Cour d'appel, 27 novembre 2023. 18/01314

Grosse + copie délivrée le à COUR D'APPEL DE MONTPELLIER 3e chambre sociale ARRET DU 27 NOVEMBRE 2023 Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 18/01314 - N° Portalis DBVK-V-B7C-NSJE ARRET n°23/1554 Décision déférée à la Cour : Jugement du 13 FEVRIER 2018 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT N° RG21602067 APPELANTE : Madame [P] [E] [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 3] INTIMEE : CPAM DE L'HERAULT [Adresse 2] [Adresse 2] [Localité 3] Représentant : Mme [L] (Membre de l'entrep.) en vertu d'un pouvoir général COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions des articles 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 05 OCTOBRE 2023,en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller faisant fonction de Président, chargé du rapport, et devant Monsieur Patrick HIDALGO, Conseiller Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller, faisant fonction de Président Mme Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère M. Patrick HIDALGO, Conseiller Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL ARRET : - contradictoire. - prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour ; - signé par Monsieur Pascal MATHIS, Président, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier. * * * EXPOSÉ DU LITIGE Le 16 décembre 2015, le service médical de la CPAM émettait un avis défavorable à la demande présentée par Mme [E] [P] d'exonération du ticket modérateur au titre de l'article L322-3-4° du code de la sécurité sociale, pour une affection hors liste, avec une date d'effet de la décision au 8 décembre 2015. En contestation de cette décision Mme [E] [P] sollicitait le bénéfice d'une expertise médicale qui était réalisée le 3 mars 2016 par le Docteur [W] agissant en qualité de médecin expert. L'expert concluait que Mme [E] [P] ne présentait pas une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée, ne figurant pas sur la liste des différentes maladies prévues à l'article D322-1 du code de la sécurité sociale, entraînant des soins continus d'une durée supérieure à six mois avec un traitement prolongé avec une thérapeutique coûteuse selon les critères de la circulaire du 8 octobre 2009. La CPAM maintenait en conséquence son refus concernant la demande d'exonération du ticket modérateur par décision qui était notifiée à Mme [E] [P] le 25 mars 2016. Le 25 mai 2016 Mme [E] [P] saisissait la commission de recours amiable (CRA). Le 12 juillet 2016 la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d'assurance maladie de L'Hérault notifiait à Mme [E] [P] la confirmation du refus d'attribution d'une exonération du ticket modérateur au titre d'une affection hors liste . Le 08 septembre 2016 Mme [E] [P] formait un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault (TASS). Par jugement du 13 février 2018 notifié le 16 février 2018 le tass de l'Hérault : recevait Mme [E] [P] en sa contestation mais la disait non fondée confirmait la décision de la CPAM de l'Hérault refusant d'accorder à la demanderesse le ticket modérateur à compter du 08/12/2015 au titre d'une affection de longue durée hors liste. L'assurée interjetait appel le 02 mars 2018. L'affaire a été fixée à l'audience du 05 octobre 2023 de la 3ème chambre sociale de la Cour d'Appel de Montpellier à laquelle Mme [E] [P] et la CPAM de l'Hérault ont comparu. . MOTIFS DE LA DÉCISION 1/ S'agissant de la demande d'exonération du ticket modérateur : Mme [E] [P] sollicite l'exonération du ticket modérateur au titre d'une affection de longue durée. Elle explique souffrir d'une fibromyalgie, pathologie qui a été déclenchée par un accident de la voie publique du 26 juin 2013 à l'occasion duquel elle a été percutée sur un passage piéton, ce qui a conduit à un écrasement de sa main. Elle explique qu'elle a été initialement reclassée au sein de son lieu de travail (mairie de [Localité 3]) étant affectée au service Etat civil en qualité d'agent à compter du 08 novembre 2013, puis mise en disponibilité d'office pour raison de santé à compter du 17 mai 2016 et qu'elle a été maintenue à demi-traitement. Faute d'avoir pu reprendre son emploi, un expert mandaté par son employeur l'a déclarée inapte à tous postes sans possibilité de reclassement avec mise à la retraite pour invalidité. Il s'en est suivi une chute très importantes de ses revenus qui sont passés de plus de 2000€ à 621,15€. Elle fournit de nombreux justificatifs de suivis médicaux et portant notamment sur un suivi pour un syndrome du colon irritable, mais aussi par neurologue pour la fibromyalgie, ainsi que par psychiatre , rappelant à ce titre qu'elle a du faire un séjour d'une semaine au centre anti-douleurs de l'hôpital [5] en septembre 2016. Elle soutient donc que la maladie dont elle souffre n'est pas qu'une asthénie quotidienne mais qu'elle agit sur tout le corps et qui nécessite une prise en charge par des traitements qui ne sont pas anodins. Elle sollicite la prise en charge en affection de longue durée de cette maladie chronique, invalidante et évolutive et rappelle qu'elle bénéficie déjà de deux reconnaissance d'affections de longue durée pour des pathologies déclenchées par la fibromyalgie. *** Il ressort des dispositions de l'article L 322.3.4 dans sa version applicable au litige que: « La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 322-2 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (...) 4°) Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse; » En l'espèce une expertise médicale était diligentée par la CPAM à la suite de la demande d'allocation du ticket modérateur présentée par Mme [E] [P]. La mission confiée à l'expert, le docteur [W] était la suivante : - dire si l'assuré présente une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des trente maladies prévues à l'article D.322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois, avec un traitement particulièrement coûteux selon les critères de la circulaire du 8 octobre 2009. - Dans l'affirmative, préciser, dans le rapport, de quelle affection il s'agit et en préciser les caractéristiques. L'expert répondait aux questions posées par conclusions motivées le 3 mars 2016, à savoir : « L'assuré ne présente pas une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois, avec un traitement et un suivi particulièrement coûteux selon les critères de la circulaire du 8 octobre 2009. » Mme [E] [P] produit de nombreuses pièces concernant notamment : son ancien emploi au sein de la mairie de [Localité 3], sa mise en disponibilité d'office pour raison de santé à compter du mois de mai 2016, l'octroi le 25 février 2016 d'une carte de stationnement pour personnes handicapées pour la période du 1er juin 2015 au 31 mai 2025, la notification de décision de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé pour la période du 1er mars 2016 au 28 février 2021, l'octroi de l'allocation d'adulte handicapée pour la période du 01 août 2017 au 28 février 2021. Mme [E] [P] communique également de nombreux justificatifs portant sur un suivi de soins, notamment consistant en : -rendez-vous médicaux au département de douleur , psychosomatique et maladie fonctionnelle de l'hôpital [5] (pour les années 2016 et 2017), - une prescription de soins de kinésithérapie pour la main droite (mention étant portée : « prescriptions sans rapport avec l'affection de longue durée »), -une hospitalisation de jour le 5 janvier 2018 dans l'unité psychosomatique de l'hôpital [5], -une ordonnance pour la location d'un appareil de neurostimulation transcutanée établies les 16 octobre 2017 et 16 juin 2017, -une consultation du 27 juillet 2016 du Docteur [J], rhumatologue -des comptes rendu de consultation en 2015 et 2016 du Docteur [F], neurologue, -un courrier du 10 mai 2016 du Docteur [F], neurologue, d'envoi à un confrère pour réalisation d'une IRM médullaire injectée -un certificat médical du Docteur [R], psychiatre du 29 mars 2016 précisant que Mme [E] [P] présente un état dépressif mais aussi une fibromyalgie, -un compte rendu de coloscopie en date du 27 juin 2016 et relevant que la coloscopie s'est révélée « strictement normale », -un compte rendu d'une échographie du poignet/main et avant-bras droit réalisé le 6 janvier 2000 -un rapport de polygraphie ventilatoire pour apnée du sommeil du 7 octobre 2020 -un nouveau compte rendu de consultation du 06 juillet 2016 du Docteur [F], neurologue ; -un rapport d'expertise médicale établi par le Docteur [V] le 09 octobre 2017 à la demande de l'assurance [1], -un justificatif de prescription médicamenteuse de septembre 2023, -de nouveaux comptes rendus de consultation auprès du docteur [F] pour l'année 2023, ainsi que le compte rendu d'une électroneuromyographie, -un compte rendu d'une échographie coude avant-bras et poignet droit du 17 juillet 2023 . Il convient de relever que l'ensemble de ces pièces médicales sont d'une part postérieures à la date de la demande d'exonération du ticket modérateur et d'autre part n'établissent pas que les deux conditions cumulatives exigées par l'article L 322.3.4° sont remplies en ce qu'il n'est pas justifié de la mise en 'uvre d'une thérapeutique particulièrement onéreuse, à la charge de Mme [E] [P], en raison des suivis médicaux, traitements et examens effectués. Si elles peuvent au besoin permettre à Mme [E] [P] de présenter une nouvelle demande d'exonération du ticket modérateur en raison d'éléments nouveaux qui seraient intervenus depuis la date de décision de rejet de sa demande d'exonération du ticket modérateur par la CPAM , elles ne permettent pas toutefois de faire droit à sa demande d'exonération du ticket modérateur dans le cadre de la présente instance. Il convient en conséquence de la débouter de sa demande et de confirmer la décision prononcée par le TASS le 13 février 2018. 2/ Sur les dépens : Mme [E] [P] qui succombe sera condamnée aux dépens. PAR CES MOTIFS La cour Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault le 13 février 2018 ; y ajoutant, Condamne Mme [E] [P] au paiement des dépens. LE GREFFIER LE PRESIDENT