Cour de cassation, 03 avril 2014. 13-16.544

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique : Vu les articles L. 321-1, R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ; Attendu qu'il résulte de ces textes, qu'hormis le cas d'urgence, la prise en charge des frais de transport est toujours subordonnée à l'accord préalable de la caisse, dès lors qu'il s'agit d'un transport distant de plus de 150 kilomètres ; Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais de transports exposés, du 30 janvier au 4 mars 2011, par M. X... pour se rendre de son domicile en Seine-Saint-Denis à la clinique des Deux tours à Marseille dans le cadre du traitement d'une affection de longue durée aux motifs que le transport en un lieu distant de plus de 150 kilomètres nécessitait l'accord préalable de la caisse qui n'avait pas été sollicité ; que M. X... a formé un recours contre cette décision ; Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge les frais de transport litigieux, le jugement retient que la formalité d'entente préalable est stricte et la bonne foi de l'assuré inopérante ; que cependant, lorsque le bénéfice des prestations de sécurité sociale est subordonné au respect par l'assuré social de certaines obligations, et que le non-respect de celles-ci entraîne la suspension, la réduction ou la suppression du service des prestations, il appartient au tribunal de contrôler l'adéquation de la sanction prononcée avec l'importance du manquement commis par l'assuré ; qu'en l'espèce, les transports réalisés à visée thérapeutique ont été gérés d'un point de vue administratif par le centre hospitalier de Créteil et que la difficulté est liée à un envoi tardif de la demande d'entente préalable par ce dernier ; que l'assistante sociale a envoyé, le 20 janvier 2011, à la caisse la demande d'accord préalable pour admission en service de soins ; que la décision d'accord de placement n'est parvenue à M. X... que le 9 mars 2011, soit après son retour de la clinique ; que toutefois, ce dernier, souffrant d'un cancer du larynx, s'en est remis, compte tenu de son état de santé, au professionnel qualifié de l'hôpital dont il dépend, pour mettre en place l'organisation administrative de ces transports ; que compte tenu de ces éléments, la sanction prononcée par la caisse est manifestement excessive et sera réduite à néant ; Qu'en statuant ainsi, le tribunal a violé les textes susvisés ; Et vu l'article 627 du code de procédure civile ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 21 février 2013, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Seine-Saint-Denis ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; Rejette le recours de M. X... ; Condamne M. X... aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trois avril deux mille quatorze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis. Il est fait grief à la décision attaquée d'AVOIR dit que la sanction prononcée par la Caisse était manifestement excessive, de l'AVOIR réduite à néant et d'AVOIR dit que la prise en charge de frais de transport en véhicule personnel engagés du 30 janvier au 4 mars 2011, pour se rendre, aller et retour, de son domicile à la clinique des deux tours sis à Marseille était due à Monsieur X... ; AUX MOTIFS QU'aux termes des dispositions de l'article R 322-10 du Code de la sécurité sociale, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer, les transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R 322-10-1, les transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ou les transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; que les transports réalisés dans un but thérapeutique à longue distance ou en série doivent faire l'objet d'une demande d'entente préalable auprès du service de contrôle médical en application de l'article L 315-2 du Code de la sécurité sociale, sauf urgence manifeste ; que la formalité d'entente préalable est stricte et la bonne foi de l'assuré inopérante ; que cependant, lorsque le bénéfice des prestations de sécurité sociale est subordonné au respect par l'assuré social de certaines obligations, et que le non respect de celles-ci entraîne la suspension, la réduction ou la suppression du service aux prestations, il appartient au tribunal des affaires de sécurité sociale de contrôler l'adéquation de la sanction prononcée avec l'importance du manquement commis par l'assuré ; qu'en l'espèce, les transports réalisés à visée thérapeutique ont été gérés sur le plan administratif par le Centre Hospitalier de Créteil ; que la difficulté est liée à un envoi tardif de la demande d'entente préalable par le centre hospitalier de Créteil ; que l'assistante sociale a envoyé le 20 janvier 2011 à la caisse primaire d'assurance maladie la demande d'accord préalable pour admission en service de soins ; qu'or, la décision d'accord de placement n'est parvenue à Monsieur Daniel X... que le 9 mars 2011, soit après son retour de la clinique ; que toutefois, Monsieur Daniel X..., souffrant d'un cancer du larynx, s'en est remis, compte tenu de son état de santé, totalement au professionnel qualifié de l'hôpital dont il dépend, pour mettre en place l'organisation administrative de ces transports ; que compte tenu de ces éléments, la sanction prononcée par la Caisse est manifestement excessive et sera réduite à néant ; que par conséquent, il y a lieu de déclarer mal fondée la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse en date du 27 juillet 2011 et de faire droit à la demande de Monsieur Daniel X... ; ALORS QUE l'accord préalable de la Caisse est une condition impérative de la prise en charge des frais de transports effectués, hors urgence, sur une distance de plus de 150 km ; que le refus de prise en charge opposé à défaut d'accord préalable n'est pas une sanction et ne peut être annulé par le juge judiciaire même si l'assuré n'a commis aucune faute ; qu'en annulant le refus de prise en charge des frais de transport en se fondant sur le caractère excessif de la "sanction" prise par la Caisse pour une faute qui était imputable non à l'assuré mais à l'établissement hospitalier, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles R. 322-10, R. 322-10-4 et R. 322-10-5 du Code de la sécurité sociale.