Cour de cassation, 09 juillet 2020. 19-12.101

CIV. 2 CM COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 9 juillet 2020 Rejet non spécialement motivé M. PIREYRE, président Décision n° 10395 F Pourvoi n° W 19-12.101 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ DÉCISION DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 9 JUILLET 2020 La caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme, dont le siège est [...] , a formé le pourvoi n° W 19-12.101 contre l'arrêt rendu le 18 décembre 2018 par la cour d'appel de Riom (4e chambre civile (sociale)), dans le litige l'opposant : 1°/ à la société Europe ambulances, société à responsabilité limitée, dont le siège est [...] , 2°/ au ministre des affaires sociales et de la santé, domicilié [...] , défendeurs à la cassation. Le dossier a été communiqué au procureur général. Sur le rapport de Mme Vieillard, conseiller, les observations écrites de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme, de la SCP Boré, Salve de Bruneton et Mégret, avocat de la société Europe ambulances, et l'avis de Mme Ceccaldi, avocat général, après débats en l'audience publique du 19 mai 2020 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Vieillard, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, avocat général, et Mme Besse, greffier de chambre, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu la présente décision. 1. Les moyens de cassation annexés, qui sont invoqués à l'encontre de la décision attaquée, ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation. 2. En application de l'article 1014, alinéa 1er, du code de procédure civile, il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce pourvoi. EN CONSÉQUENCE, la Cour : REJETTE le pourvoi ; Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme aux dépens ; En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme et la condamne à payer à la société Europe ambulances la somme de 3 000 euros ; Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf juillet deux mille vingt. MOYENS ANNEXES à la présente décision Moyens produits par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme PREMIER MOYEN DE CASSATION L'arrêt attaqué encourt la censure ; EN CE QU' il a, réformant le jugement, invalidé la notification de l'indu en ce qui concerne le grief n°6, débouté la Caisse de ses demandes à ce titre à hauteur de 3.647,58 euros et cantonné la condamnation de la société EUROPE ASSURANCE [lire EUROPE AMBULANCES] au profit de la Caisse à la somme de 1.865,86 euros ; AUX MOTIFS QUE « Sur le grief n° 6 relatif aux prescriptions médicales de plus de six mois. La SARL Europe Ambulances soulève le défaut de motivation et de preuve de l'indu car le tableau annexé à la notification de l'indu serait dépourvu de tout caractère probant. Or la lettre de notification de l'indu comportait une annexe comportant un tableau par type d'anomalie et précisant pour chaque cas le d de pièce, matricule, bénéficiaire, prénom et nom du bénéficiaire, la nature des actes, le n° et la date de prescription, le nom du prescripteur, les d de facture, de lot, les taux de remboursement, les dates de transports et de mandatement, les observations et motivations de la caisse primaire d'assurance-maladie ainsi que le montant de l'indu. Cette lettre de notification répond aux exigences de l'article R.133-9-1 qui prévoit que "Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.... Ces éléments permettaient à la société de transports de prendre connaissance avec précision de chaque cas d'indu relevé par la Caisse et d'y apporter une réponse, ce que du reste elle a fait par la suite, l'indu étant ramené de 56 347,63 euros à 53.045,79 euros, La Caisse n'a pas d'autre preuve à apporter que d'une part la réalité du versement opéré pour le compte de la société prestataire et d'autre part le constat de l'absence de justificatif pour les actes payés, Il n'y a donc aucune inversion de la charge de la preuve et c'est au professionnel de santé de rapporter la preuve que les transports ont été réalisés conformément aux dispositions réglementaires. La Caisse développe qu'elle a notifié un indu d'un montant de 3 647,58 euros relatif à des transports concernant tous l'assurée P... G... au motif que le transporteur avait utilisé une prescription datée du 22.01,2013 pour des transports effectués en 2014 et 2015, qu'il appartient au médecin d'établir une prescription médicale en indiquant le motif du transport ainsi que le mode de transport compatible avec l'état de santé de l'assuré au moment de la prescription, que le médecin prescrit en principe un seul transport, s'il prescrit plusieurs transports il doit en indiquer le nombre ou la durée, qu' en l'espèce, le transporteur a facturé des trajets jusqu'en 2015 avec la même prescription de 2013, qu'il apparaît évident qu'une prescription établie en 2013 ne peut pas servir à justifier médicalement des transports effectués en 2014 et 2015 puisque le médecin doit apprécier le mode de transport le mieux adapté à l'état du patient (conformément à l'article R322-10-1 du code de la sécurité sociale) au moment où il le prescrit, que la prescription médicale est la base de toute prise en charge de soins par l'Assurance Maladie, qu'elle doit être préalable au transport conformément à l'article R 322-10,-2 du même code et qu'elle ne peut avoir une durée indéfinie. Or, la Caisse ne cite aucune disposition de nature à limiter dans le temps les prescriptions concernant les transports réalisés pour un patient qui, comme en l'espèce, est atteint de maladie de Parkinson, maladie dégénérative justifiant ce mode de transport. En outre, les prescriptions fournies a posteriori et datées des 06.01.2014, 06.07,2014, 06.01.2015 et 06.07.2015 même raturées avec le mode de transport rectifié d'ambulance en VSL n'en constituent pas moins des prescriptions et peu importe que la Caisse déclare qu'elle "ne retrouve aucun remboursement de consultation médecin à ces dates", ce qui induirait une fraude dont elle n'a pas entendu se prévaloir alors que l'appelante produit une attestation du kinésithérapeute attestant des séances dispensées pour tes dates concernées par les déplacements. L'indu de 3 647,58 euros sera donc défalqué. » ; ALORS QUE, premièrement, la prise en charge par l'assurance maladie des frais de transport suppose que ceux-ci aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative ; qu'à ce titre, la prescription médicale doit indiquer soit le nombre de transports couverts, soit la période couverte ; qu'en décidant le contraire, pour écarter l'indu, les juges du fond ont violé les articles L. 322-5, R. 322-10 et R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article L. 133-4 du même code ; ALORS QUE, deuxièmement, la prise en charge par l'assurance maladie des frais de transport suppose que, lors de la transmission de la facture à la Caisse par le transporteur pour paiement direct, ait été jointe la prescription médicale justificative correspondante ; que son absence ne peut être palliée par une production ultérieure ; qu'en écartant l'indu, sur la base de prescriptions médicales « fournies a posteriori » en date des 6 janvier 2014, 6 juillet 2014, 6 janvier 2015 et 6 juillet 2015, les juges du fond ont violé les articles L. 322-5, R. 322-10 et R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article L. 133-4 du même code. SECOND MOYEN DE CASSATION L'arrêt attaqué encourt la censure ; EN CE QU' il a, réformant le jugement, invalidé la notification de l'indu en ce qui concerne le grief n°7, débouté la Caisse de ses demandes à ce titre à hauteur de 43.203,35 euros et cantonné la condamnation de la société EUROPE AMBULANCES SARL au profit de la Caisse à la somme de 1.865,86 euros ; AUX MOTIFS QUE « Sur le grief n°7 : non respect des prescriptions médicales : Il n'est pas nécessaire de répondre à nouveau aux arguments auxquels il a été précédemment répondu concernant l'absence de ce grief dans la lettre de notification de sanction et à l'insuffisance du tableau annexé à la lettre de notification. Il est rappelé qu'aux termes de l'article R.322-10-4, est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport : a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ; b) Mentionnés aux e et f du 1° de l'article R. 322-10 ; c) Par avion et par bateau de ligne régulière. Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres, L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable. En l'espèce la Caisse reproche à la société Europe Ambulances le transports de personnes sans aucun accord préalable et sans que soit justifié d'une quelconque urgence. Cela concerne les patients suivants : - l'assuré F... J... dont la prescription de transport a été établie le 24.09.2012 pour 6 mois de soins, alors que le transporteur l'a utilisée pour des transports effectués jusqu'en août 2015, - l'assuré S..., dont les prescriptions indiquaient là 3 transports aller-retour par semaine, alors que la société Europe Ambulances a effectué et facturé 4 à 5 transports par semaine, - l'assuré O... dont la prescription du 03.02.2014 indiquait 3 transports par semaine pour 3 mois, alors que la société Europe Ambulances a effectué et facturé des transports jusqu'en novembre 2014, - l'assuré K... dont la prescription du 01,09.2014 indiquait 2 aller-retour par semaine, alors que la société Europe Ambulances a effectué et facturé 3 à 4 transports par semaine, - l'assuré Q... dont la prescription du 21.12.2013 indiquait 30 transports, alors que la société Europe Ambulances a effectué et facturé plus de 30 trajets. Or la société Europe Ambulances produit des prescriptions couvrant les périodes litigieuses : - des 30 juin 2013, 30 juin 2014, 30 juin 2015 pour M. J... - du 14 août 2014 pour M. S... pour des transports 4 à 5 fois par semaine - du 1er juin 2014 pour M, O... (peu importe que le 1" juin 2014 soit un dimanche) - du 31 août 2014 pour M. K... pour 3 à 4 transports par semaine - du 13 mars 2014 pour M. Q... pour 40 transports. La contestation de la société Europe Ambulances est donc fondée. » ; ALORS QUE, premièrement, la prise en charge par l'assurance maladie des frais de transport suppose que, lors de la transmission de la facture à la Caisse par le transporteur pour paiement direct, ait été jointe la prescription médicale justificative correspondante ; que son absence ne peut être palliée par une production ultérieure ; qu'en écartant l'indu, sur la base de prescriptions médicales qui pour chacun des assurés concernés, n'avaient pas été jointes aux factures correspondantes, les juges du fond ont violé les articles L. 322-5, R. 322-10 et R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article L. 133-4 du même code ; ALORS QUE, deuxièmement, et plus subsidiairement, faute d'avoir recherché, comme elle y était invitée, si les prescriptions médicales dont se prévalait le transporteur n'avaient pas été fournies a posteriori, de sorte qu'elles ne pouvaient justifier de la prise en charge, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L. 322-5, R. 322-10 et R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article L. 133-4 du même code ; ALORS QUE, troisièmement, et en tout état de cause, s'agissant de l'assurée S..., si même la prescription du 14 août 2014 visait des transports devant être réalisés 4 à 5 fois par semaine, elle ne pouvait justifier de la prise en charge des transports réalisés antérieurement ; qu'en annulant l'indu, s'agissant de cette assurée, quand il ressortait du tableau annexé à la notification d'indu que 5 des 6 transports la concernant avaient été réalisés avant le 14 août 2014, les juges du fond ont violé les articles L. 322-5, R. 322-10 et R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article L. 133-4 du même code ; ALORS QUE, quatrièmement, et en tout état de cause, s'agissant de l'assurée K..., en se fondant, pour écarter l'indu, sur le duplicata produit par la société EUROPE AMBULANCES, daté du 31 août 2014, sans s'expliquer plus avant, quand la prescription initialement transmise à la Caisse, établie par le même médecin, datée du lendemain, soit le 1er septembre 2014, indiquait une fréquence des transports moindre, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L. 322-5, R. 322-10 et R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article L. 133-4 du même code.