas lieu de procéder à l'examen clinique de l'assuré, auquel cas il statue sur pièces ; INVITE l'expert à adresser son rapport au greffe de la cour d'appel de céans, 5ème chambre sociale, dans le mois de la notification du présent arrêt le désignant ; RAPPELLE que le greffe de la cour d'appel de céans transmettra, au plus tard dans les quarante-huit heures suivant sa réception, copie du rapport au service du contrôle médical de la caisse dont la décision est contestée ainsi qu'à l'assuré ; RAPPELLE que, par application des dispositions de l'article L.142-11 du code de la sécurité sociale, les frais résultant de cette nouvelle expertise sont pris en charge par la [8], et ce dès accomplissement par ledit médecin de sa mission ; DIT que l'affaire sera radiée du rôle des affaires en cours et qu'elle sera enrôlée à nouveau sur l'initiative des parties ou à la diligence de la cour, à réception du rapport de consultation ; RÉSERVE les dépens ainsi que la demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute. La GREFFIERE, La PRESIDENTE,