Cour d'appel, 14 septembre 2023. 22/02089

COUR D'APPEL DE VERSAILLES Code nac : 88G 5e Chambre ARRET N° CONTRADICTOIRE DU 14 SEPTEMBRE 2023 N° RG 22/02089 - N° Portalis DBV3-V-B7G-VJHU AFFAIRE : CPAM DES [Localité 3] C/ [G] [P] Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 21 Avril 2022 par le Pole social du TJ de VERSAILLES N° RG : 15/00809 Copies exécutoires délivrées à : Me Mylène BARRERE [G] [P] Copies certifiées conformes délivrées à : CPAM DES [Localité 3] [G] [P] le : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS LE QUATORZE SEPTEMBRE DEUX MILLE VINGT TROIS, La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : CPAM DES [Localité 3] [Adresse 2] [Adresse 2] Représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2104 substitué par Me Claire COLLEONY, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : P0346 APPELANTE **************** Monsieur [G] [P] [Adresse 1] [Adresse 1] Comparant en personne INTIME **************** Composition de la cour : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 24 Mai 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Florence SCHARRE, Conseillère chargée d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, Mme Florence SCHARRE, Conseillère, Greffière, lors des débats : Madame Juliette DUPONT, EXPOSÉ DU LITIGE A la suite d'un contrôle portant sur la période du 1er septembre 2011 au 14 juin 2013, la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 3] (la caisse) a informé, le 11 février 2015, M. [G] [P], masseur kinésithérapeute, qu'elle engageait une procédure de pénalités financières à son encontre en raison d'indus de 9 365,09 euros et de 4 901,88 euros, justifiés par des anomalies dans la facturation et la cotation de certains actes. Le 22 mai 2015, la caisse a notifié à M. [P] une pénalité financière d'un montant de 8 900 euros, soit : - 4 000 euros pour les faits relevant de l'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale tenant au non-respect des conditions de prise en charge ou prescription des actes inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ; - 4 900 euros pour les faits relevant de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale tenant à la facturation d'actes fictifs à la caisse. Par jugement du 26 juin 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles a condamné M. [P] à payer à la caisse la somme de 14 266,97 euros au titre de l'indu. La cour d'appel de Versailles a confirmé la décision par arrêt du 5 décembre 2019. M. [P] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles en contestation de la pénalité financière. Par jugement du 21 avril 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles, retenant que l'avis de la commission des pénalités était insuffisamment motivé, a : - annulé les pénalités financières notifiées le 22 mai 2015 à M. [P] pour un montant de 8 900 euros ; - débouté M. [P] de sa demande de dommages et intérêts ; - condamné la caisse à verser à M. [P] la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; - condamné la caisse aux dépens. La caisse a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l'audience du 24 mai 2023. Aux termes de ses conclusions écrites et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour : - d'infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Versailles du 21 avril 2022 ; - de dire bien fondées les pénalités financières de 4 000 euros et 4 900 euros prononcées à l'encontre de M. [P] ; - en conséquence de condamner M. [P] à lui régler la somme de 8 900 euros ; - de débouter M. [P] de l'ensemble de ses demandes. La caisse estime que la commission des pénalités a longuement détaillé les éléments du dossier, ce qui lui a permis de considérer que l'indu était constitué, qu'il y avait fraude et que les dénégations de M. [P] étaient infondées. La caisse rappelle le bien fondé des indus qui doivent entraîner une pénalité pour chacun des deux fondements d'indu. Aux termes de ses conclusions écrites et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, M. [P] demande à la cour : - de confirmer le jugement du tribunal judiciaire de Versailles du 21 avril 2022 ; - de dire non fondées les pénalités financières de 4 000 euros et de 4 900 euros prononcées à son encontre ; - de condamner la caisse aux dépens. M. [P] expose que la caisse contrôle son activité en continu depuis vingt ans en utilisant des moyens totalement disproportionnés, que les indus sont injustifiés. Il soutient que les cinq représentants de la commission ont pris part au vote sans mention de leur identité ni de leur qualité, qu'ils ont agi au simple exposé du médecin conseil de la caisse, sans mention d'un dossier d'instruction comportant ses propres éléments contradictoires ; qu'il n'y a pas eu convocation nominative à la séance du comité médical, le caractère incomplet du dossier ne permet pas de répondre à l'exigence de motivation des griefs ; que l'avis de la commission intervenu au terme d'une procédure irrégulière doit être annulé. Il ajoute que l'enquête n'est pas valide et que le dossier d'accusation fournit la nature des griefs mais pas la cause, dont l'absence de preuve doit entraîner la nullité de la procédure concernée. Concernant les demandes présentées sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, M. [P] sollicite l'octroi d'une somme de 500 euros. La caisse ne forme aucune demande sur ce fondement. MOTIFS DE LA DÉCISION Aux termes de l'article L. 162-1-14, devenu L. 114-17-1, du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au départ de la procédure de pénalités financières, c'est-à-dire antérieure au 1er janvier 2016, 'I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : [...] 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; L'article R. 147-2 du même code et dans la même version dispose que : 'I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 162-1-14, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de santé ou d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l'agence régionale de santé. A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 162-1-14. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 162-1-14 ; 3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 162-1-14 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical. II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée. La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix. III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais. Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé. A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l'article L. 162-1-14 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai. Les dispositions du III et du IV de l'article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article L. 162-1-14. IV.-Lorsque l'un des courriers mentionnés au premier alinéa du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l'article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d'établissement du procès-verbal.' Sur la régularité de la procédure En l'espèce, le directeur général de la caisse a adressé à M. [P] une notification des faits susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière par application des articles L. 162-1-14 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale, par courrier émis le 11 février 2015 et reçu par M. [P] le 18 février 2015, selon les mentions portées sur l'avis de réception. Ce courrier précisait les faits reprochés, à savoir les indus, le montant éventuel de la pénalité et accordait un délai d'un mois pour être entendu ou pour présenter ses observations. Le 27 mars 2015, M. [P] a reçu en mains propres le courrier du 26 mars 2015 l'informant de la saisine de la commission habilitée à rendre un avis consultatif sur le prononcé d'une pénalité financière. M. [P] n'a pas demandé à être entendu, il a sollicité un report de la séance. Il n'a donc pas été auditionné. La commission des pénalités a rendu son avis le 7 avril 2015, favorable à des pénalités de 4 000 euros concernant les faits relevant de l'article R. 147-8-2 a du code de la sécurité sociale, et de 4 900 euros pour les faits concernant les faits relevant de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale. Cet avis précise l'identité des membres de la commission ayant siégé lors de la séance en distinguant les conseillers de la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 3] des représentants de la profession. Il reprend les diligences accomplies par la caisse ainsi que les observations écrites de M. [P] du 12 mars 2015. L'avis de la commission des pénalités a été notifié à M. [P] le 18 avril 2015, selon la date apposée sur l'avis de réception du courrier. La pénalité financière a été notifiée à M. [P] par courrier du 22 mai 2015, soit dans le délai de quinze jours imparti par les textes. Les dispositions de l'article R. 147-2 susvisé ont donc été respectées et la procédure est ainsi régulière. Sur la motivation de l'avis Contrairement à ce que soutiennent les premiers juges, la motivation de l'avis ne commence pas à la quatrième et dernière page. En effet, la deuxième page de l'avis reprend l'enquête effectuée par la caisse et la description des faits reprochés à M. [P]. Il précise que M. [P] été entendu au service du contrôle médical le 28 janvier 2014 pour un entretien contradictoire, que M. [P] n'a pas nié les faits mais a estimé qu'il appartenait à la caisse de l'informer des erreurs de facturations. La commission en a déduit que les arguments produits par M. [P] ne remettent pas en cause les moyens de contrôle mis à la disposition des professionnels de santé leur permettant ainsi de repérer les erreurs de facturation pour ne plus les commettre. La commission a constaté les anomalies de facturations pour entraîner une pénalité financière d'un montant maximum égal à 4 682,54 euros pour les premiers faits et d'un montant entre 1 543 euros et 9 803,76 euros pour les seconds. La commission expose ensuite les arguments de M. [P] dans sa lettre du 12 mars 2015 puis ceux de la caisse, rappelle les anomalies commises par M. [P] et précise : 'Concernant les faits relevant de l'article R147-8-2 a) du CSS Sur la matérialité des faits reprochés, au regard des éléments en possession de la caisse sur la période de mandatement du 01/0912011 au 1410612013, les membres de la commission constatent la violation par Monsieur [P] des dispositions : - de l'article L322-3 du Code de la Sécurité Sociale en facturant des actes à 100 % au lieu de 60 %, - de l'article R4321-98 du Code de la Santé Publique en facturant des actes déjà réglés, - de la Section 2 du Chapitre I au Titre XIV de la NGAP en facturant des bilans sans les transmettre, - des articles 1 et 2 du Chapitre II au Titre XIV de la NGAP en facturant des actes avec un coefficient supérieur à celui prévu à la NGAP. Sur la responsabilité de l'intéressé, considérant la non-pertinence de ses arguments de défense dans le cadre de ses observations écrites du 12/032015, la responsabilité du mis en cause est établie par les éléments figurant au dossier. A l'unanimité des votes tant par la section sociale que par la section professionnelle Considérant que le montant indûment présenté au remboursement ou mis indûment à la charge de l'Assurance Maladie est de 9 365,09 €, la section sociale et la section professionnelle se prononçant à l'unanimité pour la somme de 4 000,00 €. Concernant les faits relevant de l'article R147-11 du CSS Sur la matérialité des faits reprochés, au regard des éléments en possession de la caisse sur la période de mandatement du 01/09/2011 au 14/06/2013, les membres de la commission constatent la violation par Monsieur [P] des dispositions de l'article R4321-98 du Code de Santé Publique et de la section 2 du Chapitre I au Titre XIV de la NGAP en facturant des actes et des bilans non-realisés Sur la responsabilité de l'intéressé : Considérant la non-pertinence de ses arguments de défense dans le cadre de ses observations écrites du 12/03/2015, la responsabilité du mis en cause est établie par les éléments figurant au dossier. A l'unanimité des votes tant par la section sociale que par la section professionnelle Considérant que le montant indûment présenté au remboursement ou mis indûment à la charge de l'Assurance Maladie est de 4 901,88 €, la section sociale et la section professionnelle se prononçant à l'unanimité pour la somme de 4 900,00 €.' La commission des pénalités a donné un avis particulièrement motivé. Dans son arrêt du 5 décembre 2019, la cour d'appel de céans a confirmé l'indu réclamé à M. [P] et constaté que M. [P] a facturé 466 actes fictifs, a utilisé systématiquement le coefficient AMS 9,5 alors que la cotation AMS 7,5 était applicable dans 28 cas et que 94 facturations ont été effectuées en considération d'un taux de 100% ai lieu de 60%. Dans sa notification de pénalité financière du 22 mai 2015, la caisse a rappelé ces éléments pour maintenir les pénalités financières conformes à l'avis de la commission. La caisse a donc suffisamment motivé sa décision. En outre, au vu du montant et du nombre des anomalies relevées, le montant de la pénalité financière paraît en adéquation avec les infractions commises. Le jugement sera ainsi infirmé en toutes ses dispositions et les pénalités financières maintenues. Sur les dépens et les demandes accessoires M. [P], qui succombe à l'instance, est condamné aux dépens éventuellement exposés depuis le 1er janvier 2019. Il sera corrélativement débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe, Infirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ; Statuant à nouveau et y ajoutant, Dit que la procédure afférente au prononcé de la pénalité financière est régulière ; Fixe aux sommes de 4 000 euros, pour les faits relevant de l'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale, et de 4 900 euros, pour les faits relevant de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, le montant des pénalités financières qui doivent être infligées à M. [P] ; En conséquence, condamne M. [P] au paiement de ces sommes au profit de la caisse primaire d'assurance maladie des [Localité 3] ; Y ajoutant Condamne M. [P] aux dépens exposés depuis le 1er Janvier 2019 ; Déboute M. [P] de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, auquel le magistrat signataire a rendu la minute. La GREFFIERE, La PRESIDENTE,