Texte intégral
Grosse + copie
délivrée le
à
COUR D'APPEL DE MONTPELLIER
3e chambre sociale
ARRET DU 20 DECEMBRE 2023
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 18/03112 - N° Portalis DBVK-V-B7C-NWPU
ARRET n°
Décision déférée à la Cour : Arrêt du 04 MAI 2018
TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE CARCASSONNE N° RG201600634
APPELANT :
Monsieur [N] [U]
[Adresse 12]
[Localité 5]
Représentant : Me NEGRE avocat qui substitue Me Marie-hélène REGNIER de la SELAS FIDAL, avocat au barreau de CARCASSONNE
INTIMEE :
CPAM DE L'AUDE
[Adresse 8]
[Localité 4]
Représentant : Me DELORME avocat qui substitue Me Olivier TRILLES de la SELARL OLIVIER TRILLES, avocat au barreau de CARCASSONNE
En application de l'article 937 du code de procédure civile, les parties ont été convoquées à l'audience.
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions des articles 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 02 NOVEMBRE 2023,en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller, chargé du rapport et par Madame MONINI-MICHEL, Conseillère
Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller, faisant fonction de Président
Mme Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère
Madame Magali VENET, Conseillère
Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL
ARRET :
- contradictoire.
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour ;
- signé par Monsieur Pascal MATHIS, Président, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.
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EXPOSÉ DU LITIGE
À la suite d'un contrôle de l'activité conventionnée de M. [N] [U], artisan taxi exerçant à l'enseigne [13], sur la période du premier semestre 2014, la CPAM de l'Aude relevait différentes irrégularités donnant lieu à la notification d'un indu de 8 456,99 €.
Suivant lettre du 10 février 2016, le directeur de la CPAM de l'Aude informait M. [N] [U] de ce qu'il envisageait de retenir à son encontre une sanction de déconventionnement pour une durée de trois mois, compte tenu des anomalies constatées.
Le 2 mars 2016, M. [N] [U] saisissait la commission de concertation locale des taxis afin de contester cette décision de déconventionnement, mais, par décision du 22 mars 2016, cette dernière votait en faveur de son déconventionnement pour une durée de trois mois par dix voix pour, une abstention et zéro voix contre.
Par lettre du 31 mars 2016, le directeur de la CPAM notifiait à M. [N] [U] une décision de déconventionnement pour une durée de trois mois en ces termes :
« Par courrier du 10 février 2016 (dont copie jointe), je vous informais des griefs relevés à votre encontre à l'issue d'un contrôle sur votre activité et de mon intention de résilier votre conventionnement pour une durée de 3 mois. Comme l'article 9 de la convention locale entre les entreprises de taxis et les organismes d'assurance maladie vous en donnait la possibilité, vous avez saisi la commission de concertation locale des taxis. Dans le respect de la procédure, vous avez été reçu par la commission le 22 mars, assisté de votre avocate Maître [E], pour présenter vos observations.
Je vous rappelle les nombreuses anomalies relevées à l'occasion des contrôles effectués sur vos facturations des transports du 1er semestre 2014 :
' chevauchements de transports (47 cas),
' facturation au tarif C pour des transports aller/retour impossible dans le temps indiqué sur la facture (47 cas),
' absence de prescription médicale a priori pour des trajets aller (42 cas),
' facturation de transports non réalisés (14 cas),
' trajets irréalisables dans le temps indiqué sur la facture (11 cas),
' ainsi que des transports réalisés en 2014 avec un chauffeur non déclaré (6 cas).
Ces anomalies sont constitutives d'infractions aux dispositions réglementaires et conventionnelles, notamment aux clauses de l'article 4 et de l'annexe 5 de la convention entre les entreprises de taxis et les organismes locaux d'assurance maladie. Enfin il est fait grief à titre secondaire de mentions publicitaires contraires aux dispositions conventionnelles.
Sur les chevauchements relatifs aux transports réalisés pendant un retour à vide facturé à la caisse (38 cas), vous indiquez avoir pratiqué la bonne tarification selon l'article 12 de l'arrêté préfectoral annuel fixant les tarifs des courses en taxi. Selon vous, tous les transports effectués dans le cadre d'une prise en charge du client en dehors de la station de rattachement doivent être facturés au tarif C (ou D). L'analyse des horaires mentionnés sur vos factures démontre qu'il n'y avait pas eu de retour à vide à la station. Si un 2e patient est pris en charge au cours du retour à vide du transport du 1er patient, la condition du retour à vide à la station n'est plus remplie et la tarification C n'est plus justifiée. Cette pratique abusive du tarif C vous a conduit à vous faire rembourser des kilomètres non parcourus. Dans la plupart des cas des chevauchements « heure départ 2e transport = heure d'arrivée 1er transport sur communes différentes », vous précisez avoir réalisé le 2e transport aller après avoir déposé le premier patient sur la même commune. Vous reconnaissez donc ne pas avoir fait le retour à vide à la station du 1er transport, cependant facturé en tarif C. Comme dans les cas précédents, la facturation en C n'est pas justifiée. Pour l'un des cas de chevauchements « sur 2 transports en charge » (factures n° 2311 et 2305), après réexamen, la caisse requalifie l'anomalie en trajet irréalisable (nombre de km irréalisable entre les 2 transports en 45 mn selon les horaires mentionnés sur les factures alors que Via [26] indique 1h11).
Sur les trajets irréalisables (nombre de km parcourus irréalisable dans le temps indiqué sur la facture), vous indiquez pour 4 factures avoir commis dans votre facturation une erreur de date ou sur les horaires, mais ne précisez pas quels seraient ces vrais horaires ou dates. Votre argument ne peut donc être retenu. Pour les autres cas, vous indiquez que conduisant sans patient à bord entre la fin du 1er transport et le début du 2e transport, le trajet était réalisable. La caisse, se référant aux temps de trajet déterminés par le site Via [26], qui constitue le référentiel retenu dans la convention, maintient ces anomalies.
Concernant la facturation de transports non réalisés, pour l'un des dossiers (transports des 10/4 et 17/4/14 pour l'assurée 2.71.04'), les documents que vous avez transmis permettent de justifier les transports concernés. Par contre le document fourni pour un autre dossier confirme qu'il n'y a pas eu de soins aux dates des 16/1 et 20/2/14. Au final, pour 12 transports sur les 14 initiaux, la caisse maintient le constat de transports fictifs.
Sur les transports réalisés avec un chauffeur non déclaré, pour 2 dossiers vous avez adressé deux attestations d'assurés datées du 26/2/16. Pour ces 2 cas, nous disposons des déclarations de ces 2 assurés interrogés le 18/9/15 par un agent assermenté. La 1'' personne a déclaré que les trajets retour (des 20/5 et 18/6/14) étaient effectués par une autre personne que vous ; le 2e patient catégorique a affirmé ne pas avoir été conduit par vous. Concernant les transports des 1/4/14 et 26/6/14, vous avez reconnu qu'ils ont été effectués par votre salarié M. [G] [C] dans le cadre d'un remplacement temporaire dont vous n'étiez pas obligé d'informer la CPAM. Vous ne précisez cependant pas la durée ni le motif de ces remplacements temporaires. De plus, les factures n'indiquent pas le nom du conducteur alors qu'il s'agit d'une obligation conventionnelle. Je vous précise que si seulement 6 transports ont fait l'objet d'un indu pour ce motif (transports dont les dates ont pu être attestées avec certitude), trois autres assurés ont déclaré voir été transportés par M. [C], qu'ils ont formellement identifié ; mais ayant bénéficié de transports à plusieurs reprises, ils n'ont pu se rappeler des dates de ceux réalisés par votre salarié. De plus, certains ont précisé que le véhicule utilisé était certaines fois différent du taxi conventionné. Nous disposons du rapport d'enquête du 28/9/15 établi par notre agent assermenté qui a recueilli les déclarations des assurés, qui établissent ces faits de manière répétée sur l'année 2014. Dès lors, votre argument de remplacement temporaire ne peut être retenu. Enfin, une assurée a déclaré que pour un transport du 6/8/15, avoir été amenée par vous à l'aller, mais par un certain « [X] » au retour. Après recherches, il s'avère que M. [X] [O], que vous avez déclaré embauché auprès de l'URSSAF, n'est pas titulaire de la carte professionnelle de conducteur de taxi.
Enfin, concernant le problème de publicité, nous maintenons que des mentions telles que « Transport médical assis (dialyse, chimiothérapie, kinésithérapie, consultations') », « Aucun souci, [N] s'occupe des formalités avec votre caisse d'assurance maladie », sont contraires aux dispositions de l'article 7.3 de l'annexe 7 de la convention taxis.
Au regard de la nature, de la fréquence et de la gravité des faits constatés, et après analyse de vos observations écrites ou exprimées devant la commission, et prise en compte de l'avis rendu par la commission le 22 mars je vous notifie ma décision de vous déconventionner pour une durée de 3 mois. Cette mesure prendra effet à compter du 13 juin 2016. Il conviendra de restituer à cette date à mes services le logo actuellement en votre possession. »
Le 23 mai 2016, M. [U] saisissait la commission de recours amiable de la CPAM de l'Aude afin de contester cette décision.
Se plaignant d'une décision de rejet implicite, M. [N] [U] a saisi le 13 juillet 2016 le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Aude.
Suivant décision du 25 octobre 2017, la commission de recours amiable se prononçait en ces termes :
« Faits et circonstances
Dans le cadre de la politique générale de gestion de la maîtrise des risques, et du contrôle des dépenses de santé, la CPAM de l'Aude réalise des contrôles réguliers des actes et prestations réalisés par les professionnels de santé et prestataires de service. La caisse est amenée à vérifier l'adéquation entre les prescriptions médicales et la facturation établie par les prestataires de services. C'est dans ce cadre que les services de la caisse ont mis en place un contrôle à posteriori des prestations de transport de malade, facturées par la société [13]. La société [13] est installée depuis le 22 novembre 2007, dont M. [N] [U] est le gérant. Le 20 décembre 2013, M. [N] [U] a été signataire de la nouvelle convention locale des entreprises de taxis. Cette convention régit les relations entre les entreprises de taxis et l'assurance maladie. Elle prévoit entre autres et sous certaines conditions la possibilité pour les entreprises de taxi de réaliser des transports de malades avec dispense d'avance des frais par les patients. La CPAM de l'Aude, associée à la Mutualité Sociale Agricole et Régime Social des Indépendants, a procédé à un contrôle sur pièces de votre activité sur la période du 1er janvier au 30 juin 2014. De nombreuses anomalies ont été constatées :
' Chevauchements
' Trajets irréalisables (nombre de km parcourus irréalisable dans le temps indiqué sur la facture)
' Facturation au tarif C pour transports A/R impossible dans le temps indiqué sur la facture
' Absence de prescription médicale à priori pour des trajets aller
' Facturation de transports non réalisés
' Transport réalisé avec un chauffeur non déclaré
Au vu des anomalies constatées, la caisse :
' a procédé à la notification d'un indu pour un montant de 8 456,99 € en date du 6 janvier 2016.
' a notifié la résiliation de la convention pour une durée de 3 mois en date 31 mars 2016.
En l'espèce, le recours porte sur le déconventionnent.
Par courrier du 10 février 2016, la caisse a notifié à M. [N] [U] en sa qualité de gérant de la société [13], les griefs constatés suite au contrôle de ses facturations. Il est précisé que les manquements constatés relèvent du non-respect des dispositions conventionnelles et notamment l'article 4 et l'annexe V, ainsi que l'intention du directeur de la caisse de procéder à la résiliation du conventionnement pour une durée de 3 mois. Le courrier précise conformément à l'article 9 de la convention que « vous avez la possibilité de me faire part de vos observations écrites (par courrier recommandé avec demande d'avis de réception) ou de saisir la commission de concertation locale, dans un délai de 21 jours. » Par courrier du 1er mars 2016, M. [N] [U], par l'intermédiaire de Maître [E], a saisi la commission de concertation locale des taxis. Dans le respect du principe du contradictoire, les griefs reprochés ont été présentés aux membres de la commission, ainsi que les observations formulées par contrevenant. Il convient de noter que cette affaire a été évoquée et l'avis a été rendu en respectant l'anonymat de l'entreprise de taxis concernée. La commission de concertation locale des taxis s'est réunie le 22 mars 2016 et a voté à la quasi-unanimité pour le déconventionnement de 3 mois de M. [N] [U]. Le 25 mars 2016, le président de la commission a transmis au directeur de la caisse l'avis concernant le déconventionnement de la société [13]. Le 31 mars 2016, et après avis de la commission de concertation locale, la caisse a notifié le déconventionnement pour une durée de 3 mois. Il était précisé que la mise hors convention prendrait effet à compter du 13 juin 2016. Par courrier du 23 mai 2016, Maître [E], représentant les intérêts de la société [13] saisit la Commission de recours amiable et sollicite l'annulation de cette décision.
Discussion
Suite à un contrôle de l'activité de la société [13], la caisse a mis en évidence plusieurs anomalies relevant du non-respect de la convention locale signée entre les entreprises de taxi et la caisse primaire de l'Aude :
' Chevauchements ' Non-respect de l'article 4 de la convention locale entre les entreprises de taxis et les organismes d'assurance maladie du 01/02/2014. Un même véhicule et/ou un même chauffeur se trouvent en deux lieux distincts à la même heure.
' Surfacturation kilométrique. Non-respect de l'annexe 5 ' article 4 de la convention locale entre les entreprises de taxis et les organismes d'assurance maladie du 01/02/2014.
' Non-respect des règles de facturation : annexe 5 de la convention locale entre les entreprises de taxis et les organismes locaux d'assurances maladie du 1er février 2014. Un cumul de facturation tarif A avec une attente et une facturation tarif C.
' Prescription délivrée à posteriori ' Non-respect de l'annexe 4 ' article 4 de la convention locale. La prescription médicale a été établie le jour du transport par un médecin installé sur la commune d'arrivée du premier transport aller : le taxi a donc effectué le 1er transport aller sans être en possession d'une prescription médicale.
' Facturation de transports non réalisés. À la date du transport, l'assuré ne s'est pas rendu dans l'établissement au auprès du professionnel de santé situé dans la commune de destination mentionnée sur la prescription médicale.
' Transport réalisé avec un chauffeur non déclaré par l'assurance maladie.
Le respect de la procédure de résiliation prévue à l'article 9 de la convention entre les entreprises de taxi et les organismes sociaux du 1er février 2014
L'article 9 II de la convention prévoit :
« II ' Si l'entreprise fait l'objet d'une condamnation, notamment en application des articles L. 114-13 et L. 377-2 et suivants du code de la sécurité sociale, et dans le cas où l'entreprise de taxis ne respecte pas les engagements déterminés par la présente convention, notamment ceux figurant aux articles 2, 3, 4, 6 et 8, la caisse primaire d'assurance maladie adresse à celle-ci un courrier motivé l'informant de son intention de résilier la convention. Ce courrier est adressé en recommandé avec avis de réception.
L'entreprise dispose d'un délai de 21 jours à compter de la réception de ce courrier pour présenter ses observations par courrier recommandé avec demande d'avis de réception adressé au directeur de la caisse. L'entreprise peut, dans le même délai, saisir la commission de concertation locale [']
Lorsqu'elle est saisie, la commission dispose d'un délai maximal d'un mois à compter de la réception de la lettre de saisine pour rendre son avis au directeur de la caisse primaire d'assurance maladie. L'entreprise de taxis peut présenter ses observations à cette commission avant qu'elle ne rende son avis.
Le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie peut résilier la présente convention à l'expiration du délai de 21 jours suivant la réception du courrier mentionné au troisième paragraphe du présent article si l'entreprise n'a pas présenté ses observations par écrit ni saisi la commission, à l'expiration du délai d'un mois suivant la réception des observations adressées par l'entreprise ou à l'expiration du délai d'un mois suivant la saisine de la commission.
III ' La résiliation est notifiée par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie par courrier recommandé avec avis de réception. »
En l'espèce, par courrier du 10 février 2016, la caisse a informé M. [N] [U] de son intention de résilier son conventionnement pour une durée de 3 mois. Ce courrier exposait les raisons de cette mise hors convention. Par courrier du 1er mars 2016, réceptionné le 3 mars 2016, Maitre [E], représentant les intérêts de la société [13], a saisi la commission de concertation locale des taxis. La commission s'est réunie le 22 mars 2016. Dans le respect des règles du contradictoire, les griefs reprochés à la société [13] ainsi que l'ensemble des observations émises par Maître [E] ont été portées à la connaissance des membres de la commission. La commission de concertation locale des taxis a rendu l'avis suivant : « La commission a voté à la quasi-unanimité pour le déconventionnement de 3 mois de M. [N] [U] ». L'avis de la commission a été transmis le 25 mars 2016 au directeur de la caisse. Le 31 mars 2016, le directeur a procédé à la notification de la résiliation du conventionnement. Par conséquent, les dispositions de l'article 9 de la convention locale entre les entreprises de taxis et les organismes d'assurance maladie du 01/02/2014 ont bien été respectées par la caisse. La procédure de déconventionnement est régulière et ne peut donc être remise en cause.
Sur le fond
Il convient de se pencher sur toutes les anomalies contestées par Maître [E].
Les chevauchements (37 cas). Un même véhicule et un même chauffeur se trouvent en 2 lieux distincts à la même heure :
' Sur 2 lieux pris en charge (1 cas). Cela concerne le chevauchement de transport datant du 13 mai 2014 concernant les factures 2311 et 2305. En l'espèce, la fin du 1er transport du 13/05/2014 à 14h15 à [Localité 16] (facture 2311) alors que la prise en charge du 2e patient a eu à 15 h à [J] (facture 2305). Selon VIA [26], le trajet indiqué le plus rapide dure 1h11, il est donc impossible que M. [U] ait réalisé ce trajet en 45 mn. Maître [E] n'apporte aucune information complémentaire sur ces transports. Il joint uniquement une copie de la facture 2311. Cette facture n'est pas réglementaire, car cette facture n'est pas sur imprimée CERFA.
' Transport facturé pendant le temps d'attente d'un autre transport (2 cas), Maître [E] ne conteste pas cette anomalie.
' Transport réalisé pendant un retour à vide facturé à l'assurance maladie (29 cas). Maître [E] fait valoir les dispositions de l'article 12 de l'arrêté préfectoral DDCSPP-CCRF-2016-001. Il convient tout d'abord de soulever que l'arrêté préfectoral dont il est fait référence concerne l'année 2016 et le contrôle a été effectué sur l'année 2014. De plus, il convient de rappeler que le tarif C est la tarification à appliquer dans le cas d'un retour à vide. En l'espèce, la société [13] a appliqué le tarif C alors qu'un second patient a été transporté au cours du retour censé être à vide du premier patient. Il ne s'agit donc plus d'un retour à vide, le tarif C ne peut donc être appliqué. En effet, conformément à l'arrêté du 14 décembre 2012 relatif aux tarifs des courses de taxi, le tarif C correspond « aux courses de jour avec retour à vide à la station. » Le retour étant à « charge », la société [13] aurait dû facturer au tarif A : « course de jour avec retour en charge. »
' Facturation de 2 transports ou l'heure d'arrivée (HA du 1er est égale à l'heure du départ (HD) du 2e transport sur des communes différentes (5 cas). Maître [E] apporte des précisions pour le transport du 14/01/2014 dispensé au patient 1 41 10' Or cette anomalie ne figure pas dans les 5 dossiers énumérés, car cet assuré est affilié à la MSA. Pour ces 5 cas, Maître [E] apporte la même argumentation que pour l'anomalie « transport réalisé pendant un retour à vide ». Il convient donc de se reporter aux arguments mentionnés dans l'anomalie « transport réalisé pendant un retour à vide ». Au vu de ces éléments, les arguments de Maître [E] ne peuvent être retenus. La société [13] a donc enfreint les règles conventionnelles.
Trajets irréalisables : Nombre de kilomètres parcourus irréalisable dans le temps indiqué sur la facture (10 cas). Il convient de se référer à l'annexe 5 ' article 4 de la convention locale entre les entreprises de taxis et les organismes locaux d'assurances maladie du 1er février 2014. La convention précise que « les parcours sont facturés sur la base du kilométrage réel, dans la limite du référentiel [26] « itinéraire conseillé » (consultable sur le site wvw.via[26].fr). Les caisses se réservent le droit d'opérer des contrôles sur le kilométrage facturé, à l'issue desquels le transporteur concerné pourra faire valoir ses observations. » L'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, repris dans l'article 1 de l'annexe 5 de la convention, précise « les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire ». Les contrôles ont été réalisés suivant ces règles, c'est-à-dire l'itinéraire le moins onéreux proposé par le menu « itinéraire conseillé » du site [26]. Il est important de rappeler que la distance est calculée à partir du lieu de prise en charge et de l'adresse de la structure de soins figurant sur le tampon du médecin mentionné sur la prescription médicale. Le justificatif [26] fourni par Maître [E] dans sa contestation a été vérifié. Il en ressort que la société [13] ne mentionne pas l'adresse complète, elle n'indique pas la rue et ce contrairement aux obligations conventionnelles. Les arguments invoqués par Maître [E] ne peuvent être retenus. La société [13] en facturant des distances erronées a enfreint les règles conventionnelles.
Non-respect des règles de facturation: Application du tarif C alors que l'aller/retour à la station est impossible dans le temps mentionné sur la facture ou ses annexes (34 cas). Il convient de se référer à l'annexe 5 de la convention locale entre les entreprises de taxis et les organismes locaux d'assurances maladie du 1er février 2014. Pour ces 34 cas, Maître [E] apporte la même argumentation que pour l'anomalie « transport réalisé pendant un retour à vide ». Il convient donc de se reporter aux arguments mentionnés dans l'anomalie « transport réalisé pendant un retour à vide ». Au vu de ces éléments, les arguments de Maître [E] ne peuvent être retenus. La société [13] a donc enfreint les règles conventionnelles.
Non-respect des règles de prescriptions de transports : (35 cas). Il convient de se référer à l'annexe 4 ' article 4 de la convention locale entre les entreprises de taxis et les organismes locaux d'assurances maladie du 1er février 2014. La convention dispose que « la prescription médicale doit obligatoirement avoir été établie à priori, hormis les cas d'exception décrits en annexe 4-3 bis ». Le caractère préalable de la prescription médicale s'apprécie par rapport à chaque trajet ; l'aller et le retour ne constituent pas un seul et même transport. Un arrêt de la 2e chambre civile de la Cour de cassation n°15-24.772 rendu le 15/09/2016 réaffirme le caractère préalable de la prescription médicale de transport. Maître [E] invoque qu'il appartient à la caisse de prouver ce qu'elle affirme. Or ces prescriptions ont été établies le jour du premier transport. Lors de l'établissement de ces prescriptions médicales de transport, le transport allé avait déjà été effectué. En effet, l'assuré ne pouvait pas être en possession de la prescription médicale de transport. Ces 35 transports en cause ne pouvaient être facturés. La société [13] a donc enfreint les règles conventionnelles.
Facturation de transports non réalisés : 12 cas Il ressort qu'à la date du transport, l'assuré ne s'est pas rendu dans l'établissement ou auprès du professionnel de santé situé dans la commune de destination mentionnée sur la prescription médicale. Il convient de préciser que la caisse a constaté 14 cas de facturation de transports non réalisés concernant 4 assurés.
' Pour les transports de l'assuré [Numéro identifiant 7]du 10/01/2014 et les transports de l'assuré [Numéro identifiant 1]du 16/01/2014 et du 20/02/2014, Maître [E] confirme que le praticien n'a pas facturé la prestation correspondante. Il n'apporte aucune preuve comme quoi il aurait effectué ces trajets.
' Pour les transports de l'assuré [Numéro identifiant 2]du 11/03/2014 et du 15/04/2014, Maître [E] n'apporte aucune preuve comme quoi il aurait effectué ces trajets.
' Pour les transports de l'assurée [Numéro identifiant 6]du 10/04/2014 et du 17/04/2014, il convient de préciser à Maître [E] que cette anomalie n'a pas été retenue dans le chiffrage de l'indu, compte tenu des éléments transmis précédemment.
Au vu de ce qui précède, il convient de confirmer la facturation de 12 transports non réalisés.
Transport réalisé avec un chauffeur non-déclaré à l'assurance maladie ' Non-respect de l'article 4 de la convention locale entre les entreprises de taxis et les organismes locaux d'assurance maladie. (6 transports pour un montant de 540.44 €). Cette anomalie concerne 6 transports sur les journées du 1er avril, des 19 et 20 mai et des 18 et 26 juin 2014. En effet, plusieurs enquêtes effectuées par un agent assermenté de la caisse auprès d'un échantillon de 10 assurés, permettent d'affirmer que des transports au cours de cette période ont été effectués par un autre conducteur que M. [U] avec un véhicule différent du véhicule conventionné. Trois patients ont d'ailleurs formellement identifié le conducteur non déclaré : M. [G] [C]. Par ailleurs, l'étude du temps quotidien de conduite reconstitué laisse présumer de l'utilisation pour des transports médicaux d'un véhicule taxi non conventionné conduit par un autre chauffeur non déclaré. En effet, sur la période étudiée, M. [U] aurait conduit pendant plus de 10 heures sur au moins 12 journées, plus de 12 heures sur 7 journées. Ce temps de travail a été calculé en cumulant les transports en charge et les trajets à vide pour aller chercher des assurés ou pour effectuer les retours à la station, mais en ne tenant pas compte du temps nécessaire au temps d'attente, au travail administratif, à la dépose et à l'accompagnement des assurés, aux pauses du chauffeur et à la prise des repas. Les arguments invoqués par Maître [E] ne peuvent être retenus. Au vu de toutes les anomalies constatées, il est clair et incontestable que la société [13] n'a pas respecté les règles conventionnelles.
Décision de la commission
La commission de recours amiable rejette la demande de Maître [E] et maintient la décision de résiliation de conventionnement pour une durée de 3 mois. »
Le tribunal des affaires de sécurité sociale, par jugement rendu le 4 mai 2018, a :
débouté M. [N] [U] de sa demande d'annulation de la décision du 31 mars 2016 de déconventionnement pour une durée de trois mois par le directeur de la CPAM ;
condamné M. [N] [U] à payer à la CPAM la somme de 500 € au titre des frais irrépétibles ;
rejeté toute prétention contraire ou plus ample ;
rappelé qu'il n'existe pas de dépens devant la juridiction.
Cette décision a été notifiée le 18 mai 2018 à M. [N] [U] qui en a interjeté appel suivant déclaration du 15 juin 2018.
Vu les écritures déposées à l'audience et soutenues par son conseil aux termes desquelles M. [N] [U] demande à la cour de :
infirmer le jugement entrepris ;
dire que la décision du 31 mars 2016 de déconventionnement doit être annulée ;
condamner la CPAM de l'Aude à lui verser la somme de 2 500 € au titre des frais irrépétibles ainsi qu'aux dépens de l'instance.
Vu les écritures déposées à l'audience et reprises par son conseil selon lesquelles la CPAM de l'Aude demande à la cour de :
débouter M. [N] [U] de l'ensemble de ses demandes ;
confirmer la décision de déconventionnement temporaire prise pour une durée de 3 mois et la décision de rejet du recours de la commission amiable de façon implicite puis explicite en date du 25 octobre 2017 ;
confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a condamné M. [N] [U] à lui payer la somme de 1 800 € TTC [sic] au titre des frais irrépétibles ;
condamner M. [N] [U] à lui payer la somme de 1 800 € au titre des frais irrépétibles d'appel ainsi qu'aux entiers dépens outre les frais de gestion interne de ces dossiers avec enquête.
MOTIFS DE LA DÉCISION
1/ Sur la procédure
L'appelant reproche à la caisse de ne pas justifier de la décision rendue par la commission de concertation locale dans le délai d'un mois de sa saisine. Mais la caisse produit la décision rendue par cette commission le 22 mars 2016 alors qu'elle avait été saisie le 2 mars 2016 ainsi que la décision du 31 mars 2016 qui vise bien la délibération de la commission de concertation locale. Dès lors la procédure apparaît régulière.
2/ Sur les manquements reprochés à l'appelant
2-1/ Sur les chevauchements
L'appelant conteste le chevauchement de transports datant du 13 mai 2014 et concernant les factures n° 2311 et 2305 au visa de sa pièce n° 5. Concernant le transport du 17/01/2014 réalisé au profit du patient NIR [Numéro identifiant 19], factures n° 2l54 et 2157, il soutient qu'il s'agit d'une erreur matérielle de 5 minutes entre [Localité 34] et [Localité 17].
L'appelant fait encore valoir que dans tous les cas reprochés il a chargé un client sur la même commune d'arrivée du précédent et qu'il ne peut donc y avoir de chevauchement.
Concernant les transports réalisés pendant un retour à vide facturé à l'assurance maladie (29 cas), l'appelant se prévaut des dispositions de l'arrêté préfectoral DDCSPP-CCRF-2016-001 fixant les tarifs de transport des personnes en taxi pour l'année 2016 et plus particulièrement de son article 12.
La cour retient que concernant des transports effectués courant 2014, l'appelant ne peut se prévaloir de l'arrêté préfectoral fixant les tarifs de transport des personnes en taxi pour l'année 2016 et que l'application des barèmes C et D propres aux courses comportant un retour à vide à la station ne permet pas de charger un passager durant le retour. Que la facturation relève d'erreur matérielles est indifférent à la constitution d'un indu. En conséquence, au vu des pièces produites, la cour retient 37 cas de chevauchement pour un montant de 2 044,72 €.
2-2/ Sur les trajets irréalisables
L'appelant conteste les demandes de remboursement des transports suivants :
' 13/01/2014 : patient NIR [Numéro identifiant 3], facture n° 2620 au motif d'une erreur de date sur la facturation ;
' 14/01/2014 : patient NIR [Numéro identifiant 1], factures n° 2156 et 2300 au motif que concernant le trajet entre [Localité 15] et [J], soit 83 km, le temps estimé est de 1h34 s'agissant d'un retour à vide était réalisable ;
' 14/04/2014 : patient NIR [Numéro identifiant 18], factures n° 2260 et 2322 : au motif d'une erreur de date sur la facturation ;
' 15/04/2014 : patient NIR [Numéro identifiant 22], facture n° 2262 : au motif que s'agissant d'un trajet entre [Localité 32] et [Localité 27], entre 15h50 et 17h00, à vide, les kilomètres n'ont pas été facturés ;
' 24/04/2016 : patient NIR [Numéro identifiant 10], factures n° 2293 et 2343, au motif que s'agissant d'un trajet entre [Localité 24] et [Localité 25], de 11h30 à 12h00, soit 39 km, à vide, les kilomètres n'ont pas été facturés ;
' 06/05/2014 : patient NIR [Numéro identifiant 23], factures n° 2301 et 2342, au motif que s'agissant d'un trajet entre [Localité 28] et [Localité 29], de 12h10 à 13h00, soit 59 km, à vide, les kilomètres n'ont pas été facturés ;
' 19/05/2014 : patient NIR [Numéro identifiant 20], factures n° 2320 et 2301, au motif que concernant le trajet entre [Localité 25] et [Localité 28], de 08h50 à 09h30, soit 43 km, il s'agissait d'un retour à vide ;
' 22/05/2014 : patient NIR [Numéro identifiant 11], factures n° 2306 et 2361, au motif que s'agissant d'un trajet entre [Localité 24] et [Localité 29], de 12h00 à 12h45, soit 55 km, à vide, les kilomètres n'ont pas été facturés ;
' 23/06/2014 : patient NIR [Numéro identifiant 9], factures n° 2383 et 2393, au motif d'une erreur sur les horaires ;
' 27/06/2014 : patient NIR [Numéro identifiant 21], factures n° 2383 et 2374, au motif que s'agisant d'un trajet entre [Localité 33] et [Localité 14], de 10h00 à 10h30, soit 44 km, à vide, les kilomètres n'ont pas été facturés.
La cour retient que si le kilométrage du retour à vide n'a pas été facturé spécifiquement, il a été pris en compte dans tous les cas précités par l'application des tarifs C et D, plus élevés que les tarifs A et B, car prenant en compte précisément un retour à vide. L'application des tarifs C et D suppose un retour effectif à vide à la station. En conséquence la cour retient 10 cas de trajets irréalisables pour un montant de 677,94 €.
2-3/ Sur le non-respect des règles de facturation de transports
L'appelant n'articule aucune contestation différente de celles déjà élevées aux points précédents concernant ce chef de redressement qui sera dès lors validé en ses 34 cas pour un montant de 727,92 €.
2-4/ Non-respect des règles de prescriptions de transports
L'appelant n'articule pas de contestation concernant ce point sauf à réclamer à la caisse d'établir ses prétentions. L'indu qui se trouve justifié par les pièces produites sera validé pour 35 cas et un montant de 2 735,80 €.
2-5/ Sur la facturation de transports non-réalisés
L'appelant conteste les demandes de remboursement concernant les transports suivants :
' 10/01/2014 : patient NIR [Numéro identifiant 7] au motif que si le praticien n'a pas facturé la prestation correspondante, cela ne signifie pas qu'il n'a pas effectué le trajet entre [Localité 34] et [Localité 29] ;
' 16/01/2014 : patient NIR [Numéro identifiant 1] au motif que si le praticien n'a pas facturé la prestation correspondante, cela ne signifie pas qu'il n'a pas effectué le trajet entre [J] et [Localité 31] ;
' 20/02/2014 : patient NIR [Numéro identifiant 1] au motif que si le praticien n'a pas facturé la prestation correspondante, cela ne signifie pas qu'il n'a pas effectué le trajet entre [J] et [Localité 31], aller et retour ;
' 10/04/2014 et 17/04/2014 : patient NIR [Numéro identifiant 6] en produisant une attestation de l'assurée, Mme [D] [P] faisant état du transport ainsi que la copie de la facture du télépéage ;
La cour retient que l'appelant ne justifie de la réalisation d'une prestation médicale ainsi que d'un trajet correspondant que pour le transport de Mme [D] [P] le 17 avril 2014 au CH [30]. Ainsi, comme l'a justement estimé la commission de recours amiable seuls 12 cas seront retenus au lieu de 14 pour un montant ramené à 709,32 €.
2-6/ Sur les transports réalisés avec un chauffeur non-déclaré à la CPAM
L'appelant produit deux attestations de patients :
' Mme [Y] [I] atteste avoir été transportée par M. [U] les 20 mai et 18 juin 2014 ;
' M. [S] [R] atteste avoir été transporté par M. [U] le 19 mai 2014 pour son retour de dialyse.
Concernant certains transports réalisés les 1er avril et 26 juin 2014, l'appelant reconnaît qu'ils ont été réalisés par son salarié, M. [G] [C], salarié depuis le 1er juillet 2013 et titulaire de la carte professionnelle de taxi. Il soutient que s'agissant d'un remplacement temporaire, il n'était pas tenu d'en informer la caisse comme le permet l'article 4 de la convention locale entre les entreprises de taxis et les organismes locaux d'assurance maladie du 1er février 2014, seule la modification temporaire de chauffeur supérieur à 15 jours calendaires devant faire l'objet d'une déclaration.
Mais la cour retient que les attestations de Mme [Y] [I] et de M. [S] [R] sont en contradiction avec les déclarations circonstanciées qu'ils ont effectuées devant l'agent enquêteur de la caisse et que le remplacement incriminé ne concerne pas une durée de 15 jours mais une durée de deux mois et encore que l'activité de M. [G] [C] a été cachéz à la caisse en contravention avec les dispositions de la convention locale dès lors que l'appelant a déclaré les transports litigieux sous son propre nom. En conséquence, six transports apparaissent ne pas devoir être pris en charge par la caisse pour un indu de 540,44 €.
2-7/ Sur le montant total de l'indu
Au vu des six points précédents, l'indu s'établit à la somme de 2 044,72 € + 677,94 € + 727,92 € + 2 735,80 € + 709,32 € + 540,44 € = 7 436,14 €.
3/ Sur la proportionnalité de la sanction
L'appelant soutient que la sanction sera disproportionnée au motif qu'il exerce la profession d'artisan taxi depuis 2008 et qu'il n'a jamais été destinataire d'un avertissement.
Mais la cour retient que par plusieurs procédés différents l'appelant est parvenu à générer un indu de 7 436,14 € concernant son activité individuelle en un seul semestre. Ainsi, la variété des procédés mis en 'uvre qui viennent d'être examinés aux points 2-1 à 2-6 ainsi que le montant de l'indu établi au point 2-7 justifient à eux seuls la sanction de trois mois de suspension concernant un artisan taxi qui n'a jamais été sanctionné auparavant.
4/ Sur les autres demandes
Il convient d'allouer à la caisse la somme de 1 800 € au titre des frais irrépétibles d'appel par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
L'appelant supportera la charge des dépens d'appel.
Il sera précisé que les frais de gestion interne des dossiers ainsi que les frais d'enquête sont compris dans les frais irrépétibles déjà alloués.
PAR CES MOTIFS
LA COUR,
Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions.
Déboute M. [N] [U] de ses demandes.
Y ajoutant,
Condamne M. [N] [U] à payer à la CPAM de l'Aude la somme de 1 800 € au titre des frais irrépétibles d'appel.
Condamne M. [N] [U] aux dépens d'appel.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT
