Tribunal judiciaire, 06 mars 2024. 23/00790

Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 23/00790 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XW6I Jugement du 06 MARS 2024 TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOBIGNY JUGEMENT CONTENTIEUX DU 06 MARS 2024 Serv. contentieux social Affaire : N° RG 23/00790 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XW6I N° de MINUTE : 24/00474 DEMANDEUR Madame [H] [K] [Adresse 3] [Localité 7] représentée par Me Laure ATTLAN, avocat au barreau de SEINE-SAINT-DENIS, vestiaire : (bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2023-010488 du 14/12/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de BOBIGNY) DEFENDEUR CPAM DE LA SEINE SAINT DENIS [Adresse 4] [Localité 6] représentée par Monsieur [L] [C] COMPOSITION DU TRIBUNAL DÉBATS Audience publique du 17 Janvier 2024. Madame Sandra MITTERRAND, Présidente, assistée de Monsieur Georges BENOLIEL et Madame Catherine PFEIFER, assesseurs, et de Madame Dominique RELAV, Greffier. Lors du délibéré : Présidente : Sandra MITTERRAND, Juge Assesseur : Georges BENOLIEL, Assesseur non salarié Assesseur : Catherine PFEIFER, Assesseur salarié JUGEMENT Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Sandra MITTERRAND, Juge, assistée de Dominique RELAV, Greffier. Transmis par RPVA à : Me Laure ATTLAN Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 23/00790 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XW6I Jugement du 06 MARS 2024 FAITS ET PROCÉDURE Par lettre recommandée adressée le 18 avril 2023 au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, Madame [H] [K] a saisi ce tribunal aux fins de contester la décision du 21 décembre 2022 de la commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis, confirmant le refus de la CPAM en date du 7 février 2022 de prendre en charge l’acte QBFA012, au motif que les critères d’admission de prise en charge par l’assurance maladie ne sont pas remplis. A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience du 4 octobre 2023 du tribunal judiciaire de Bobigny, puis renvoyée et retenue à l’audience du 17 janvier 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations. Par conclusions déposées et soutenues oralement à cette audience, Madame [H] [K], représentée par son conseil, demande au tribunal de : - juger Madame [K] recevable et bien fondée en sa demande ; - à titre principal, ordonner avant dire droit une mesure d’expertise médicale aux fins de déterminer si les conditions de prise en charge par la sécurité sociale de l’acte QBFA012 sont réunies; - à titre subsidiaire, annuler la décision de la CPAM du 7 février 2022 et de la commission de recours amiable du 21 décembre 2022 refusant la prise en charge de l’acte QBFA012; - en tout état de cause, condamner la CPAM à payer à Madame [K] la somme de 1.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens. A l’appui de ses demandes, elle fait valoir qu’à défaut d’avoir procédé à un examen médical de Madame [K], le seul examen par le médecin conseil des photographies en noir et blanc de mauvaise qualité était insuffisant pour trancher la question médicale posée. Par observations soutenues oralement à l’audience précitée, la CPAM, régulièrement représentée, demande au tribunal de confirmer la décision de refus de prise en charge prise après avis médical et subsidiairement, s’en rapporte à l’appréciation du tribunal quant à l’opportunité d’une expertise médicale. Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience. L’affaire a été mise en délibéré au 6 mars 2024 et le jugement rendu par mise à disposition au greffe. MOTIFS DE LA DÉCISION La recevabilité de la requête n’a pas été discutée. Sur la demande principale de prise en charge de l’acte QBFA012 Aux termes de l’article L. 160-8 du code de la sécurité sociale, “la protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie prévue à l'article L. 111-2-1 comporte : 1° La couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d'appareils, des frais d'examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d'investigation individuels, des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, des frais des séances d'accompagnement psychologique mentionnées à l'article L. 162-58, ainsi que des frais d'interventions chirurgicales, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'examens et de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives ; [...]” Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 23/00790 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XW6I Jugement du 06 MARS 2024 Le I de l’article L. 315-1 du même code est ainsi rédigé : I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.” Aux termes de l’article L. 315-2 du même code, “I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L. 315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge. II.- A. - Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l'accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l'un des cas suivants : -sa nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical, notamment lorsqu'il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ; -sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ; -la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l'assurance maladie ou pour l'Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles ; -le recours à une autre prestation est moins coûteux. Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l'accord préalable mentionné ci-dessus. Les conditions d'application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Pour des motifs de santé publique, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent saisir le collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une proposition tendant à l'application de la procédure d'accord préalable à certaines prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1. En l'absence de décision de mise en ouvre d'une procédure d'accord préalable par ce collège à l'expiration d'un délai fixé par décret, cette décision peut être prise par arrêté des mêmes ministres. Indépendamment des dispositions des deux précédents alinéas, la décision de subordonner le bénéfice de certaines prestations à l'accord préalable du service du contrôle médical peut être prise, à tout moment, par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale concernant les produits pris en charge au titre des listes, ou de l'une des listes, prévues aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-17, ou au titre des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-7, L. 162-23-6, L. 165-1, L. 165-1-1, L. 165-1-5 ou L. 165-11 du présent code ou de l'article L. 5123-2 du code de la santé publique, ou à la suite d'une autorisation d'utilisation et de prise en charge en association dans les conditions mentionnées à l'article L. 162-18-1 du présent code. Dans ces cas, les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. B. - Pour l'application du présent II : 1° Dans le cas d'une transmission électronique des éléments permettant de demander l'accord en vue de la prise en charge d'une prestation par les établissements de santé, ou par les professionnels exerçant en leur sein, l'identification de l'émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat; 2° Il peut être dérogé en tant que de besoin aux dispositions relatives à l'obligation d'homologation de certains formulaires administratifs, prévues aux articles 38 et 39 de l'ordonnance n° 2004-637 du 1er juillet 2004 relative à la simplification de la composition et du fonctionnement des commissions administratives et à la réduction de leur nombre. III.-Si, indépendamment des dispositions du présent article relatives à la procédure d'accord préalable, le service du contrôle médical estime qu'une prestation mentionnée aux articles L. 160-8 et L. 321-1 n'est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l'assuré ou le bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l'article L. 321-1, la caisse en informe l'employeur. Lorsque le service du contrôle médical estime, à l'issue de l'examen d'un assuré, qu'une prescription d'arrêt de travail n'est pas ou n'est plus médicalement justifiée, l'intéressé en est directement informé. Sauf si le service du contrôle médical en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d'ordre médical portant sur cette décision sont soumises aux règles prévues au chapitre II du titre IV du livre Ier. IV.-Sous réserve des dispositions de l'article L. 324-1, tout assuré ou bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. La caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en bénéficie ne respecte pas cette obligation.” Par ailleurs, la Classification commune des actes médicaux (CCAM) indique pour l’acte dont le code est "QBFA012" et le libellé "Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic, lipoaspiration de l'abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen", au titre des conditions d'admission au remboursement, qu’il s’agit d’un acte remboursable soumis à une entente préalable et comporte à titre d’indication, la mention “chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en post opératoire ou - en post gravidique” (soit relatif à la grossesse). En outre, en application des articles R. 142-16 du code de la sécurité sociale, la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction. En l'espèce, le litige ne porte pas sur les conditions administratives de prise en charge de l’acte QBFA012, notamment quant à l’existence d’une demande d’accord préalable ou non, mais sur les conditions médicales exigées pour la prise en charge dudit acte. En effet, il ressort de la décision de la CPAM du 7 février 2022 que la demande de prise en charge de l’acte QBFA012 du 24 novembre 2021 réceptionnée le 19 janvier 2022 n’est pas acceptée car le médecin conseil de l’Assurance Maladie a émis un avis défavorable. Puis, par décision du 21 décembre 2022, la commission de recours amiable a décidé “compte tenu des constatations du médecin conseil, des documents présentés, de la réglementation”que “les critères d’admission de prise en charge de l’acte QBFA012 par l’assurance maladie ne sont pas remplis”. Par ailleurs, il ressort du rapport médical initial pour une demande de prestations en nature DAP/EP en date du 12 juillet 2022 versé aux débats par Madame [K] que le médecin conseil, le docteur [B], a émis un avis défavorable à la prise en charge de l’acte au 4 février 2022, indiquant que “les photos communiquées sont de mauvaise qualité car scannées. Elles montrent un abdomen globuleux, lié au diastasis, avec une absence de pli cutané, que ce soit sur le profil droit ou gauche. Il n’y a pas de tablier abdominal recouvrant même partiellement le pubis. Les critères de prise en charge par l’Assurance maladie ne sont donc pas remplis. En effet, il n’existe pas de tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, condition indispensable à la prise en charge de l’intervention par l’Assurance maladie”. Toutefois, la demande d’accord préalable remplie le 24 novembre 2021 par le docteur [V], du service de chirurgie plastique du centre hospitalier de [Localité 9], indique au titre des éléments médicaux justifiant l’acte : “ séquelles post grossesses multiples (6 grossesses) au niveau de l’abdomen. Tablier abdominal qui couvre partiellement le pubis, diastasis des droits abdominal. Distension abdominale. Dermolipectomie abdominale avec cure de diastasis et transposition de nombril.” Il résulte de ce qui précède que le motif du refus de prise en charge par la CPAM ne provient que de la divergence d’appréciation de la condition tenant à l’existence d’un tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, laquelle a été appréciée par le médecin conseil au vu de photographies qu’il a lui-même considéré comme étant de mauvaise qualité. En outre, la CPAM s’en rapporte, à titre subsidiaire, à l’appréciation du tribunal quant à l’opportunité d’une expertise médicale. Dans ces conditions, au regard de l’avis divergent des parties et la présente juridiction ne pouvant porter un avis médical sur le fait que la condition tenant à l’existence d’un tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis soit ou non remplie par Madame [H] [K], il convient d’ordonner une mesure d’expertise judiciaire aux fins d’apprécier si les conditions médicales de prise en charge de l’acte QBFA012 sont remplies. Sur les frais d’expertise Aux termes du premier alinéa de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale, “les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l'article L. 142-1 sont pris en charge par l'organisme mentionné à l'article L. 221-1.” Il convient en conséquence de rappeler que les frais d’expertise seront pris en charge par la Caisse Nationale d’assurance maladie. Compte tenu de la mission confiée à l’expert, le montant prévisible de sa rémunération est fixé à 420 euros. Il n’y a pas lieu à consignation dès lors que les dispositions du code de la sécurité sociale précitées désignent l’organisme devant prendre en charge la rémunération. Sur les mesures accessoires Les dépens et les autres demandes seront réservés. L'exécution provisoire sera ordonnée en application de l'article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe : Ordonne avant dire droit une expertise médicale; Désigne à cet effet : le Docteur [U] [D], demeurant au [Adresse 5] Tél: [XXXXXXXX01] Courriel: [Courriel 8] Dit que l'expert doit retourner sans délai au service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, dès réception de la mission, le coupon réponse par lequel il déclare accepter ou non ladite mission ; Donne mission à l'expert de : Se faire communiquer et prendre connaissance de tous documents utiles à sa mission, notamment l'entier dossier médical de Madame [H] [K] constitué par le service médical de la caisse, lequel doit comprendre l'intégralité du rapport médical reprenant les constats résultant de l'examen clinique de l'assuré ainsi que ceux résultant des examens consultés par le praticien-conseil justifiant sa décision, le rapport de la commission médicale de recours amiable s'il existe, ou encore les documents transmis par le médecin traitant de l'assuré, Examiner Madame [H] [K],Entendre tout sachant et notamment, en tant que de besoin, les praticiens ayant soigné l'intéressé,Dire si Madame [H] [K] remplit les conditions de prise en charge par l’assurance maladie de l’acte "QBFA012", "Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic, lipoaspiration de l'abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen", plus précisément s’il s’agit d’une “chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en post opératoire ou - en post gravidique” ;Faire toutes observations utiles pour la résolution du présent litige; Rappelle que les frais résultant de l’expertise sont pris en charge par la Caisse nationale d’assurance maladie en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ; Fixe le montant prévisible de la rémunération de l’expert à 420 euros ; Dit qu'il appartient aux parties de communiquer à l'expert toutes pièces qu’il jugera utile pour répondre à la mission ; Dit que l’organisme de sécurité sociale doit transmettre à l'expert l'ensemble des éléments ayant fondé sa décision conformément aux dispositions de l’article R. 142-16-3 du code de la sécurité sociale ; Rappelle que le tribunal tirera toutes conséquences du refus par l'une des parties de communiquer à l'expert les pièces utiles au bon déroulement de l'expertise ; Rappelle aux parties qu'elles doivent se communiquer spontanément la copie des pièces qu'elles entendent remettre à l'expert afin de respecter le principe du contradictoire ; Rappelle que le demandeur doit répondre aux convocations de l'expert; qu'à défaut de se présenter, sans motif légitime et/ou sans avoir informé l'expert, celui-ci est autorisé à déposer son rapport après convocation restée infructueuse voire à dresser un procès-verbal de carence ; Dit que l'expert pourra s'adjoindre tout spécialiste de son choix pour remplir sa mission ; Désigne le magistrat coordinateur du pôle social pour suivre les opérations d'expertise ; Dit que l'expert devra de ses constatations et conclusions dresser un rapport qu’il adressera au greffe du service du contentieux social du présent tribunal dans le délai de trois mois à compter du présent jugement et au plus tard le 10 juin 2024 ; Dit que le greffe transmettra copie du rapport au service du contrôle médical de la caisse primaire d'assurance maladie ainsi qu'au demandeur ; Renvoie l’affaire à l’audience du Mercredi 11 septembre 2024, à 9 heures, en salle G, Service du Contentieux Social du tribunal judiciaire de Bobigny [Adresse 10] [Adresse 2] [Localité 6] Dit que la notification du présent jugement par lettre recommandée avec accusé de réception vaut convocation des parties à l’audience de renvoi ; Dit que les parties devront s’adresser dès notification du rapport d’expertise leurs conclusions sur le fond et leurs pièces pour être en état de plaider à l’audience de renvoi précitée ; Réserve les autres demandes et les dépens ; Ordonne l’exécution provisoire ; Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification. Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par : LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE Dominique RELAV Sandra MITTERRAND