Cour de cassation, 13 février 2014. 13-11.264

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique : Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort (tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry, 21 juin 2012), que MM. X..., Y..., Z... et A..., praticiens libéraux, exerçant au sein d'un centre hospitalier privé, s'étant vu refuser, par la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne (la caisse), la prise en charge de prestations effectuées par leurs soins au service des urgences courant 2009 et 2010, ont saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours ; Attendu que ces praticiens font grief au jugement de les débouter de leurs demandes tendant à l'annulation des décisions leur refusant le remboursement de leurs honoraires de consultation à hauteur de 1 359, 22 euros, alors, selon le moyen : 1°/ que la limitation d'honoraires applicable lorsque plusieurs actes sont accomplis dans la même séance sur un même malade par plusieurs praticiens ne trouve pas à s'appliquer en cas de consultations multiples ; qu'en affirmant néanmoins, pour décider que la caisse était fondée à refuser de prendre en charge les honoraires des docteurs X..., Y..., Z... et A..., que deux consultations ne pouvaient être facturées le même jour par deux praticiens au cours d'une même séance, le tribunal a violé les articles R. 162-52 du code de la sécurité sociale et 11 B, 3°, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ; 2°/ que, subsidiairement, sont réputés ne pas avoir été réalisés au cours de la même séance les actes médicaux indépendants, utilisant des techniques différentes, effectués de manière discontinue en des temps différents, y compris au cours de la même journée ; qu'en se bornant à affirmer, pour décider que les deux consultations avaient été réalisées au cours de la même séance, que les actes d'investigation avaient été effectués dans le même établissement hospitalier et le même jour, de sorte qu'ils s'inscrivaient dans une continuité certaine et caractérisaient un cheminement intellectuel ininterrompu entre l'arrivée du patient aux urgences et la pose du diagnostic, sans constater que lesdits actes étaient interdépendants, utilisaient des techniques identiques et avaient été réalisés dans le même temps, peu important qu'ils aient été effectués au cours de la même journée, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles R. 162-52 du code de la sécurité sociale et 11 B, 3°, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ; 3°/ que, très subsidiairement, ne peuvent donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens, les actes accomplis dans la même séance sur un même malade, à moins que ces praticiens soient des spécialistes ou des compétents exclusifs, sans qu'il soit besoin qu'ils justifient également de spécialités différentes ; qu'en affirmant néanmoins, pour décider que la caisse était fondée à refuser de prendre en charge les honoraires des docteurs X..., Y..., Z... et A..., que deux consultations ne pouvaient être facturées le même jour pour une même séance par deux praticiens de même spécialité, le tribunal a violé les articles R. 162-52 du code de la sécurité sociale et 11, B, 3°, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ; Mais attendu que le jugement retient que le service des urgences de l'hôpital privé au sein duquel les docteurs X..., Y..., Z... et A... exercent, est composé de deux unités : l'unité d'accueil et de soins sous la responsabilité d'un médecin libéral et l'unité de soins et de surveillance à haute spécificité technique (UHCD) sous la responsabilité d'un autre médecin ; qu'en l'espèce, le patient s'est présenté à l'unité d'accueil où il a été reçu par un premier médecin ; qu'au terme de ce premier examen, le médecin lui a prescrit des examens complémentaires et l'a orienté vers l'UHCD ; qu'après exécution de la prescription et des investigations requises, le médecin de l'UHCD a reçu à son tour le patient pour examiner les résultats des examens complémentaires, poser un diagnostic, l'autoriser à regagner son domicile muni d'une prescription médicale ou l'orienter vers l'hospitalisation ; que ce parcours a donné lieu à la facturation de deux consultations cotées « C » par chacun des médecins de la même spécialité, d'un montant unitaire de 22 euros, dans la même journée ; que, si la séance n'est pas définie en tant que telle par l'article 11 de la nomenclature générale des actes professionnels, sur le plan médical, elle peut s'entendre comme la mise en oeuvre d'un processus intellectuel qui débute lors de la confrontation du médecin au cas d'un patient et qui, se poursuivant par le biais d'investigations, trouve son issue dans l'établissement d'un diagnostic ; que, tant que la praxis qui anime le médecin dans sa réflexion n'a pas abouti au regard de la situation dont il est saisi, les modalités pratiques de sa démarche ne constituent qu'un élément de la séance qui ne s'achève qu'avec la pose du diagnostic ; qu'en l'espèce, les patients arrivent aux urgences avec une pathologie et repartent avec un diagnostic et son traitement ; qu'il s'agit d'un seul et même passage, dans une structure de soins, pour une pathologie précise, dans une même journée ; qu'il y a donc une continuité certaine, un cheminement intellectuel ininterrompu entre l'arrivée du patient aux urgences et la pose du diagnostic ; que ces actes ne constituent ainsi qu'une étape de la séance et non chacun pour leur compte une séance à part entière ; que le fait qu'il ne s'agisse pas du même médecin intervenant après les résultats résulte davantage des modalités pratiques d'organisation du service que d'un impératif médical ; que ces modalités ne sauraient justifier une dérogation non prévue par les textes et s'imposer à l'assurance maladie ; Qu'au vu de ces constatations et énonciations, le tribunal, caractérisant l'interdépendance des actes médicaux accomplis successivement, a décidé, à bon droit, que ne pouvaient être facturées deux consultations effectuées le même jour, pour des raisons structurelles, par des praticiens exerçant la même spécialité, pour une même séance à l'occasion de la prise en charge d'un même patient ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne MM. X..., Y... et A... et Mme Z... aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de MM. X..., Y... et A... et de Mme Z... ; les condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne la somme globale de 3 000 euros ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du treize février deux mille quatorze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Richard, avocat aux Conseils, pour MM. X..., Y... et A... et Mme Z... IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir débouté les Docteurs X..., A..., Z..., Y... de leurs demandes tendant à voir annuler les décisions prise par la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne leur refusant le remboursement de leurs honoraires de consultation à hauteur de 1. 359, 22 euros ; AUX MOTIFS QUE les Docteurs X..., A..., Y... et Z... sont des médecins exerçant à titre libéral, ayant conclu avec la CLINIQUE DE VILLECRESNES ¿ CENTRE HOSPITALIER PRIVÉ CLAUDE B... un contrat aux termes duquel l'hôpital accepte que le praticien exerce sa profession au sein de l'établissement et met à sa disposition le service d'accueil des urgences ; que pour ce faire, l'Hôpital met à la disposition du praticien les locaux nécessaires à l'exercice de son art, une chambre de garde, du matériel et installation technique et du personnel administratif et paramédical ; qu'il est précisé que le praticien s'entend directement avec les malades pour la fixation de ses honoraires dans le cadre des dispositions contractuelles existant entre l'Hôpital et les organismes d'assurance maladie, étant précisé qu'un mandataire commun est désigné par les praticiens pour encaisser les honoraires dont le recouvrement est effectué au nom et pour leur compte par le secrétariat administratif de l'Hôpital ; qu'en contrepartie, les médecins doivent à l'Hôpital une redevance dont les modalités de calcul sont prévues au contrat ; que le service des urgences de l'HÔPITAL PRIVÉ CLAUDE GALIEN est composé de deux unités : l'unité d'accueil et de soins sous la responsabilité d'un Médecin libéral, et l'unité de soins et de surveillance à haute spécificité technique (UHCD) sous la responsabilité d'un autre médecin libéral ; que dans les dossiers en litige, le patient concerné s'est présenté à l'unité d'accueil où il a été reçu par un premier médecin libéral ; qu'au terme de ce premier examen, le médecin a prescrit au patient des examens complémentaires (soins paramédicaux) et l'a orienté vers l'UHCD ; qu'après exécution de la prescription et des investigations requises, le médecin de l'UHCD a reçu à son tour le patient pour examiner les résultats des examens complémentaires, poser un diagnostic, l'autoriser à regagner son domicile muni d'une prescription médicale ou l'orienter vers l'hospitalisation ; que ce parcours a donné lieu à la facturation de deux consultations cotées « C » par chacun des médecins de la même spécialité, d'un montant unitaire de 22 euros, dans la même journée ; que la CPAM et son médecin-conseil ont refusé le remboursement de la seconde consultation, au motif suivant : « acte en urgence. Une seule consultation est remboursable ¿ Médecin de même spécialité » ; qu'à titre préliminaire, il y a lieu de souligner que la facturation n'émane pas de l'établissement hospitalier mais bien des médecins libéraux eux-mêmes qui, bien qu'exerçant au sein d'une structure autorisée à accueillir des patients en situation d'urgence médicale, demeurent libéraux et perçoivent à ce titre des honoraires ; que l'établissement hospitalier, qui peut centraliser les paiements, n'agit qu'en tant que mandataire en envoyant à la Caisse des bordereaux groupés et non en son nom ; qu'à l'audience, il est d'ailleurs précisé que l'HÔPITAL PRIVÉ CLAUDE GALIEN n'intervient pas à la procédure ; que la Caisse estime que la facturation de deux consultations de médecins de même spécialité, en l'espèce dans le cadre des urgences, est interdite par les textes ; qu'elle se prévaut tout d'abord des dispositions de l'article 20 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels concernant les honoraires de surveillance médicale dans les cliniques ouvertes des établissements publics et dans les établissements privés ; qu'il est indiqué, aux termes des dispositions de cet article, que les honoraires forfaitaires de surveillance des malades hospitalisés ne se cumulent pas avec ceux des actes en K, KC de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou avec ceux des actes de la CCAM à l'exception des actes d'imagerie ; qu'il est encore indiqué qu'un certain nombre d'injections sont comprises dans l'honoraire de surveillance dont le mode de calcul est rappelé par jour et par malade examiné ; que cependant, ce texte n'a pas vocation à s'appliquer en l'espèce ; qu'en effet, les actes litigieux consistent en des examens des malades permettant de décider du traitement à appliquer et éventuellement d'une hospitalisation ; que de ce fait, on se situe en amont de l'hospitalisation ; que ces actes ne sont donc pas inclus dans l'honoraire de surveillance afférent au séjour en clinique ; que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Val-de-Marne invoque également les dispositions de l'article 5 I de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale ; que cet article dispose que : « La prise en charge du patient dans une zone de surveillance de très courte durée définie au 3° des articles D. 6124-5 et D. 6124-12 du code de la santé publique, non suivie d'une hospitalisation dans un service de Médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l'établissement, donne lieu, quelle que soit la durée de séjour dans cette zone, à facturation d'un GHS correspondant à un GHM de la catégorie majeure 24 définie à l'annexe IV de l'arrêté du 31 décembre 2003 susvisé jusqu'à l'issue de son passage dans la zone d'examen et de soins du service des urgences, l'état de santé du patient : présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain, nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation ; nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques ; que lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation du forfait ATU mentionné au I de l'article 6. » ; qu'il n'est pas contesté que la seconde section des urgences de l'Hôpital Privé, baptisée UHCD, correspond à la zone de surveillance de très courte durée telle qu'elle est définie par cet article ; que de même, il est constant que les dossiers en litige ne remplissent pas les conditions pour qu'un GHS soit facturé ; que de ce fait, la question de la facturation du forfait ATU peut se poser ; qu'il a d'ailleurs été facturé dans certains dossiers contestés ; que néanmoins, l'article 6 de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie auquel renvoie l'article 5 précité, indique que « des consultations et actes peuvent être facturés en sus d'un ATU » ; que de ce fait, il n'est pas possible de déduire des seules dispositions de cet article une interdiction de facturer plusieurs consultations à ce stade ; que la CPAM soutient toutefois que dans le cadre de cette prise en charge en externe, l'Hôpital ne pouvait facturer qu'une consultation (ou un acte si les honoraires de cet acte sont plus élevés) et un ATU ; qu'elle précise que s'agissant d'une même séance de prise en charge, l'article 11A des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels s'applique, le cumul de deux consultations pour un même passage aux urgences étant a priori, en application de ces dispositions, non conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ; que l'article 11 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels concerne les actes multiples au cours de la même séance ; que plus précisément, l'article 11A des dispositions générales de la NGAP concerne les actes multiples qui ont lieu au cours de la même séance qu'une consultation, autrement dit, la séance s'articulant de ce fait autour d'une seule consultation ; que le texte précise que dans ce cas, les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance sauf exception mentionnée de façon limitative ; seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie ; que la séance n'est pas définie en tant que tel par les texte ; que sur le plan médical, elle peut s'entendre comme la mise en oeuvre d'un processus intellectuel qui débute lors de la confrontation du médecin au cas d'un patient et qui, se poursuivant par le biais d'investigations, trouve son issue dans l'établissement d'un diagnostic ; qu'autrement dit, tant que la praxis qui anime le médecin dans sa réflexion n'a pas abouti au regard de la situation dont il est saisi, les modalités pratiques de sa démarche ne constituent qu'un élément de la séance qui ne s'achève qu'avec la pose du diagnostic ; que dans les dossiers litigieux, les patients arrivent aux urgences avec une pathologie et repartent avec un diagnostic et son traitement ; qu'autrement dit, il s'agit d'un passage, dans une structure de soins, pour une pathologie précise, dans une même journée ; que les médecins demandeurs soulignent qu'il n'est pas possible de retenir l'existence d'une seule séance, car les deux consultations alléguées sont séparées par un acte d'investigation réalisé par un tiers, qui rompt le contact patient-médecin ; que cependant, si ce raisonnement peut s'avérer pertinent dans le cadre de consultations données par les médecins libéraux en externe, autonomes, l'organisation propre des urgences de l'HÔPITAL PRIVÉ CLAUDE GALIEN autour de médecin libéraux, ne fait pas disparaître la particularité de l'existence d'une structure, qui perçoit d'ailleurs une subvention ; qu'en effet, pour le patient, il s'agit bien d'un seul et même « passage aux urgences » ; que lesdits actes d'investigation nécessaires à la pose de ce diagnostic sont réalisés dans le même établissement hospitalier et le même jour ; qu'il y a donc une continuité certaine, un cheminement intellectuel interrompu entre l'arrivée du patient aux urgences et la pose du diagnostic ; que ces actes ne constituent ainsi qu'une étape de la séance et non chacun pour leur compte une séance à part entière ; que le fait qu'il ne s'agisse pas du même médecin intervenant après les résultats résulte davantage des modalités pratiques d'organisation du service que d'un impératif médical ; que ces modalités ne sauraient justifier une dérogation non prévue par les textes et s'imposer à l'assurance maladie ; que par conséquent, deux consultations ne peuvent être facturées le même jour pour une même séance par deux praticiens de même spécialité ; que les Docteurs X..., A..., Y... et Z... seront déboutés de leur demande d'annulation des décisions de la CPAM du Val de Marne et de leur demande de condamnation au paiement des honoraires corrélatifs ; 1°) ALORS QUE la limitation d'honoraires applicable lorsque plusieurs actes sont accomplis dans la même séance sur un même malade par plusieurs praticiens ne trouve pas à s'appliquer en cas de consultations multiples ; qu'en affirmant néanmoins, pour décider que la Caisse était fondée à refuser de prendre en charge les honoraires des Docteurs X..., A..., Z..., Y..., que deux consultations ne pouvaient être facturées le même jour par deux praticiens au cours d'une même séance, le Tribunal a violé les articles R. 162-52 du Code de la sécurité sociale et 11 B, 3°, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ; 2°) ALORS QUE, subsidiairement, sont réputés ne pas avoir été réalisés au cours de la même séance les actes médicaux indépendants, utilisant des techniques différentes, effectués de manière discontinue en des temps différents, y compris au cours de la même journée ; qu'en se bornant à affirmer, pour décider que les deux consultations avaient été réalisées au cours de la même séance, que les actes d'investigation avaient été effectués dans le même établissement hospitalier et le même jour, de sorte qu'ils s'inscrivaient dans une continuité certaine et caractérisaient un cheminement intellectuel ininterrompu entre l'arrivée du patient aux urgences et la pose du diagnostic, sans constater que lesdits actes étaient interdépendants, utilisaient des techniques identiques et avaient été réalisés dans le même temps, peu important qu'ils aient été effectués au cours de la même journée, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles R. 162-52 du Code de la sécurité sociale et 11 B, 3°, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ; 3°) ALORS QUE, très subsidiairement, ne peuvent donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens, les actes accomplis dans la même séance sur un même malade, à moins que ces praticiens soient des spécialistes ou des compétents exclusifs, sans qu'il soit besoin qu'ils justifient également de spécialités différentes ; qu'en affirmant néanmoins, pour décider que la Caisse était fondée à refuser de prendre en charge les honoraires des Docteurs X..., A..., Z..., Y..., que deux consultations ne pouvaient être facturées le même jour pour une même séance par deux praticiens de même spécialité, le Tribunal a violé les articles R. 162-52 du Code de la sécurité sociale et 11, B 3°, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, des médecins, chirurgiens-dentistes, sagesfemmes et auxiliaires médicaux, annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972.