Texte intégral
COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8
ARRÊT AU FOND
DU 02 JUIN 2023
N°2023/.
Rôle N° RG 21/03565 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BHCSA
S.A.R.L. AMBULANCE CELIA
C/
CPAM BOUCHES DU RHONE
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
- Me Nathalie OLMER
- CPAM BOUCHES DU RHONE
Décision déférée à la Cour :
Jugement du TJ de MARSEILLE en date du 11 Février 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 19/05048.
APPELANTE
S.A.R.L. AMBULANCE CELIA, demeurant [Adresse 3] - [Localité 10]
représentée par Me Nathalie OLMER de la SELARL PIOS AVOCATS, avocat au barreau de MARSEILLE
INTIME
CPAM BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 1] - [Localité 10]
représenté par Mme [K] [Y] en vertu d'un pouvoir spécial
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 Avril 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Mme Isabelle PERRIN, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 02 Juin 2023.
ARRÊT
contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 02 Juin 2023
Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE
L'activité de la société Ambulance Célia a fait l'objet d'un contrôle par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, portant sur la période du 1er janvier 2012 au 31 mai 2013, à l'issue duquel il lui a été notifié par trois lettres recommandées avec avis de réception, toutes en date du 16 février 2015:
* un indu n°1506212014 d'un montant de 22 938.27 euros, pour transports non réalisés,
* un indu n°1506212009 d'un montant de 8 496.14 euros, pour transports facturés en ambulance réalisés en taxi,
* un indu n°1506212020 d'un montant de 5 976.18 euros, pour prescriptions médicales non conformes et majorations de nuit facturées à tort.
En l'état d'une décision implicite de rejet de la commission de recours amiable, la société Ambulance Célia a saisi les 09 juillet 2015 et 13 juillet 2015, le tribunal des affaires de sécurité sociale, étant précisé que la décision de rejet explicite en date du 06 octobre 2015 a ramené à 37 258.49 euros le montant total de l'indu.
Par jugement en date du 11 février 2021, le tribunal judiciaire de Marseille, pôle social, a:
* rejeté les demandes de nullité,
* confirmé l'indu n°1506212014 pour un montant total de 22 872.33 euros,
* confirmé l'indu n°1506212009 pour son montant de 8 496.14 euros,
* confirmé l'indu n°1506212020 pour son montant de 5 976.18 euros,
* condamné la société Ambulance Célia à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme totale de 37 344.65 euros au titre de ces trois indus,
* confirmé la décision de la commission de recours amiable en date du 06 octobre 2015,
* rejeté la demande de dommages et intérêts,
* rejeté les demandes sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
* laissé les dépens à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône,
* rejeté pour le surplus les demandes des parties.
La société Ambulance Célia a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.
Par conclusions récapitulatives remises par voie électronique le 05 avril 2023, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la société Ambulance Célia sollicite la réformation du jugement entrepris et demande à la cour à titre principal de:
* déclarer nuls, et en tout état de cause infondés, les indus n°1506212014 d'un montant de 22 938.27 euros, n°1506212009 d'un montant de 8 496.14 euros et n°1506212020 d'un montant de 5 976.18 euros,
* juger qu'elle a subi un préjudice financier et moral distinct,
* condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône au paiement de la somme de 10 000 euros,
* condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône au paiement de la somme de 3 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile en première instance et en appel,
* laisser les dépens à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône.
A titre subsidiaire, elle lui demande de:
* juger qu'elle n'est pas à l'origine du non-respect des règles de tarification,
* infirmer les indus, au moins ceux qualifiés de transports fictifs par le premier juge.
A titre infiniment subsidiaire, elle lui demande d'ordonner la production des originaux des prescriptions médicales qualifiées d'illisibles ou non rattachées à un transport sanitaire par le premier juge.
Par conclusions n°2 visées par le greffier le 12 avril 2023, soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône conclut à la confirmation du jugement entrepris en toutes ses dispositions hormis sur le montant de l'indu total des indus qu'elle ramène à la somme de 37 258.59 euros et demande à la cour de:
* débouter la société Ambulance Célia de l'ensemble de ses demandes,
* condamner la société Ambulance Célia au paiement de la somme totale de 37 258.59 euros au titre des indus,
* condamner la société Ambulance Célia au paiement de la somme 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
MOTIFS
1- Sur la régularité de la procédure de contrôle et des actes subséquents:
- sur le moyen de nullité tiré du non-respect du principe du contradictoire:
L'article L.114-19 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de la loi 2011-1906 en date du 23 décembre 2015, dispose que le droit de communication permet d'obtenir, sans que s'y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires:
1° - aux agents des organismes de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l'exactitude des déclarations souscrites ou l'authenticité des pièces produites en vue de l'attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes (...)
3°- aux agents de contrôle des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment à des tiers.
Le droit prévu au premier alinéa s'exerce quel que soit le support utilisé pour la conservation des documents et peut s'accompagner de la prise immédiate d'extraits et de copies.
Les documents et informations sont communiqués à titre gratuit dans les trente jours qui suivent la réception de la demande.
Aux termes de l'article L.114-21 du code de la sécurité sociale pris dans sa rédaction applicable issue de la loi 2007-1786 en date du 19 décembre 2007, l'organisme ayant usé du droit de communication en application de l'article L.114-19 est tenu d'informer la personne physique ou morale à l'encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d'une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l'origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s'est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande.
L'appelante expose ne pas avoir eu, malgré sa demande, communication de l'intégralité des éléments de l'enquête et qu'elle n'a pu avoir une connaissance parfaite des griefs qui lui étaient reprochés au moment où la caisse a pris sa décision, relevant que dans la transmission du 23 mars 2015 ont été exclus les procès-verbaux d'audition de ses agents alors que la majorité des griefs retenus s'appuyait sur ces pièces non communiquées.
Elle en tire pour conséquence la violation du principe du contradictoire, soutenant qu'il importe peu que dans le cadre de la procédure contentieuse, ces éléments aient été contradictoirement communiqués et considère que du fait de la connaissance imparfaite des pièces, elle n'a pas été en capacité de contester utilement auprès de la commission de recours amiable les notifications d'indus.
Elle invoque une atteinte au principe de l'égalité des armes issu de l'article 6 de la convention européenne des droits de l'homme, ainsi que la violation de l'article 4 de la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé.
La caisse lui oppose que la procédure de contrôle découle des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation et que dans le cadre du contrôle de l'activité de la société, des agents assermentés ont procédé à des vérifications et auditions conformément aux dispositions de l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale.
Elle ajoute que le droit de communication prévu par les dispositions en vigueur de l'article L.114-21 du code de la sécurité sociale concerne les situations où l'organisme use de ce droit en application de l'article L.114-19 et que les auditions d'assurés ne résultent pas de l'usage de ce droit, et que la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé est dépourvue de valeur normative. Elle soutient qu'il n'y a pas eu violation du principe du contradictoire dans le cadre de la phase amiable au cours de laquelle aucun texte ne lui impose la communication de l'intégralité des pièces du dossier, ni un non-respect du principe de l'égalité des armes.
Le droit de communication résultant des dispositions de l'article L.114-19 du code de la sécurité sociale permet, notamment, aux organismes et aux agents de contrôle des organismes de sécurité sociale d'obtenir communication de tiers, sans que le secret professionnel puisse leur être opposé, de documents et information.
Ce droit de communication est distinct des pouvoirs d'enquête résultant de l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale reconnaissant aux directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale, la possibilité de confier à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives.
Il s'ensuit que les procès-verbaux d'auditions d'assurés sociaux étant des actes dressés par des agents assermentés de l'organisme dans le cadre de leurs pouvoirs d'enquête ne sont nullement des documents obtenus dans le cadre de l'exercice du droit de communication.
L'appelante est par conséquent mal fondée en son moyen de nullité tiré de la violation des dispositions de l'article L.114-21 du code de la sécurité sociale.
S'il résulte de l'article 4 de la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé que 'l'assurance maladie s'engage à informer le professionnel de santé sur les conclusions d'un
contrôle, sauf en cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible' et que lorsqu'elle 'conclut à l'absence d'irrégularités, elle en informe aussi le professionnel de santé', pour autant ces dispositions, dépourvues de caractère normatif, ne font nullement obligation à l'organisme social de communiquer, en phase de contrôle, l'ensemble des éléments recueillis.
La cour rappelle que les obligations pesant sur l'organisme gestionnaire d'un régime obligatoire de sécurité sociale dans le cadre d'un contrôle de l'activité d'un professionnel de santé sont régies par les articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale et que les dispositions de l'article 6 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales consacrant le droit au procès équitable, concernent les recours judiciaires et non point les phases amiables pouvant les précéder.
Il s'ensuit que l'appelante n'est pas plus fondée à alléguer une atteinte au procès équitable tiré de l'absence de communication avant saisine de la commission de recours amiable des procès-verbaux dressés par les agents assermentés de la caisse.
La procédure de contrôle est régulière.
- sur le moyen tiré de l'irrégularité de la notification de l'indu et de la procédure subséquente:
Il résulte des articles L.133-4 et R.133-9-1(ce dernier dans sa rédaction issue du décret n°2012-1032 du 07 septembre 2012) qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
La mise en recouvrement de l'indu fait alors l'objet, successivement:
* d'une notification de payer:
- précisant le motif, la nature et le montant des sommes réclamées, et la date du ou des versements indus donnant lieu à répétition,
- portant mention du délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés ainsi que les voies et délais de recours, ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai (de deux mois) présenter ses observations écrites ou orales.
* à défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion de deux mois ou après notification de la décision de la commission de recours amiable d'une mise en demeure de payer comportant:
- la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement,
- le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées,
- ainsi que l'existence:
. du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées,
. et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
L'alinéa 6 de l'article L.133-4 applicable stipule que lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire.
L'appelante soutient que la mise en demeure est un acte substantiel de l'action en recouvrement engagée par la caisse, que son inobservation entraîne la nullité de la procédure, la saisine de la commission de recours amiable ne dispensant pas son directeur de la lui adresser et que la saisine du tribunal ne vaut pas régularisation de ce manquement.
Elle allègue, 'à titre subsidiaire', que les courriers de notification d'indus ne répondent pas aux exigences posées par les textes légaux et réglementaires sur lesquels le contrôle est fondé et qu'un tableau récapitulatif reprenant l'ensemble des anomalies constatées n'est pas suffisant.
L'intimée réplique que la mise en demeure constitue un préalable obligatoire à la mise en oeuvre de la contrainte, mais n'est nullement prescrite à peine de nullité et qu'il incombe aux juges du fond de se prononcer sur le bien-fondé de l'indu lorsque le recouvrement a été interrompu par la saisine de la commission de recours amiable.
Elle ne réplique pas sur l'argument tiré de l'irrégularité des notifications d'indus.
Contrairement aux allégations de l'appelante, les trois notifications d'indus en date du 16 février 2015 sont régulières en la forme, pour mentionner chacune, précisément:
* le motif: notification d'indus, articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale,
* la nature: 'transports non réalisés' (indu n°1506212014), 'transports facturés en ambulance réalisés en taxi' (indu n°1506212009), 'prescriptions médicales non conformes et majorations de nuit facturées à tort' (indu n°1506212020),
* le montant : soit respectivement 22 938.27 euros, 8 496.14 euros et 5 976.18 euros,
* sur les tableaux synoptiques joints: notamment, les dates des transports et des paiements (avec les références des factures et les numéros de sécurité sociale des assurés).
Ces notifications mentionnent toutes trois le délai de deux mois, à partir de leur réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, pour contester l'indu en saisissant la commission de recours amiable de la caisse, pour présenter des observations écrites ou orales auprès du directeur (en précisant qu'une telle démarche n'interrompt pas le délai de contestation devant la commission de recours amiable) et qu'à l'issue de ce délai, en l'absence de paiement ou de contestation, l'indu sera récupéré sur les prestations à venir.
Dès lors, il ne peut être considéré que l'appelante n'a pas été informée de la nature, du motif et du montant de la somme réclamée au titre de chacun de ces indus de transports.
L'exigence de motivation de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, en fait comme en droit, a en l'espèce été respectée, et la circonstance que les indus soient très précisément détaillés uniquement dans le tableau synoptique annexé à la notification de chacun de ces indus, est sans incidence sur la validité d'une telle notification.
Si l'envoi d'une mise en demeure est un préalable nécessaire à l'émission d'une contrainte dont elle constitue le support, pour autant le directeur de la caisse n'a pas l'obligation, alors que la société a saisi la commission de recours amiable de sa contestation des indus notifiés, de lui adresser une mise en demeure, la caisse conservant la possibilité dés lors que la juridiction du contentieux de la sécurité sociale a été saisie par le professionnel prestataire dans le délai de forclusion, de lui soumettre une prétention tendant à la condamnation des indus contestés.
L'appelante est mal fondée en sa contestation du jugement entrepris qui doit être confirmé en ce qu'il a 'rejeté les demandes de nullité'.
2- Sur le bien fondé des indus notifiés:
L'article L.133-4 alinéa 1 2° du code de la sécurité sociale dispose, dans sa version applicable issue de la loi n°2001-1906 du 21 décembre 2011 qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des frais de transports mentionnés à l'article L.321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles et ce que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement, et l'article L.321-1 2° est relatif à la couverture des frais de transport de l'assuré ou de ses ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir les examens appropriés à leur état.
L'article L.322-5 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable, issue de la loi 2007-1786 en date du 19 décembre 2007 dispose que les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire.
Les frais d'un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance maladie. Cette convention, conclue pour une durée au plus égale à cinq ans, conforme à une convention type établie par décision du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur, détermine, pour les prestations de transport par taxi, les tarifs de responsabilité qui ne peuvent excéder les tarifs des courses de taxis résultant de la réglementation des prix applicable à ce secteur et fixe les conditions dans lesquelles l'assuré peut être dispensé de l'avance des frais. Elle peut également prévoir la possibilité de subordonner le conventionnement à une durée d'existence préalable de l'autorisation de stationnement.
L'indu résultant des dispositions de l'article L.133-4 alinéa 1 2° du code de la sécurité sociale, relatif aux facturations des frais de transports de santé, est dérogatoire du régime de la répétition de l'indu prévu par l'article 1235 du code civil devenu l'article 1302 et de l'article 1377 du code civil devenu 1302-2 du code civil, en ce sens qu'il résulte de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation ou des conditions de prise en charge.
Ce principe légal est la conséquence des délais de paiement particulièrement brefs auxquels est tenu l'organisme de sécurité sociale, incompatibles avec une vérification préalable du contenu des facturations et pièces jointes.
Il s'ensuit que la non-conformité entre la facturation de transport effectuée par la société et la prescription médicale caractérise l'existence d'un indu.
La circonstance que les transports facturés ont été réalisés est donc inopérante.
a) sur l'indu n°1506212014 d'un montant de 22 938.27 euros ramené à 22 786.17 euros, pour transports non réalisés:
L'article R.322-10-2 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction issue du décret 2010-332 en date du 24 mars 2010, dispose que la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d'une facture délivrée par le transporteur ou d'un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l'article L. 322-5.
En cas d'urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori.
Dans les cas mentionnés au 2° de l'article R.322-10, la convocation vaut prescription médicale. Le moyen de transport le moins onéreux compatible avec l'état du bénéficiaire doit être indiqué dans la convocation par:
a) le médecin-conseil ou le médecin prescripteur de l'appareil si l'assuré se rend chez un fournisseur d'appareillage dans le cas mentionné au a,
b) le médecin-conseil dans les cas mentionnés au b,
c) le médecin expert désigné par la juridiction du contentieux de l'incapacité dans les cas mentionnés au c,
d) Le médecin expert dans les cas mentionnés au d.
Il résulte du tableau synoptique joint à la notification de cet indu, qu'il porte sur 360 transports facturés pour 14 assurés sociaux.
L'appelante conteste le caractère probant des listings dont se prévaut la caisse au motif qu'il ne s'agit pas de relevés certifiés par les centres concernés et soutient justifier, pour chaque dossier de patient, des transports facturés, en versant aux débats:
- les relevés de transports sanitaires périodiques visés tant par le patient que par l'unité médicale du praticien de santé,
- les factures de transport sanitaires,
- les annexes détaillées à la facture de transport sanitaire mentionnant les dates et heures de transport, identifiant les véhicules et les équipages liés aux transports sanitaires,
- le volet de prescription médicale établi par le praticien de santé prescrivant la nature du transport sanitaire à effectuer pour le patient.
L'intimée réplique que la comparaison des listings obtenus auprès des différents établissements médicaux avec les auditions de certains assurés et ses bases de données avec facturation du transporteur, a mis en exergue que certains transports n'étaient pas associés à des actes médicaux, alors que le transport ne peut faire l'objet d'un remboursement que dans ce cas et dans les conditions prévues par l'article R.332-10 du code de la sécurité sociale.
Elle souligne que les listings dont elle se prévaut permettent l'identification du patient, ajoutant qu'ils ont été obtenus sur place et remis aux agents de contrôle, et s'agissant des personnes dialysées, par le service de néphrologie de l'hôpital de [8], pour soutenir qu'il importe peu qu'ils n'aient pas été certifiés par les centres concernés.
Elle soutient que les pièces rapportées par la société telles que factures, prescriptions de transports, indication des véhicules et équipages ambulances ne permettent pas d'apporter la preuve de la réalité du transport, ni d'expliquer le fait qu'ils ne soient pas associés à des actes médicaux.
Elle conteste le caractère probant du témoignage de Mme [I] dont se prévaut l'appelante, alors que si celle-ci impute les dysfonctionnements dont elle s'estime victime à ce témoin, il lui incombe d'engager sa responsabilité.
Le présent indu est improprement qualifié par la caisse et ses agents tantôt de 'transports fictifs', tantôt de 'transports non réalisés', alors qu'il est constitué dés lors qu'il n'est pas établi que le motif du transport a été respecté.
En d'autres termes, dés lors que le transport n'a pas été réalisé pour le motif mentionné sur la prescription médicale, c'est à dire lorsqu'il s'agit de dialyse, pour que celle-ci soit réalisée, ou lorsqu'il s'agit de séances de rééducation ou de kinésithérapie pour des soins de cette nature, l'indu de facturation est caractérisé.
Il importe donc peu que la société ait ou non transporté l'assuré social bénéficiaire de la prescription médicale de transport le jour du transport facturé, ou même qu'elle l'ait transporté dans un établissement de soins pour une prise en charge autre que celle visée par ladite prescription.
Il lui incombe, en cas de contrôle a posteriori de ses facturations, d'établir que le transport de cet assuré l'a été pour le motif de sa prescription.
Il s'ensuit que les listings remis aux agents assermentés de la caisse par le service de néphrologie de l'hôpital de [8], ou par le centre de kinésithérapie, en ce qu'ils précisent l'identité de l'assuré, la nature des soins (dialyse/ kinésithérapie ou rééducation) et leur date, comportent des éléments précis et probants, sans qu'il soit nécessaire d'être certifiés, l'appelante s'abstenant du reste de préciser par qui ils devraient l'être, et il lui incombe de rapporter la preuve contraire par des éléments objectifs et précis.
Le courrier du centre [4] (centre de kinésithérapie sis [Adresse 2] à [Localité 10]) en date du 26 février 2015 adressé à la société Florian, soit à une autre société que l'appelante, dont l'identité du signataire n'est pas précisée, faisant état 'de nombreux oublis de (leur) part', en lien avec une 'période émotionnelle douloureuse' traversée par leur secrétaire pouvant expliquer des 'dates non concordantes', comme l'attestation établie dans les formes légales établie par Mme [I], précédemment secrétaire de ce centre, au contenu peu précis, faisant état de soins de kinésithérapie régulièrement donnés aux assurés concernés par les indus de transports sur ce centre et affirmant que les relevés récapitulatifs de transport qui lui ont été présentés ont été visés par ses soins en relation avec la présence des dits assurés ne constituent pas des éléments précis de nature à établir la réalité des transports litigieux pour le motif médical de leur prescription.
Ces documents donc sont inopérants à contredire la teneur des documents communiqués par ce centre de kinésithérapie intitulés 'quittance patient', qui détaillent eux, très précisément, les dates et la nature des soins dispensés à l'assuré, avec le codage de la nomenclature générale des actes professionnels, mentionnent l'identité du soignant et celle de l'assuré avec son numéro de sécurité sociale, ainsi que les soins dont il a bénéficié, en se référant à une prescription médicale précise, qui présentent ainsi un caractère fiable au regard des éléments qu'ils détaillent.
De même, les listings remis aux agents assermentés de la caisse par le service de néphrologie de l'hôpital de [8], qui mentionnent outre l'identité complète de l'assuré, avec sa date de naissance, le nom du médecin prescripteur, la nature, la date, et l'heure de l'acte médical de dialyse, sont suffisamment précis pour établir sur la période qu'ils couvrent les séances de dialyse dont l'assuré a bénéficié.
Les annexes des facturations, toutes dactylographies, dont se prévaut l'appelante, comportent certes un paraphe imputé à l'assuré.
Pour autant ces documents portant sur plusieurs transports, et le plus souvent sur des jours différents, ne peuvent suffire à attester, à la fois, de la réalité et des circonstances de chaque transport qui y est mentionné, d'autant que les assurés concernés sont dans la quasi-totalité des personnes très âgées.
- s'agissant du dossier n°1 (43 transports du domicile de cet assuré au centre de kinésithérapie, pour un montant de 2 835.42 euros):
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cet assuré, sont en date des 22/08/2012, 06-07-10-11/09/2012, 12-14-18/09/2012, 19-20/09/2012, 25-26/09/2012, 27-27/09/2012, 14/12/2012, 21/12/2012, 02/01/2013, 03-07-08/01/2013, 17-18/01/2013.
Ils concernent des transports entre le domicile et le centre de kinésithérapie de la [Adresse 2], que la caisse qualifie de fictifs, en l'absence d'acte de kinésithérapie à ces dates, en se prévalant du listing des séances effectuées par cet assuré, obtenu du centre de kinésithérapie.
L'appelante allègue qu'elle ne peut être tenue pour responsable de la piètre qualité des documents qui lui ont été remis et que le nombre de documents versés pour ce dossier permet en les examinant dans leur ensemble, de vérifier que les transports correspondaient bien à des prescriptions. Elle se prévaut des prescriptions médicales et des relevés de transport pour soutenir leur caractère justifié.
L'examen des facturations litigieuses de transports versées aux débats par les parties et des prescriptions médicales qui en sont le support, conduit la cour à constater que:
* s'agissant de la prescription du 17 août 2012 portant sur des transports itératifs entre le domicile et le centre de kinésithérapie:
La caisse a retenu au titre de l'indu les 2 transports du 22 août 2012, les 8 transports des 06, 07, 10 et 11 septembre 2012, les 6 transports des 13, 14, et 18 septembre 2012, les 4 transports des 19 et 20 septembre 2012.
Il résulte des quittances de ce patient obtenues par la caisse du centre de kinésithérapie, au contenu très précis ainsi que précédemment constaté, qu'il n'y a pas bénéficié de séances de kinésithérapie dans ce centre aux dates des transports litigieux.
Ces quittances patient contredisent donc les relevés de transports portant un paraphe avec le cachet du centre de kinésithérapie dont se prévaut l'appelante.
* s'agissant de la prescription du 21 septembre 2012, portant également sur des transports itératifs entre le domicile et le centre de kinésithérapie:
La caisse a retenu au titre de l'indu les 4 transports des 25 et 26 septembre 2012, les 4 transports des 27 et 28 septembre 2012.
Elle justifie par les quittances de remboursement de soins n'avoir à ces dates pris en charge aucun soin de kinésithérapie, alors que la prescription médicale de transport l'est pour ce motif.
* s'agissant des prescriptions du 18 octobre 2012 et 28 novembre 2012, reposant que le même motif médical que les deux précitées:
La caisse a retenu au titre des indus de facturations les transports des 14 et 21 décembre 2012, portant tous deux sur 2 transports.
Or il résulte des quittances de remboursement de soins de kinésithérapie, que l'assuré n'a pas bénéficié de tels soins les 14 et 21 décembre 2012 (uniquement les 11, 12 et 13 décembre 2012).
De plus, dans son audition par l'agent assermenté de la caisse, réalisée le 24 octobre 2013, l'assuré concerné, a confirmé avoir eu recours à la société Célia pour se rendre à des séances de kinésithérapie, entre juillet et août 2012 et fin août 2012, 5 fois par semaine. Il a déclaré avoir toujours été pris en charge par un taxi et transporté seul, jamais par un VSL, et que les prescriptions de transport étaient établies par le docteur [C]. Il a affirmé que les signatures apposées sur les factures de transport et annexes ne lui appartiennent pas, ni à sa femme et qu'il n'a jamais donné l'autorisation pour que 'les ambulances signent à sa place'.
La cour constate une absence totale de similitude entre les signatures de cet assuré apposées sur chacune des quatre pages de son audition, avec les relevés de transport le concernant dont se prévaut l'appelante, qui comportent deux paraphes par page, ainsi que sur ses factures de transport en date des 22/08/12, 11/09/12, 18/09/12, 26/09/12, 20/09/12, 28/09/12, 14/12/12, 21/12/12, 02/01/13, 08/01/13 et 8/01/13.
Il s'ensuit que les déclarations imprécises de l'assuré sur les dates des transports effectués par l'appelante, qui ne s'explique pas sur l'identité des personnes ayant paraphé les relevés de transport, et dont le caractère probant fait défaut, sont insuffisantes à établir le transport de cet assuré pour le motif médical de sa prescription, alors qu'il résulte des quittances patient détaillant les soins au regard de la nomenclature générale et mentionnant la prescription médicale, une absence de tels soins aux dates des transports précités.
Le motif de cet indu ne repose pas sur des anomalies également relevées par la caisse dans les prescriptions, qu'elle détaille pour chaque assuré concerné, mais réside dans l'absence de lien entre le transport et l'acte de soin, c'est à dire l'acte pour lequel le transport est médicalement prescrit.
Il s'agit en tout état de cause effectivement de 'transports non réalisés' pour le motif médical de leur prescription, à savoir des séances de kinésithérapie.
En l'absence de lien établi entre les facturations de transport retenues au titre de l'indu et les actes de kinésithérapie justifiés pour ce patient et prodigués par un masseur kinésithérapeute intervenant dans le centre, l'indu retenu est justifié, les déclarations de cet assuré ne corroborant pas davantage la réalité de ces transports.
Les indus ainsi retenus par la caisse sont justifiés, ce qui justifie le jugement entrepris à cet égard.
- s'agissant du dossier n°2 (7 transports du domicile à l'hôpital de [8], hôpital Nord, CHU [12] et Clinique [6] pour un montant de 815.12 euros):
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cette assurée, sont en date des 17/04/2012, 28/08/2012, 15/09/2012, 17-21/01/2013 et 08/02/2013.
Ils concernent des transports entre le domicile et l'hôpital de [8] que la caisse qualifie de fictifs en l'absence de dialyse à ces dates en se prévalant du listing des jours et heures de 'branchement' de l'assurée obtenu du centre de néphrologie de cet hôpital.
L'appelante expose qu'il s'agit d'une assurée dialysée, atteinte d'une maladie chronique, pour laquelle il y a des dialyses trois fois par semaine à des dates précises et immuables, et qu'il ne peut être considéré que les transports n'étaient pas associés à un acte médical. Elle allègue que le listing dont se prévaut la caisse ne constitue en aucun cas le document certifiant la présence de la personne dialysée et soutient que la prescription de transport sanitaire a été délivrée au patient qui la lui a confiée pour sa prise en charge.
L'intimée indique que la majeure partie des prescriptions de transport ont été établies par le professeur [G] de [8] et qu'il n'y a pas eu de séance de dialyse aux dates des indus de transport. Elle relève que les signatures apposées sur les factures et/ou annexes semblent avoir été faites de la même main que pour les autres assurés pour lesquels de tels documents ont été établis.
Il résulte des prescriptions médicales de transports en date des 30 décembre 2011, 30 juin 2012, 31 décembre 2012, qu'elles le sont toutes pour des transports aller/retour domicile/[8] et pour des séances de dialyses, ces transports étant prescrits sur des périodes de six mois (respectivement du 1er janvier 2012 au 30 juin 2012, du 1er juillet 2012 au 31 décembre 2012, et du 1er janvier 2013 au 3 juin 2013) et au nombre de 3 transports hebdomadaires en ambulance.
Le listing remis par l'hôpital de [8] à la caisse ne permet pas d'établir l'existence de séances de dialyse dans cet hôpital aux dates des indus retenus.
Les signatures apposées par l'assurée sur les annexes des factures litigieuses ne contredisent pas le listing des séances dialyse pour porter uniquement reconnaissance par l'assurée de transports, dont l'aller et le retour n'ont pas lieu le même jour, ce qui correspond pas au motif médical de la prescription (transports uniquement aller les 17/04/2012, 30/08/2012, 15/09/2012 et 08/02/2013 ou uniquement transports retour le 17/04/2012 et le 21/01/2013, alors que le listing des séances de dialyse produite par la caisse ne mentionne pas de dialyse à ces dates.
Concernant le 19 janvier 2013, l'annexe à la facture signée par l'assurée fait état d'un transport aller à 07h10 avec arrivée à 07h30, il mentionne un retour à 13h00 avec arrivée à 13h20, alors que:
- le listing des séances de dialyse produit par la caisse ne mentionne pas de dialyse à cette date,
- et que la durée de prise en charge par l'hôpital est au demeurant peu compatible avec celle d'une séance de dialyse.
Il s'ensuit que l'appelante n'établit pas que les transports facturés sont pas en lien avec le motif médical de la prescription.
L'indu de facturation est justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
- s'agissant du dossier n°3 (8 transports du domicile au centre de kinésithérapie pour un montant de 498.58 euros)
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cet assuré, sont en date des 17-22-23/01/2013, et 01/03/2013. Ils concernent des transports entre le domicile et le centre de kinésithérapie de la [Adresse 2], que la caisse qualifie de fictifs en l'absence d'actes de kinésithérapie à ces dates en se prévalant du listing des séances effectuées par cet assuré, obtenu du centre de kinésithérapie.
L'appelante se prévaut des prescriptions médicales et les relevés de transport pour soutenir leur caractère justifié.
L'intimée relève que les prescriptions médicales établies par le docteur [M] en date des 12 mai 2012, 20 juin 2012, 23 novembre 2012, 20 décembre 2012, toutes portant sur 20 transports aller retour en ambulance, ont leurs dates surchargées ou semblant écrites d'une autre main, que ce médecin a déclaré que les modifications apportées dans les dates ne sont pas de son fait et que le premier chiffre de la prescription du 23 novembre 2012 n'est pas de sa main, sans pouvoir être en mesure de confirmer les autres chiffres.
Elle se prévaut également de l'audition de la concubine de l'assuré ne reconnaissant pas les signatures apposées sur les factures et/ou annexes, ainsi que du listing des séances effectuées par cet assuré au centre de kinésithérapie.
La cour constate que:
- les prescriptions médicales de transport ont toutes pour motif des séances de kinésithérapie,
- et l'absence totale de similitude entre les signatures apposées par l'assuré sur les annexes aux factures de transport comme avec celle de sa compagne sur les pages de son procès-verbal d'audition avec les paraphes apposés sur les relevés de transport, ce qui leur ôte tout caractère probant.
Or il résulte des quittances patient transmises par le centre de kinésithérapie, qu'aucun soin de cette nature n'a été dispensé à cet assuré aux dates de ces transports.
Il s'ensuit que les transports facturés ne sont pas en lien avec le motif médical de la prescription.
L'indu de facturation est justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
- s'agissant du dossier n°7: (2 transports du domicile à l'hôpital de [8] pour un montant de 154.11 euros):
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cet assuré, sont en date des 21/09/2012 et 13/10/2012.
Ils concernent des transports entre le domicile et l'hôpital de [8] que la caisse qualifie de fictifs en indiquant que la mise en comparaison des facturations du transporteur et des jours de passage à l'hôpital de [8] fait ressortir qu'ils n'ont pas été réalisés.
L'appelante se prévaut de la prescription du transport sanitaire pour l'aller le 21 septembre 2012, et pour le retour du 13 octobre 2022, après hospitalisation, du bulletin de situation de l'hôpital de [8] mentionnant une sortie avec la date de la prescription de transport sanitaire.
Elle justifie certes par le bulletin de situation de l'hôpital de [8] daté du 04 avril 2015 que ce patient y a été admis le 08 octobre 2012 à 15h26 et en est sorti le 13 octobre 2012 à 14h31 pour retour à domicile, et avoir facturé un transport en date du 13 octobre 2012 avec départ de Hôpital [8] à 13h35 et arrivée au domicile à 13h50, ce qui correspond avec la date de sortie d'hospitalisation.
Par contre, l'appelante ne justifie pas de la prescription médicale pour ce transport qui ne peut être celle invoquée sur sa facturation datée du 14 novembre 2012, c'est à dire la prescription en date du 30 juin 2012 ayant pour motif médical des dialyses 3 fois par semaine du 01/07 au 31/12/2012, le bulletin de situation précité, dont elle se prévaut ne constituant pas, contrairement à ses allégations, une prescription médicale de transport.
Concernant le transport du 21 septembre 2012, le listing remis par l'hôpital de [8] à la caisse ne permet pas d'établir l'existence de séances de dialyse dans cet hôpital à cette date, ce qui ne permet pas de considérer que ce transport puisse être justifié par la prescription précitée du 30 juin 2012.
Enfin, les signatures apposées par l'assuré sur les annexes des factures litigieuses ne contredisent pas ces éléments pour porter uniquement reconnaissance par l'assuré de transports.
Il s'ensuit que la preuve n'est pas rapportée par l'appelante que les transports facturés sont en lien avec le motif médical de la prescription.
L'indu de facturation est donc justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
- s'agissant du dossier n°8 (50 transports du domicile au centre de kinésithérapie pour un montant de 4 253.16 euros):
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cet assuré, sont en date des 18-20/06/2012, 22-25/06/2012, 04/07/2012, 13-18/07/2012, 23-25/07/2012, 27/07/2012, 16-08/08/2012, 13/08/2012, 17-20/08/2012, 17-10/09/2012, 17/09/2012, 05-08-09-11-12-16/10/2012, 18-24/10/2012, 16-19-21-23-28/11/2012, 07-10-14-19/12/2012.
Ils concernent des transports entre le domicile et le centre de kinésithérapie de la [Adresse 2], que la caisse qualifie de fictifs en l'absence d'actes de kinésithérapie à ces dates en se prévalant du listing des séances effectuées par cet assuré, obtenu du centre de kinésithérapie.
L'appelante se prévaut des déclarations du père du patient transporté et d'un des ses salariés (M. [H]).
L'intimée réplique avoir pris en considération les déclarations du père de l'enfant, faisant état de transports à compter du 3ème mois de soins, uniquement les jours de fermeture de l'école et avoir fait un comparatif avec les facturations à partir du 1er juin 2012.
Elle ajoute avoir également retenu au titre des transports fictifs, les facturations de transports sans prescription médicale, et s'agissant des transports facturés par la prescription médicale du 09 novembre 2022, cochant la case aller/retour, elle soutient que le premier aller/retour a été facturé par un autre transporteur et qu'aucun transport n'aurait dû être facturé par l'appelante sur la base de cette prescription, générant 18 transports facturés à tort.
Lors de son audition par l'agent assermenté de la caisse, le père de l'enfant a déclaré que les signatures figurant sur les factures et annexes de transport ne correspondent pas à la sienne ni à celle de sa conjointe, affirmant que le transporteur ne lui a jamais présenté ces documents et qu'il n'a jamais donné l'autorisation pour qu'il les signe à sa place.
Il a précisé que les soins de kinésithérapie prescrits à son fils l'ont été à la suite d'un accident survenu le 2 décembre 2011, qu'ils ont débuté en février 2012 et ont duré environ un an, son fils se rendant au centre de la [Adresse 2] trois fois par semaine (les lundi, mercredi et vendredi après midi, les horaires étant variables selon qu'il y avait ou non école), les transports étant réalisés par la société Florian mais qu'il est arrivé deux ou trois fois qu'ils soient opérés par la société Célia, précisant que durant les trois premiers mois, les ambulances s'occupaient des transports pour chaque soin de son fils et qu'ensuite ils n'ont assuré que les transports les jours de fermeture d'école (vacances, jours fériés).
Les signatures apposées sur les relevés de transports dont se prévaut l'appelante sont par conséquent inopérantes à établir d'une part la réalité des transports facturés et d'autre part et surtout qu'ils l'ont été dans le cadre des prescriptions médicales, lesquelles mentionnent qu'elles concernent des transports entre le domicile et le 'kiné' (prescriptions du 13/02/2012, du 05/10/2012, du 09/11/2012 et 28/02/2012 pour respectivement 30, 20 et 60 transports aller retour en ambulances).
Or, il résulte des quittances patient remises à la caisse par le centre de kinésithérapie, une absence de soins aux dates des transports retenues au titre de cet indu.
L'attestation dans les formes légales de M. [H], précédemment employé par l'appelante, est inopérante à contredire ces éléments compte tenu de son caractère peu précis, notamment en ce qui concerne les dates des transports sanitaires effectués au regard d'un acte de soins de kinésithérapie, motif médical de la prescription de transport.
Il s'ensuit que l'appelante ne justifie pas que les transports ainsi facturés sont en lien avec le motif médical de la prescription.
L'indu de facturation est justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
- s'agissant du dossier n°10 (26 transports du domicile au centre de kinésithérapie pour un montant de 1 594.10 euros):
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cet assuré, sont en date des 11/04/2012, 01/10/2012, 04/10/2012, 12/10/2012, 24/10/2012, 31/10/2012, 12-14/11/2012, 19/11/2012, 30/11/2012, 07-10-12/12/2012.
Ils concernent des transports entre le domicile et le centre de kinésithérapie de la [Adresse 2], que la caisse qualifie de fictifs en l'absence d'actes de kinésithérapie à ces dates en se prévalant du listing des séances effectuées par cet assuré, obtenu du centre de kinésithérapie.
L'appelante se prévaut des prescriptions médicales et les relevés de transport pour soutenir le caractère justifié de ces transports. Elle allègue que la production de quittances patient aux noms de cinq kinésithérapeutes différents n'est pas de nature à établir la réalité de la prise en charge de ce patient (') et qu'aucun listing n'est fourni sur les séances de rééducation. Elle considère que les déclarations de l'assuré dans le compte rendu d'audition transcrit par la caisse sont conformes à la réalité et à ses factures.
Dans le cadre de son audition en date du 29 octobre 2013, par un agent assermenté, l'assuré a déclaré bénéficier de soins de kinésithérapie depuis environ deux ans au centre de la [Adresse 2], trois fois par semaine, et être toujours pris en charge par le même kinésithérapeute, dont il ne se rappelle plus le nom, et se rendre à ces séances au moyen d'une ambulance des sociétés Célia et Florian, les prescriptions de transport étant établies par le docteur [W].
Il a déclaré que les signatures apposées sur les factures de transport et leurs annexes ne sont pas de son fait et que ces documents ne lui ont jamais été présentés, précisant n'avoir jamais donné l'autorisation pour qu'ils soient signés à sa place.
Les signatures apposées sur les relevés de transports dont se prévaut l'appelante sont par conséquent inopérantes à établir d'une part la réalité des transports facturés et d'autre part et surtout qu'ils l'ont été dans le cadre des prescriptions médicales jointes à ses facturations, lesquelles mentionnent qu'elles concernent des transports entre le domicile et le centre de rééducation.
Or, les quittances patient remises par le centre de kinésithérapie que la caisse verse aux débats font ressortir une absence de soins aux dates des transports retenues au titre de cet indu pour cet assuré.
Il s'ensuit que les transports facturés ne sont pas en lien avec le motif médical de la prescription et que l'indu de facturation est justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
- s'agissant du dossier n°11 (2 transports du domicile au centre de kinésithérapie pour un montant de 147.26 euros):
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cet assuré, sont en date du 12/12/2012.
Ils concernent des transports entre le domicile et le centre de la rue Borromées, que la caisse qualifie de fictifs en l'absence d'actes de kinésithérapie à ces dates en se prévalant du listing des séances effectuées par cet assuré, obtenu du centre de rééducation.
L'appelante se prévaut des prescriptions médicales et les relevés de transport pour soutenir leur caractère justifié.
Dans le cadre de son audition en date du 23 octobre 2013 par un agent assermenté, l'assuré a déclaré bénéficier de soins de kinésithérapie depuis le 22 octobre 2012 et être pris en charge par le centre de kinésithérapie [7], où il se rend 5 fois par semaine depuis 4 ou 5 mois en ambulance.
Il a confirmé que les signatures apposées sur les documents qui lui ont été présentées sont les siennes.
La cour constate que:
* sur le relevé de transports de la période du 10 au 15 décembre 2012, les deux transports du 12/12/2012 sont barrés, alors que l'appelante les a facturés en les justifiant par une prescription en date du 29 novembre 2012, établie par le Dr [Z] prescrivant 20 transports aller-retour entre le domicile et le 'kiné',
* les listings des séances de kinésithérapie transmis à la caisse par ce centre de rééducation, ne mentionnent pas de séances le 12 décembre 2012 dates des deux transports facturés (l'assuré ayant cette semaine là bénéficié de soins dans ce centre les 10, 11, 13, 14 et 15 décembre).
Il s'ensuit que les deux transports ainsi facturés ne sont pas en lien avec le motif médical de la prescription et que l'indu de facturation est justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
- s'agissant du dossier n°12 (7 transports du domicile à l'hôpital de [8] pour un montant de 455.73 euros):
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cette assurée, sont en date des 10/04/2012, 11/09/2012, 18/09/2012, 17/01/2013 et 21/03/2013.
Ils concernent des transports entre le domicile et l'hôpital de [8] que la caisse qualifie de fictifs, en l'absence de dialyse à ces dates, en se prévalant du listing des jours et heures de 'branchement' de l'assurée obtenu du centre de néphrologie de cet hôpital.
L'appelante expose qu'il s'agit d'une personne dialysée et de transports vers un centre de dialyse trois fois par semaine, et relève que la caisse ne conteste pas la récurrence des soins.
Elle soutient justifier par les prescriptions médicales de l'hôpital de [8] des facturations de ces transports, précisant avoir effectué les transports aller/retour les 11 septembre 2012, 17 janvier 2013 et 21 mars 2013 et qu'en ce qui concerne le 18 septembre 2012, uniquement le transport de l'aller, la patiente étant restée hospitalisée à la suite de la séance de dialyse et qu'elle a effectué le transport retour le 21 septembre 2012.
Elle soutient que les premiers juges ont omis de tenir compte de l'audition de la nièce de l'assurée produite par la caisse en tout point conforme à la réalité de ses facturations et conteste le caractère probant du listing qui lui est opposé.
Il résulte des prescriptions médicales de transports en date des 30 décembre 2011, 30 juin 2012, 31 décembre 2012, qu'elles le sont toutes pour des transports itératifs aller/retour domicile/[8] et pour des séances de dialyses, prescrits sur des périodes de six mois (respectivement du 1er janvier 2012 au 30 juin 2012, du 1er juillet 2012 au 31 décembre 2012, et du 1er janvier 2013 au 3 juin 2013) et pour 3 transports hebdomadaires en ambulance.
Le listing remis par l'hôpital de [8] à la caisse ne mentionne pas de séance de dialyse pour cette assurée dans cet hôpital aux dates des indus ainsi retenus.
Les signatures apposées par l'assurée sur les annexes des factures litigieuses ne contredisent pas le listing des séances dialyse pour porter uniquement reconnaissance par l'assurée de transports.
Concernant le 18 septembre 2012, il est établi par le bulletin de situation de cette assurée en date du 04 avril 2015, qu'elle a été hospitalisée ce jour là à 19h37 jusqu'au 21 septembre 2012 à 15h10 (pour retour à domicile).
Un bulletin d'hospitalisation n'est pas une prescription médicale de transport.
Concernant le transport aller, facturé le 18 septembre 2012, la prescription médicale de transport l'étant pour des dialyses, elle est inopérante à établir le caractère justifié de la facturation dés lors que les allégations de l'appelante relatives à une séance de dialyse suivie d'une hospitalisation ce jour là, sont contredites par le listing de dialyses qui n'en fait pas mention pour cette assurée.
Contrairement à ce qui a été retenu par les premiers juges, ce transport est indûment facturé.
La circonstance que l'hospitalisation de l'assurée soit établie est inopérante.
De plus, le bulletin de situation du 18 septembre 2012 fait mention d'une hospitalisation à 19h37 en provenance du domicile alors que l'annexe à facturation fait mention d'un départ du domicile à 11h30 avec arrivée à [8] à 11h50 et qu'en tout état de cause cette assurée n'a pas bénéficié ce jour là d'une dialyse.
L'audition de la nièce de l'assurée par l'agent assermenté de la caisse le 23 octobre 2013, confirmant uniquement des transports en ambulances 3 fois par semaine pour des séances de dialyse, ne contredit pas davantage l'absence de dialyse aux dates des transports litigieux.
L'appelante ne contredit donc pas les éléments recueillis par la caisse qui ne permettent pas de considérer que les transports litigieux ont un lien avec le motif médical de leur prescription.
Il s'ensuit que l'indu de facturation est justifié en totalité.
- s'agissant du dossier n°18 (22 transports du domicile au centre de kinésithérapie pour un montant total de 1 356.08 euros):
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cet assuré, sont en date des 17-22-23-24-27-29-30-31/08/2012 et 04-06'11/09/2012.
Ils concernent des transports entre le domicile et le centre de kinésithérapie de la [Adresse 2], que la caisse qualifie de fictifs, en l'absence d'actes de kinésithérapie à ces dates, en se prévalant du listing des séances effectuées par cet assuré, obtenu du centre de kinésithérapie.
L'appelante rappelle avoir fait état des circonstances dans lesquelles le centre fonctionnait et allègue que seules quelques quittances patient délivrées aux noms de quatre kinésithérapeutes ont été versées aux débats alors que sur les 26 transports facturés 22 ont été rejetés.
La cour constate que la prescription médicale de 30 transports aller/retour jointe aux facturations litigieuses est en date du 10 août 2012 et qu'elle a pour motif le transport du domicile au centre de rééducation fonctionnelle.
La caisse verse aux débats une autre prescription médicale en date du 27 juin 2012, prescrivant, pour le même motif, 20 transports aller/retour.
Les quittances patient communiquées à la caisse par le centre de la [Adresse 2] qui se réfèrent à cette prescription du 27 juin 2012, ne mentionnent aucune séance de rééducation aux dates des facturations de transport litigieuses et il en est de même pour les quittances patient qui se référent à la prescription d'août 2012 pour les dates des transports facturés sur le mois de septembre 2012.
Il s'ensuit que les transports facturés ne sont pas en lien avec le motif médical de la prescription et que l'indu de facturation est justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
- s'agissant du dossier n °19 (26 transports du domicile au centre de kinésithérapie pour un montant de 1 602.64 euros)
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cet assuré, sont en date des 11-18-23-25-26/04/2012, 02-04-07/05/2012, 10/05/2012, 25/05/2012, 30/05/2012, 01/06/2012, et 06/09/2012.
Ils concernent des transports entre le domicile et le centre de kinésithérapie de la [Adresse 2], que la caisse qualifie de fictifs, en l'absence d'actes de kinésithérapie à ces dates, en se prévalant du listing des séances effectuées par cet assuré, obtenu du centre de kinésithérapie.
L'appelante se prévaut des prescriptions médicales et les relevés de transport pour soutenir leur caractère justifié.
Or, les relevés de transport comportant des paraphes dont se prévaut l'appelante sont inopérants à établir que les transports mentionnés l'ont été pour le motif médical les prescrivant.
Il résulte des prescriptions médicales jointes aux facturations, en date des 05 avril et 04 mai 2012 2012 établies par le docteur [F] pour respectivement 15 et 20 transports aller/retour, domicile /kinésithérapie et le 06 août 2012 par le docteur [U] portant respectivement sur 20, 3 et 20 transports aller/retour, jointes aux facturations litigieuses, qu'elles ont toutes pour motif le transport du domicile au centre de rééducation fonctionnelle.
La cour constate que les quittances patient communiquées à la caisse par le centre de la [Adresse 2] ne mentionnent aucune séance de rééducation aux dates des transports objets des facturations litigieuses.
Il s'ensuit que les transports facturés ne sont pas en lien avec le motif médical de la prescription et que l'indu de facturation est justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
- s'agissant du dossier n°20 (41 transports du domicile au centre de kinésithérapie pour un montant de 2 532.70 euros
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cette assurée, sont en date des 08-11-12-13/08/2012, 18-20/06/2012, 21-22-25-27/06/2012, 29/06/2012 et 03-04/07/2012, 06-09-10/07/2012, 12-13/07/2012, 23/07/2012, 24/08/2012, 17/04/2012.
Ils concernent des transports entre le domicile et le centre de kinésithérapie de la [Adresse 2], que la caisse qualifie de fictifs, en l'absence d'actes de kinésithérapie à ces dates, en se prévalant du listing des séances effectuées par cette assurée, obtenu du centre de kinésithérapie.
L'appelante se prévaut des prescriptions médicales et les relevés de transport pour soutenir leur caractère justifié.
Les prescriptions médicales jointes aux facturations en date des 27/11/2012 sont certes partiellement illisibles en ce qui concerne leurs dates, mais la caisse confirme des prescriptions, établies majoritairement par le docteur [R], les 05/01/2012, 06/03/2012, 10/05/2012, 01/06/2012, 09/08/2012, 13/09/2012, 06/11/2012 et 05/02/2013 pour 30 transports itératifs et trajets aller/retour domicile/ centre de rééducation fonctionnelle.
Il s'ensuit que le caractère partiellement illisible des copies de ces prescriptions, est sans incidence, d'autant qu'il n'est pas davantage contesté qu'elles ont toutes ce même motif médical de transport.
La cour constate que les quittances patient communiquées à la caisse par le centre de la [Adresse 2] ne mentionnent aucune séance de rééducation aux dates des transports objets des facturations litigieuses.
Ainsi, les éléments recueillis par la caisse qui ne permettent pas de considérer que les transports objet de cet indu ont un lien avec le motif médical de la prescription dont se prévaut l'appelante.
Il s'ensuit que l'indu de facturation est justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
- s'agissant du dossier n°21 (8 transports du domicile au centre de rééducation pour un montant de 620.76 euros):
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cet assuré, sont en date des 20/01/2013, 05-06/02/2013 et 21/02/2013.
Ils concernent des transports entre le domicile et le centre de kinésithérapie de la [Adresse 2], que la caisse qualifie de fictifs en l'absence d'actes de kinésithérapie à ces dates en se prévalant du listing des séances effectuées par cet assuré, obtenu du centre de kinésithérapie.
L'appelante se prévaut des prescriptions médicales et les relevés de transport pour soutenir leur caractère justifié.
La prescription médicale jointe aux facturations en date du 27/11/2012 porte sur 50 transports itératifs et trajets aller/retour domicile/ centre de rééducation fonctionnelle.
La cour constate que les quittances patient communiquées à la caisse par le centre de la [Adresse 2] ne mentionnent aucune séance de rééducation aux dates des transports objets des facturations litigieuses.
La circonstance que les relevés de transport dont se prévaut l'appelante comportent des paraphes, dont l'identité des auteurs n'est pas prouvée est inopérante à établir que les transports mentionnés l'ont été pour le motif médical les prescrivant.
L'audition de l'assuré par l'agent assermenté de la caisse le 03 décembre 2013, confirme uniquement des transports en ambulances 5 fois par semaine pour de la rééducation post-opératoire jusqu'au 15 octobre 2013, sans être précise sur les dates des dites séances.
S'il reconnaît avoir 'signé des annexes de factures de temps en temps', tous les 6 jours puis systématiquement, il ne peut être tiré aucune conséquence du fait même de l'imprécision de telles déclarations sur le caractère justifié du transport facturé au regard de la prescription médicale.
Cette audition ne contredit donc pas la teneur des quittances patient remises par le centre de soins à l'agent assermenté qui ne font pas état de séances de rééducation aux dates des indus retenus par la caisse, alors qu'elles listent pour cet assuré, 93 séances de rééducation entre le 28 décembre 2011 et le 07 mai 2012.
Il s'ensuit que l'appelante ne rapporte pas la preuve qui lui incombe que les transports facturés sont en lien avec le motif médical de la prescription.
L'indu de facturation est justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
- s'agissant du dossier n°22 (24 transports du domicile au centre de kinésithérapie pour un montant de 1 419.58 euros),
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cet assuré, sont en date des 22-23-27-28/03/2012, 29/03/2012, 03/04/2012, 05/04/2012, 12-13-16-17/04/2012, et 19/04/2012.
Ils concernent des transports entre le domicile et le centre de kinésithérapie de la [Adresse 2], que la caisse qualifie de fictifs en l'absence d'actes de kinésithérapie à ces dates en se prévalant du listing des séances effectuées par cet assuré, obtenu du centre de kinésithérapie.
L'appelante se prévaut des prescriptions médicales et les relevés de transport pour soutenir leur caractère justifié.
S'il est exact que les prescriptions médicales jointes aux facturations ont des dates illisibles, elles mentionnent porter sur 30 transports et la caisse précise que le médecin qui y a apposé son cachet a indiqué qu'elles étaient en date des 02/02/2012, 27/03/2012, et 14/09/2012 et les a authentifiées.
Il s'ensuit que le caractère illisible des dates de ces prescriptions sur les copies versées aux débats est inopérant.
La cour constate que les quittances patient communiquées à la caisse par le centre de la [Adresse 2] ne mentionnent aucune séance de rééducation aux dates des transports objets des facturations litigieuses.
La circonstance que les relevés de transport dont se prévaut l'appelante comportent des paraphes est inopérante à établir que les transports mentionnés l'ont été pour le motif médical les prescrivant.
Il s'ensuit que la preuve n'étant pas rapportée que les transports facturés sont en lien avec le motif médical de la prescription, l'indu de facturation est justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
- s'agissant du dossier n°23 (75 transports du domicile au centre de kinésithérapie pour un montant de 4 653.03 euros):
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cet assuré, sont en date des 23-24-25/04/2012, 03/05/2012, 11-14/05/2012, 25/05/2012, 07/06/2012, 15/06/2012, 19/06/2012, 22-26/06/2012, 29/06/2012, 04/06/2012, 05-11/07/2012, 16/07/2012, 20-23/07/2012, 02-03-06-07-08/08/2012, 09-1308/2012, 16-20-21-23-24/08/2012, 29/08/2012, 01/02/2013, 15/02/2013, 21-22/02/2013 et 01/03/2013.
Ils concernent des transports entre le domicile et le centre de kinésithérapie de la [Adresse 2], que la caisse qualifie de fictifs, en l'absence d'actes de kinésithérapie à ces dates, en se prévalant du listing des séances effectuées par cet assuré, obtenu du centre de kinésithérapie.
L'appelante se prévaut des prescriptions médicales et les relevés de transport pour soutenir leur caractère justifié.
Or, les relevés de transport comportant des paraphes dont se prévaut l'appelante sont inopérants à établir que les transports mentionnés l'ont été pour le motif médical les prescrivant, alors qu'il n'est pas contesté que les prescriptions médicales qui sont le support des facturations litigieuses ont toutes pour motif des transports domicile/ centre de rééducation fonctionnelle.
La cour constate que les quittances patient communiquées à la caisse par le centre de la [Adresse 2] ne mentionnent aucune séance de rééducation aux dates des transports objets des facturations litigieuses.
La circonstance que les relevés de transport dont se prévaut l'appelante comportent des paraphes est inopérante à établir que les transports mentionnés l'ont été pour le motif médical les prescrivant.
Il s'ensuit que la preuve n'étant pas rapportée que les transports facturés sont en lien avec le motif médical de la prescription, l'indu de facturation est justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
b) sur l'indu n°1506212009 d'un montant de 8 496.14 euros, pour transports facturés en ambulance réalisés en taxi:
Ce motif d'indu concerne une seule assurée (dossier 9) et un total de 139 transports effectués sur la période du 17 février 2012 au 03 mai 2013 réalisés en taxis et facturés au tarif ambulance, prescrits entre le domicile et un centre de kinésithérapie.
L'appelante qui conteste cet indu se prévaut de ses factures de transport en ambulance agréée et des prescriptions médicales de transport. Elle allègue que l'assurée souffre de la maladie d'Alzeihmer mais a été entendue par l'agent assermenté de la caisse. Elle dénie tout caractère probant à ces déclarations et y oppose d'une part l'attestation de son salarié M. [H] et d'autre part celle de Mme [E].
L'intimée réplique qu'aucun élément ne permet de considérer que l'assurée n'était pas en capacité de s'exprimer.
Elle soutient que l'enquête a révélé différentes anomalies dans les prescriptions du médecin auteur des prescriptions médicales des 17 janvier 2012 et 03 avril 2012 qui n'a facturé aucune consultation à ces dates que ce soit pour l'assurée ou son époux, les consultations facturées étant postérieures (16 et 18 octobre 2018).
Elle relève que l'attestation de Mme [E] n'est pas établie dans les formes légales, et soulignant que cette secrétaire médicale atteste en 2019 de la certitude de la venue de l'assurée en 2013 avec un ambulancier, elle en tire la conséquence que ce document est dépourvu de caractère probant.
Elle qualifie de pure complaisance l'attestation M. [H], en soulignant qu'il est difficile de penser qu'il se souvienne en 2019 du nom des personnes qu'il aurait transportées plus de 5 ans auparavant.
Les prescriptions médicales jointes aux facturations prescrivent toutes des transports itératifs, en ambulance, du domicile au 'centre Kiné'(prescription du docteur [L]) ou au 'cabinet de kinésithérapie' (prescriptions du docteur [B]).
L'attestation de Mme [E] qui effectivement n'est pas établie dans les formes légales, pour être entièrement dactylographiée et ne pas être accompagnée d'un document d'identité comportant sa signature, est par effectivement dépourvue de caractère probant pour être imprécise sur les dates des 'visites' de l'assurée au centre de kinésithérapie et pour faire uniquement état de ce qu'elle y venait 'en présence de 2 personnes ou une habillée(s) en tenue(s) d'ambulancier(s)'.
Si dans son attestation M. [N] [H] atteste le 28 avril 2019 dans des termes très vagues avoir assuré 'toutes les missions de transport qui (lui) ont été confiées' 'à l'appui d'un véhicule ambulance spécialement aménagé à cet effet' et y affirme avoir été 'en charge au cours de la période du 01/01/2012 au 31/05/2013 du transport des patients suivants' (dont l'assurée du dossier n°9), la cour constate, ainsi que relevé avec pertinence par les premiers juges, que de telles allégations sont contredites par les propres pièces de l'appelante puisque sur les 139 transports objets du présent indu, il résulte des annexes aux facturations détaillant par transport la composition de l'équipage, que M. [H] n'a participé qu'à un seul transport de cette assurée, celui en date du 08/02/2013 avec un départ à 12h45 de son domicile et une arrivée au centre de kinésithérapie de la [Adresse 11] à 13h00.
Il s'ensuit que cette attestation est dépourvue de caractère probant que ce soit pour 'tous' les transports effectués ou pour le type de véhicule utilisé.
L'appelante ne justifie pas des véhicules qu'elle utilisait sur la période couverte par ce motif d'indu, et en particulier de la nature de son véhicule immatriculé [Immatriculation 5], seul mentionné sur ses facturations ou annexes à facturations.
La cour relève cependant que cette même immatriculation apparaît sur l'intégralité de ces mêmes documents que l'appelante verse aux débats pour tous les assurés transportés pour lesquels des indus de facturation ont été retenus par la caisse.
Il résulte de l'audition de l'assurée en date du 10 octobre 2013, par l'agent assermenté de la caisse, qu'elle se rendait aux séances de kinésithérapie qui lui avaient été prescrites dans un véhicule banalisé, et qu'il n'y avait qu'un chauffeur étant seule avec lui dans le véhicule. Elle y a affirmé ne pas connaître le docteur [L], n'être jamais allée à son cabinet, qu'il n'est jamais venu à son domicile, et que les soins lui avaient été prescrits par le docteur [B] qui venait à son domicile. Elle y a également affirmé que les signatures figurant sur les factures de transport et les annexes n'ont ni été faites de sa main, ni de celle de son époux.
Dans son procès-verbal d'audition en date du 30 septembre 2013, le docteur [B] a confirmé l'authenticité des prescriptions médicales à son nom en date des 14 mai 2012, 27 juillet 2012 et 25 septembre 2012, et précisé avoir effectué ses consultations médicales au domicile de l'assurée.
Le Docteur [L] a affirmé quant à lui dans son procès-verbal d'audition du 1er octobre 2013, que l'assurée fait partie de sa patientèle depuis environ deux ans, et que les prescriptions médicales à son nom ont été établies de la main de sa secrétaire et signée par lui, justifiant l'absence de facturation de consultation par le fait que 'ceux sont les ambulanciers qui viennent récupérer les prescriptions'.
Faute pour l'appelante de justifier par des documents probants à la fois du véhicule utilisé pour les transports de cette assurée au centre de kinésithérapie, et de la nature du dit véhicule, elle n'établit pas la nature du véhicule utilisé lors des transports de cette assurée et par suite les facturations en ambulance.
L'indu de facturation est donc justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
c) sur l'indu n°1506212020 d'un montant de 5 976.18 euros, pour prescriptions médicales non conformes et majorations de nuit facturées à tort:
Ce motif d'indu concerne quatre assurés et 99 transports effectués sur la période du 23 mars 2012 au 22 mars 2013.
- s'agissant du dossier n°3 (8 transports non prescrits pour un montant de 431.48 euros:
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cet assuré, sont d'une part en date des 16-18-21/05/2012 (totalisant 308.20 euros) et en lien avec la prescription médicale du 22/05/2012 et d'autre part en date des 20 juin 2016 (totalisant 123.28 euros ) et en lien avec la prescription du 20/06/2012.
La caisse se prévaut de l'audition du médecin prescripteur ayant révélé que:
- la prescription du 12/08/2012 a été surchargée et était en réalité du 22/05/2012, et en tire la conséquence que cinq transports ont été réalisés sans prescription valable,
- celle du 20/06/2012 était en réalité du 26/06/2012, induisant que 4 transports ont été réalisés sur la base d'une prescription non valable.
L'appelante renvoie la cour à ses développements sur le premier indu.
La cour constate que dans le cadre de celui-ci et du dossier n°3, l'appelante s'est uniquement prévalu de ses relevés de transports, des annexes détaillées à ses facturations et du volet de prescription médicale.
Le docteur [M] dont le cachet est apposé sur les deux prescriptions médicales de transport litigieuses précitées a écrit le 10 octobre 2013 qu'il 'apparaît une surcharge d'écriture sur celle du 22.5.12 remplacée par le 12-05, cela n'est pas de mon fait, ainsi que celle du 26.6.12 remplacée par le 20.6.12, pour la prescription du 23.11.12 le premier chiffre n'est pas de mon fait'.
L'appelante ne contredit pas la teneur de ce document et ne s'explique pas davantage sur les surcharges relevées sur les prescriptions médicales par le médecin prescripteur dont la conséquence est de rendre indus les transports qu'elle a facturés, sur la base de prescriptions médicales postérieures, dont elle ne peut utilement se prévaloir, qui ont manifestement été falsifiées.
Lors de l'examen du premier motif d'indu, la cour a précédemment écarté le caractère probant des signatures apposées sur les factures et/ou annexes, et a au contraire retenu celui du listing des séances effectuées par cet assuré au centre de kinésithérapie.
Il s'ensuit que cet indu de facturation est justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
- s'agissant du dossier n°7: (1 transport avec majoration de nuit facturée à tort pour un montant de 48.28 euros):
Le transport objet de ce motif d'indu, concernant cet assuré, est en date du 22 mars 2013, la facture n°221008067 datée du même jour fait mention d'un transport domicile/hôpital de [8] avec une heure de départ à 6h30 et d'arrivée à 6h50 alors que le listing des séances de dialyse remis par l'hôpital de [8] à la caisse mentionne le 22 mars 2013 une séance de dialyse à 12 h55.
L'appelante renvoie la cour à ses développements sur le premier indu.
La cour constate que dans le cadre du celui-ci et du dossier n°7, l'appelante s'est uniquement prévalu de ses relevés de transports, des annexes détaillées à ses facturations et du volet de prescription médicale et ne s'est pas expliquée sur l'incohérence résultant de l'heure de transport alléguée, lui permettant d'appliquer la majoration de nuit avec l'heure de la dialyse programmée et effectuée.
Le listing de l'hôpital établissant l'heure de la dialyse (12h55), la majoration de nuit retenue dans la facturation a été indûment appliquée.
Cet indu de facturation est justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
- s'agissant du dossier n°20 (2 transports pour un montant de 131.88 euros, avec prescription médicale non identifiée:
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cette assurée, sont en date du 14 août 2012 et concernent des transports aller/retour entre le domicile et le centre de kinésithérapie de la [Adresse 2], pour lesquels la caisse a retenu que la prescription médicale ne comporte pas le cachet du praticien.
L'appelante renvoie la cour à ses développements sur le premier indu.
La cour constate que dans le cadre du celui-ci et du dossier n°20, l'appelante s'est uniquement prévalu de ses relevés de transports, des annexes détaillées à ses facturations et du volet de prescription médicale, du certificat de passage au service d'ophtalmologie de l'hôpital [9] daté du 14 août 2012 et ne s'est pas expliquée sur l'absence de cachet du prescripteur sur la prescription de transport.
Or, il est exact que la prescription en date du 14 août 2012 portant sur un transport domicile/ [9] aller-retour comporte uniquement un paraphe et non point le cachet du médecin prescripteur ce qui fait obstacle à son identification et par suite à son authentification.
Si l'appelante joint à sa pièce 19, deux copies de duplicata d'ordonnance, datés du 14 août 2012, comportant la même prescription de transport, la cour ne peut que constater que le paraphe apposé sur le cachet du Dr [T] est fort différent de celui apposé sur l'exemplaire de la prescription, ne comportant pas de cachet et jointe à sa facturation.
La prescription jointe à sa facturation n'étant pas conforme, l'indu retenu est justifié ainsi que retenu par les premiers juges.
- s'agissant du dossier n°24 (88 transports pour un montant de 5 364.54 euros, avec prescriptions médicales non conformes):
Les transports objets de ce motif d'indu, concernant cet assuré, sont en date des 23-26-28/03/2012, 02-04/04/2012, 06-10/04/2012, 13-16-18/04/2012, 20-23-24-25/04/2012, 04-07-09/05/2012, 11/05/2012, 26/06/2012, 28-29/06/2012, 02-03/07/2012, 05-09-11/07/2012, 13-16/07/2012, 19-20-25/07/2012, 27/07/2012, 03-06/08/2012, 07-13/08/2012, 22/08/2012, 29/08/2012, 03-05/09/2012, 07-10/09/2012, 14-18/09/2012.
L'appelante se prévaut de duplicatas actualisés pour déterminer la véritable identification des nom et prénom du bénéficiaire devant être le titulaire des dites prescriptions et soutient que les prescriptions médicales étaient entièrement conformes aux 6 transports sanitaires effectués les 23 mars 2012, 28 mars 2012, récapitulés sur sa facture 221006405, aux 4 transports des 2 avril 2012 et 4 avril 2012, récapitulés sur sa facture 221006439.
Elle allègue que la prescription médicale de transport sanitaire du 4 avril 2012, libellée au nom de [A] prénom [X] [J] n'est autre que la même personne, son numéro de sécurité sociale ainsi que son adresse l'attestant et qu'elle est conforme aux transports sanitaires effectués.
Soutenant qu'il n'entre pas dans les obligations du transporteur de s'assurer de la bonne gestion comptable du centre de kinésithérapie ou d'assurer un quelconque contrôle de la gestion de la facturation du dit centre, elle invoque ne pas être à l'origine du non-respect des règles de tarification.
La caisse réplique que:
* les 4 prescriptions établies par le Dr [L], datées des 19.02.2012, 04.04.2012, 16.05.2012 et 06.08.2012, chacune pour des transports itératifs au nombre de 20, ne sont pas en lien avec un acte médical remboursé au praticien pour le compte de l'assuré, ce qui a été confirmé par l'audition de ce médecin indiquant n'avoir facturé que trois consultations en 2010 et 2011,
* les 4 prescriptions utilisées pour la facturation des transports en ambulance ne concernent pas l'assuré mais ont été établies pour une autre personne.
Elle souligne que la secrétaire du médecin a reconnu avoir établi les 4 prescriptions de transport ainsi que les 4 prescriptions de séances de rééducation à la demande de l'assuré sans voir le médecin et sans présenter sa carte vitale, que le médecin a déclaré également que les prescriptions de transport ont été établies par sa secrétaire avec son accord et qu'il arrive que sa secrétaire exceptionnellement établisse des prescriptions à sa place, lorsqu'il y a beaucoup de patients, que la fille de l'assuré a fait état de difficultés pour l'enregistrement du médecin traitant et qu'il y a eu une confusion avec un cousin comme indiqué sur les prescriptions du Dr [L] qu'elle ne connaît pas.
Soutenant que les anomalies ont pu être mises en exergue par les éléments recueillis au cours de son enquête, elle s'oppose à ce que les duplicata produits par l'appelante soient pris en considération, rappelant que la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation d'une prescription médicale attestant que l'état du malade justifie l'usage du moyen de transport prescrit, laquelle ne peut être que préalable.
Des duplicatas de prescriptions médicales ne peuvent être utilement invoquées par le professionnel ayant transporté et facturé sa prestation sans s'assurer préalablement de sa conformité alors que les anomalies de facturations ont été révélées ultérieurement dans le cadre du contrôle opéré par la caisse.
Il résulte des déclarations concordantes sur ce point faites devant l'agent assermenté, dans les procès-verbaux d'audition en date des 10 janvier 2014 (docteur [V] [L]) et 08 janvier 2014 (Mme [S] [JW], sa secrétaire) d'une part:
- l'absence de consultation médicale lors des prescriptions en date des 19.02.2012, 04.04.2012, 16.05.2012 et 06.08.2012,
- ces prescriptions n'ont pas été établies par le médecin mais par sa secrétaire,
- l'assuré, dont le nom mentionné sur les prescriptions comme bénéficiaire est partiellement incomplet, n'a pas consulté le médecin,
- la secrétaire les a établies sans qu'une carte vitale ait été présentée, après avoir consulté ses fichiers, et eu l'identification d'un patient ayant déjà présenté une carte vitale: M. [A] [X] [J] ainsi que son numéro de sécurité sociale, pour lequel une consultation médicale a été facturée le 13.02.2011, et il avait été noté qu'il avait une hémiplégie gauche.
Il résulte par ailleurs du procès-verbal d'audition en date du 27 décembre 2013 de Mme [O] [A] [X] (fille de M. [A] [X] [J]) que:
- son père suit depuis 10 ans des séances de rééducation,
- il a toujours été transporté par la société Florian,
- les prescriptions de transport ayant toujours été établies par son médecin traitant, le Dr [D] puis le Dr [PF],
- elle ne connaît pas le Dr [L],
- il y a eu un problème au niveau de l'enregistrement du médecin traitant de son père et une confusion avec un cousin qui s'appelle [A] [X] [P] comme indiqué sur les prescriptions du Dr [L].
Il résulte donc de ces éléments, et alors que les anomalies relevées dans les prescriptions médicales jointes à ses facturations de transport concernées par le présent motif d'indu, ne sont pas contestées par l'appelante, qu'elle a effectivement utilisé des prescriptions de transport délivrées sans que l'identité complète de l'assuré n'y soit mentionnée ainsi que retenu par les premiers juges.
Il résulte des déclarations de la fille de l'assuré, qu'en réalité son père n'a jamais consulté le médecin prescripteur, ni été transporté pour ses séances de rééducation par l'appelante.
Par conséquent, ces éléments établissent que l'appelante ne s'est assuré,
- ni du caractère régulier de la prescription médicale (mention de l'identité complète de l'assuré),
- ni de l'identité de la personne qu'elle transportait.
L'indu retenu est donc justifié, étant observé que l'argument selon lequel l'ensemble des motifs d'indus que la cour juge, comme les premiers juges, justifiés, seraient imputables, selon elle, à des dysfonctionnements du centre de kinésithérapie de la [Adresse 2], est inopérant à l'exonérer des motifs d'indus de ses facturations de transports d'assurés sociaux.
Le jugement entrepris doit en conséquence être confirmé en ce qu'il a jugé justifiés en leur principe les trois indus notifiés par la caisse primaire d'assurance maladie.
Par réformation du jugement entrepris, la cour condamne la société ambulance Célia à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme totale de 37 258.59 euros au titre des indus.
3- Sur la faute imputée à la caisse primaire d'assurance maladie:
L'article 1240 du code civil dispose que tout fait quelconque de l'homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer, et l'article 1241 du même code ajoute que chacun est responsable du dommage qu'il a causé non seulement par son fait mais encore par sa négligence ou par son imprudence.
Enfin l'article 9 du code de procédure civile fait obligation à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention.
Il incombe dès lors à celui qui invoque un préjudice de rapporter la preuve:
* de l'existence d'un préjudice,
* d'une faute commise par la personne à laquelle il l'impute,
* du lien de causalité entre cette faute et ce préjudice.
L'appelante allègue que les conditions dans lesquelles la caisse a conduit l'enquête ainsi que l'irrégularité de la procédure ont eu des répercussions irréversibles et ont conduit à sa liquidation amiable, et qu'à supposer les sommes réclamées justifiées.
Elle considère que la caisse a commis un abus de droit manifeste, soulignant en outre qu'en parallèle une procédure de retrait d'agrément a été engagée à son encontre et que la caisse a fait opposition le 18 avril 2016 sur le prix de vente du fonds de commerce à hauteur de 45 353.13 euros, alors que le montant total des indus s'élève à 37 258.49 euros.
Elle invoque un préjudice lié à la privation de fonds pour solliciter la somme de 10 000 euros à titre de dommages et intérêts.
L'intimée réplique que la restitution réclamée résulte des anomalies constatées au cours du contrôle et qu'il ne peut lui être reproché de prendre des mesures pour garantir ses créances.
Elle soutient que l'appelante ne démontre ni l'existence d'une faute, ni celle d'un préjudice et encore moins d'un lien de causalité entre cette faute et ce préjudice.
La cour vient de juger d'une part que la procédure de contrôle et les notifications d'indus sont régulières et d'autre part que les indus sont justifiés.
Il s'ensuit nécessairement que l'allégation d'un préjudice résultant pour l'appelante du contrôle est dépourvue de pertinence, les indus retenus étant en lien avec le non-respect des conditions de prise en charge par l'assurance maladie des transports pour les différents motifs retenus.
En l'absence de preuve d'une quelconque faute imputable à la caisse, l'appelante ne peut pas davantage arguer, alors que les faits qu'elle lui reproche s'inscrivent exclusivement dans l'exercice normal des prérogatives de l'organisme social (procédure de retrait d'agrément lorsque le professionnel s'affranchit de ses obligations) et relèvent de l'exercice de ses droits (prise de garantie sur un prix de vente alors qu'une procédure est en cours) un quelconque préjudice.
Le jugement entrepris doit en conséquence être confirmé en ce qu'il l'a déboutée de sa demande indemnitaire.
Succombant en ses présentions, la société ambulances Célia doit être condamnée aux dépens et ne peut utilement solliciter le bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône les frais qu'elle a été contrainte d'exposer pour sa défense, ce qui justifie de lui allouer la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS,
- Confirme le jugement entrepris en ce qu'il a jugé les indus justifiés et débouté la société ambulances Célia de ses demandes indemnitaires,
- Le réforme pour le surplus,
Statuant à nouveau et y ajoutant,
- Déboute la société Ambulance Célia de l'ensemble de ses prétentions,
- Condamne la société Ambulance Célia à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 37 258.59 euros,
- Condamne la société Ambulance Célia à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- Condamne la société Ambulance Célia aux entiers dépens.
Le Greffier Le Président