Cour de cassation, 08 janvier 2009. 07-21.429

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique : Vu l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, ensemble la décision du 11 mars 2005 de l'union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, en ses articles I-2, I-11 du livre 1er et III-3B du livre III, dans leur rédaction alors applicable ; Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aude (la caisse) a refusé de rembourser à Mme X... le montant total des honoraires facturés pour des actes médicaux réalisés les 19 janvier et 22 février 2006 par Mme Y..., ophtalmologue, aux motifs que les règles de tarification de la classification commune des actes médicaux (CCAM) en matière d'association d'actes n'ont pas été respectées ; Attendu que pour décider que les soins en cause devaient être pris en charge par la caisse pour l'intégralité de leur coût, le jugement énonce que si les causes du refus du remboursement opposé par la caisse sont bien conformes à la réglementation, en aucun cas l'assurée ne peut en être tenue pour responsable, qu'elle a été vraisemblablement victime de l'indélicatesse du médecin prescripteur qui ne pouvait ignorer les règles en la matière et que la caisse qui, apparemment connaissait le problème, ne pouvait sanctionner l'assurée sociale de bonne foi alors même qu'elle avait la possibilité de se retourner contre le médecin indélicat ; Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants tout en constatant que les causes du refus de remboursement opposé par la caisse étaient conformes à la réglementation, le tribunal, qui ne pouvait se fonder uniquement sur des considérations d'équité pour ordonner la prise en charge des actes litigieux, a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 23 octobre 2007, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Carcassonne ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier ; Condamne Mme X... aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aude ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du huit janvier deux mille neuf. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par Me Hémery, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aude. II . – Il est fait grief au jugement attaqué d'avoir dit que la CPAM de l'AUDE devra prendre en charge l'intégralité du coût des soins facturés par le par le Docteur Y... à Mme Lucienne X... les 19 janvier et 22 février 2006, AUX MOTIFS QU'«il paraît acquis que si les causes du refus du remboursement opposé par la CPAM sont bien conformes à la réglementation, en aucun cas l'assurée ne peut être tenue pour responsable ; elle a été en effet vraisemblablement victime de l'indélicatesse sinon plus du médecin prescripteur lequel ne pouvait ignorer les règles en la matière ; en conséquence la CPAM de l'AUDE qui apparemment connaissait le problème ne pouvait sanctionner de fait l'assurée sociale de bonne foi, alors même que par ailleurs elle avait la possibilité de se retourner contre le médecin indélicat ce qu'elle ne semble pas avoir fait du moins au cas d'espèce ; il y a en conséquence de faire droit à la demande présentée par mme Lucienne X... ;» ALORS QUE les règles de tarification applicables au cas général d'association de deux actes techniques au plus, selon lesquelles l'acte dont le tarif le plus élevé est tarifé à taux plein, le second à 50%, tout autre acte n'étant pas tarifé, sont impératives et s'opposent à la prise en charge ou au remboursement d'actes dont la tarification ne serait pas conformes aux règles édictées ; qu'en condamnant la CPAM de l'AUDE à rembourser à Mme X... les trois actes techniques accomplis par le Docteur Y... lors des visites des 19 janvier et 22 février 2006 et facturés chacun à 100% de son taux par le praticien, tout en constatant que les causes du refus opposé par la CPAM de l'AUDE étaient conformes à la réglementation, le Tribunal a violé l'article L 162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale, ensemble la Décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, en ses articles I-2, I-11 et III-3 B.