Cour d'appel, 28 septembre 2023. 22/00869

C3 N° RG 22/00869 N° Portalis DBVM-V-B7G-LIHM N° Minute : Notifié le : Copie exécutoire délivrée le : la CPAM DE LA DRÔME M. [A] [B] AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE GRENOBLE CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU JEUDI 28 SEPTEMBRE 2023 Appel d'une décision (N° RG 18/00524) rendue par le Pole social du TJ de VALENCE en date du 11 mai 2021 suivant déclaration d'appel du 15 juin 2021, enrôlée sous le N° RG 21/02641 Affaire radiée le 13 janvier 2022, réinscrite le 28 février 2022 APPELANTE : Organisme CPAM DE LA DROME [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 1] comparante en la personne de Mme [N] [K] régulièrement munie d'un pouvoir INTIME : Monsieur [A] [B] [Adresse 2] [Localité 3] comparant en personne (identité vérifiée) COMPOSITION DE LA COUR : LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président, Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller, M. Pascal VERGUCHT, Conseiller, Assistés lors des débats de Mme Chrystel ROHRER, Greffier, en présence de Mme Laëtitia CHAVEAU, Juriste assistant DÉBATS : A l'audience publique du 13 juin 2023, M. Jean-Pierre DELAVENAY chargé du rapport, Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller et M. Pascal VERGUCHT, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoiries. Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu. EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE A l'issue d'un contrôle des facturations de M. [A] [B], infirmier libéral à [Localité 5] (Drôme), portant sur la période du 4 mai 2015 au 16 mai 2017, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de la Drôme a relevé des anomalies détaillées dans une notification d'indu adressée le 21 septembre 2017 pour un montant initial de 42 703,78 euros. La caisse primaire a relevé des surfacturations de soins par rapport à leur durée réelle concernant six de ses patients, soit : - indu de 25 194,40 euros concernant l'assurée Mme [X] [T] ; - indu de 5 517,30 euros concernant l'assuré M. [M] [E] ; - indu de 262,35 euros concernant l'assuré M. [W] [H] ; - indu de 5 838,48 euros concernant l'assurée Mme [O] [Y] ; - indu de 4 347,30 euros concernant l'assuré M. [I] [R] ; - indu de 1 543,95 euros concernant l'assuré M. [M] [V]. Après contestation de cet indu par M. [B] par courriers des 6 octobre 2017 et 6 novembre 2017, la commission de recours amiable de la caisse primaire a, lors de sa séance du 16 avril 2018, réduit l'indu relatif à M. [V] à 487,95 euros, celui relatif à Mme [T] à 12 027,20 euros et maintenu en revanche les indus relatifs aux autres patients. Le montant total de l'indu a donc été ramené à 28 480,58 euros. Le 2 juillet 2018, M. [B] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence aux fins de contestation de cet indu. Une pénalité de 1 000 euros a également été notifiée à M. [B] le 26 décembre 2017 par la Commission des pénalités. En l'absence de contestation de l'assuré, son montant a été recouvré le 4 avril 2018. Par jugement du 11 mai 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Valence a : - déclaré recevable le recours de M. [B], - l'a déclaré partiellement mal fondé, - débouté M. [B] de ses demandes à hauteur de 10 765,38 euros, - annulé l'indu à hauteur de 17 715,18 euros - confirmé partiellement la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de la Drôme notifiée le 17 mai 2018, confirmant la décision de la CPAM de la Drôme en date du 21 septembre 2017 à hauteur de 17 765, 38 euros et l'a infirmée pour le surplus, - condamné M. [B] à payer à la CPAM de la Drôme la somme de 10 765, 38 euros correspondant au remboursement de l'indu, - débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires, - dit que chaque partie conservera la charge de ses dépens. Le 15 juin 2021, la CPAM de la Drôme a interjeté appel de cette décision. Après avoir fait l'objet d'une radiation par mention au dossier le 13 janvier 2022, l'affaire initialement inscrite sous RG n° 21/2641 a été réinscrite au rôle sous le numéro RG 22/00869 à la demande de la caisse. Les débats ont eu lieu à l'audience du 13 juin 2023 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 28 septembre 2023. EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES La caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme selon ses conclusions déposées le 2 mars 2022 reprises à l'audience demande à la cour de : - la recevoir en ses demandes et les déclarer bien fondées, Y faisant droit, - infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Valence du 11 mai 2021, - juger que l'ensemble des indus réclamés à M. [B] est fondé, - condamner M. [B] à lui régler la somme de 28 480,58 euros au titre des indus, - maintenir sa décision confirmée par la commission de recours amiable, - statuer ce que de droit sur les dépens. La caisse de la Drôme soutient que tous les indus sont justifiés et rappelle notamment qu'il n'est pas possible de cumuler une cotation d'AIS3 et d'AMI 1,5 et que selon la Nomenclature Générale des Actes des Praticiens (NGAP), un AIS3 correspond à une séance d'une demi-heure. Pour chaque assuré elle formule les observations suivantes. - M. [V] : elle estime que les prises de sang (AMI 1.5) auraient dû être incluses lors du passage journalier coté en AIS3 et que les passages supplémentaires facturés par M. [B], dues à des convenances personnelles selon elle, ne sont pas justifiés. Elle rappelle que la commission de recours amiable a maintenu les indus relatifs aux cotations de 2 AIS3 pour les passages de M. [V] puisque la NGAP prévoit qu'un AIS3 correspond à une séance de 30 minutes. L'indu a ainsi été réduit à 497,95 euros. Concernant le temps des soins, elle expose que, lors de son audition, M. [V] a évoqué des séances de 30 à 45 minutes. Or pour la caisse, une telle durée ne justifie pas la facturation de deux AIS3, la NGAP précisant qu'un AIS3 correspond à une séance d'une demi-heure minimum et qu'il ne peut être facturé deux AIS3 du seul fait que la 35ème minute est atteinte. - M. [R] : elle sollicite le maintien de l'intégralité de l'indu, à savoir 1 AIS3 le matin et 1 AIS3 le soir en trop. Elle considère que la facturation en MCI (Majoration de Coordination des soins Infirmiers) qui correspond à des majorations pouvant être facturées par un infirmier à domicile (IDE) en cas de pose d'un pansement lourd et complexe ou en cas de soins palliatifs, n'était pas justifiée à chaque passage précisant que selon le service médical, les soins effectués ne correspondaient pas à la définition des soins palliatifs. Concernant le temps des soins les déclarations de M. [R] lors de son audition du 25 juillet 2017 font état de séances de 30 minutes le matin comme le soir et qu'en conséquence, une telle durée ne justifie pas la facturation de deux AIS3, la NGAP, d'interprétation stricte, précisant qu'un AIS3 correspond à une séance d'une demi-heure. - M. [E] : selon la caisse la codification devait être de 2 AIS3 par jour et non de 4 (le maximum journalier). Elle rappelle les déclarations de M. [E], lors de son audition du 29 août 2017, faisant état de séances de 30 minutes le matin comme le soir. Elle prétend que M. [B] ne fait valoir que des attestations dénuées de force probante produites pour les besoins du litige, en l'espèce celles du patient revenant sur ses déclarations. - Mme [T] : elle précise que seuls les indus concernant les 2AlS3 du soir ont été maintenus. Elle rappelle que la patiente a déclaré trois passages par jour, 10 minutes le matin, 1 heure à midi et 30 minutes le soir. Elle soutient que M. [B] n'apporte pas la preuve que l'acte réalisé le soir constituait bien un soin qui pouvait être coté en AIS3 et ajoute que l'attestation de la fille de Mme [T], non conforme aux exigences légales, ne peut constituer cette preuve d'autant que sa présence lors des actes n'est pas établie et que ses propos sont en contradiction avec les déclarations de Mme [T] lors de son audition. - Mme [Y] : elle rappelle les déclarations de Mme [Y] lors de son audition du 29 août 2017 faisant état de séances de 30 minutes le matin comme le soir et qu'en conséquence, une telle durée ne justifie pas la facturation de deux AIS3 au regard de la NGAP. Elle reproche aux premiers juges d'avoir pris en compte l'attestation produite par l'infirmier au terme de laquelle la patiente déclare que « les soins duraient 3/4 d'heure et au-dessus de 30 mn le soir ». - M. [H] : elle sollicite la confirmation du jugement, M. [B] n'ayant pas contesté l'indu. M. [A] [B] selon ses conclusions déposées le 27 mars 2023 reprises à l'audience demande à la cour de : - juger que la somme de 28 480,58 euros des indus demandés par la CPAM n'est pas fondée entièrement et qu'il faut réévaluer la somme réellement due, au cas par cas, - confirmer le jugement du tribunal judiciaire de Valence en première instance, c'est à dire : - juger que l'indu concernant M. [V] est diminué de 247,71 euros, rétablissant ainsi les 2AIS3 du matin, portant l'indu final à 240,24 euros pour les prises de sang, - juger que l'indu concernant M. [R] est diminué de 3 017,35 euros, rétablissant ainsi les 2AlS3 du matin et la cotation de la MCI à chaque passage, portant l'indu final à 1 329,95 euros pour 1AlS3 réclamé par jour sur les soins du soir uniquement, - juger que le Tribunal annule l'indu de 5 517,30 euros concernant M. [E], - juger que l'indu concernant Mme [T] est uniquement de 6 013,60 euros pour 1AlS3 réclamé par jour sur les soins du soir, rétablissant a minima 1AlS3 le soir sur ce passage, - juger que l'indu concernant M. [H] reste à 262,35 euros, - juger que l'indu concernant Mme [Y] est diminué de 2 919.24 euros, rétablissant les 2AlS3 du matin, portant l'indu final à 2 919,24 euros, pour 1AlS3 réclamé par jour sur les soins du soir, - juger que le montant total que la CPAM doit réclamer est donc de : 240,24 euros pour M. [V] + 1 329,95 euros pour M. [R] + 6 013,60 euros pour Mme [T] + 2 919.24 euros pour Mme [Y] + 262,35 euros pour M. [H] = 10 765,38 euros au total. Vu l'article 700 du code de procédure civile, attendu que la procédure devant la Cour d'Appel est gratuite et sans frais, que le tribunal n'a donc pas à statuer sur les dépens. M. [B] qui précise avoir cessé son activité libérale depuis avril 2021 et être aujourd'hui salarié dans un EHPAD reconnaît certaines erreurs de cotations qu'il doit assumer mais soutient aussi que bon nombre d'indus sont injustifiés. Il fait valoir qu'au vu des attestations écrites de ses patients, beaucoup des séances effectuées duraient bien à minima 45 minutes (sans compter le temps de trajet) ce qui justifie, selon lui, la facturation de 2AlS3 (deux forfaits de 30 minutes) et non pas 1seul AlS3 comme le réclame la CPAM de la Drôme. Au cas particulier de chaque assuré il apporte les précisions suivantes. - M. [V] : le patient a attesté de deux passages par jour et pour une durée des séances toujours allant jusqu'à 3/4 d'heure, sa cotation de 2AlS3 le matin est donc juste et doit être rétablie. S'agissant de l'indu relatif aux prises de sang effectuées, il indique accepter le maintien de cet indu portant sur la somme de 240,24 euros. - M. [R] : il demande que soit prise en compte la réalité des passages du matin à savoir qu' il pouvait rester entre 45 et 60 minutes selon les jours et estime que la cotation ne peut être ici que le forfait de 2AlS3. Concernant la cotation MCI, il produit une attestation du médecin traitant décrivant l'état de santé catastrophique de Mr [R] relevant des soins palliatifs et justifiant dès lors pour chaque intervention, une MCI et en l'occurrence 2 MCI par jour. - M. [E] : il s'appuie sur l'attestation du patient qui décrit des passages qui « durent bel et bien 1 heure le matin et quasiment une heure le soir » ce qui correspond à une cotation de 2AlS3 matin et soir selon lui. - Mme [T] : au vu de l'attestation de la fille de la patiente, il accepte de réduire les 2AlS3 du soir à 1AlS3, puisque le temps indiqué est proche de la demi-heure mais refuse en revanche d'annuIer la totalité des AIS effectués le soir, puisqu'il y avait bien des soins d'hygiène (AIS). - Mme [Y] : il accepte de réduire les 2AlS3 du soir à 1AlS3, puisque le temps indiqué est proche de la demi heure, mais le passage du matin vaut bien 2AlS3 selon lui. Il évoque l'attestation de la patiente selon laquelle il restait « 3/4 d'heure le matin et au-dessous de 30 minutes le soir ». - M. [H] :il s'engage à rembourser l'indu qu'il ne conteste pas. Pour le surplus de l'exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile. MOTIVATION 1. L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé, l'organisme de recouvrement recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non respect de ces règles. 2. L'article L. 162-1-7 dans sa rédaction applicable antérieure au 1er janvier 2018 prévoit que : 'La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie'. 3. En application de ces dispositions, la cotation des actes issue Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) établie par l'UNCAM procède de la combinaison d'un coefficient et d'une lettre clé affectée d'une valeur monétaire soit pour les infirmiers : - AMI : actes pratiqués par l'infirmier, à l'exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre clé AIS. - AIS : actes infirmiers de soins. La lettre clé AIS est applicable aux séances de soins infirmiers et aux gardes au domicile des malades. - DI : démarche de soins infirmiers. - IFI : indemnité forfaitaire infirmier applicable dans le cadre de la prise en charge d'un patient dépendant. - PAI : soins infirmiers en pratique avancée. - AMX : acte pratiqué par l'infirmier applicable aux soins réalisés à domicile pour les patients dépendants en sus des séances ou des forfaits. 4. Selon l'article 11 du titre XVI relatif aux soins infirmiers, est cotée AIS3 la séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Elle ne comprend pas les frais de déplacement. Cette séance de soins infirmiers peut être majorée par notamment la pose d'une perfusion, d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuses ou encore dans le cadre de soins palliatifs. 5. La NGAP est d'interprétation stricte et la durée des soins nécessités par l'état du patient doit être appréciée par le médecin prescripteur ou à l'occasion de la démarche de soins infirmiers pour retenir le nombre de séances nécessaires. Le dépassement invoqué dans la pratique de la durée de 30 minutes par séance n'autorise pas pour autant l'infirmier à facturer deux AIS3, ce d'autant lorsque la compilation des actes et déplacements facturés par un infirmier comme M. [B] sur la période janvier 2016 à juin 2017, aboutit à des journées théoriques de travail de 14 à 22 heures quotidiennes, sur 29 à 31 jours travaillés dans le mois (cf tableau pièce caisse n° 5 page 19). 6. L'enquêteur assermenté de la caisse a recueilli par téléphone les déclarations de six personnes sélectionnées dans la patientèle de M. [B] pour le nombre important d'actes facturés et ce dernier a recueilli ensuite des attestations de quatre d'entre eux et de la fille d'une cinquième personne (Mme [T]). 7. Assuré [V] : dans ses conclusions d'appel M. [B] reconnaît le bien fondé de l'indu de 240,24 euros concernant la facturation d'un AMI 1,5 correspondant à une prise de sang qui aurait dû être effectuée en même temps que les soins infirmiers mais pas comptabilisée en plus. Pour ces soins infirmiers, M. [B] effectuait deux passages, un le matin et un le soir et facturait 2 AIS 3 le matin et 1 AIS 3 le soir. M. [V] interrogé par la caisse le 27 juillet 2017 a déclaré que les soins duraient de 30 à 45 minutes et a ensuite établi à la demande de l'intimé une attestation selon laquelle les séances pouvaient aller jusqu'à 3/4 d'heure. Compte-tenu du caractère forfaitaire des AIS, l'indu de 247,71 euros pour un AIS3 excédentaire le matin doit être confirmé. 8. Assuré [R] : M. [B] facturait deux AIS 3 le matin et deux AIS 3 le soir. Il accepte l'indu afférent à un AIS 3 facturé en trop le soir (1 329,95 euros) mais pas celui du matin (1 852,35 euros). Pour autant, la problématique est identique ; ce monsieur a déclaré à l'enquêtrice de la caisse le 25 juillet 2017 que les soins duraient 30 mn par séance deux fois par jour et sa déclaration rectifiant ses premières déclarations du 4 octobre, au demeurant non conforme aux dispositions de l'article 202 du code de procédure civile, selon laquelle les soins le matin duraient plus d'une demi heure, plus précisément 40-45 minutes, n'est pas recevable au regard du caractère forfaitaire des AIS et plus probante que ses premières déclarations à l'enquêteuse. Le troisième chef d'indu le concernant (1 165 euros) se rapporte à une majoration de coordination des soins infirmiers (MCI) considérant qu'il était un patient en soins palliatifs. Selon la NGAP, la prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, visant à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. Elle vise les patients en fin de vie et en phase terminale. M. [B] facturait une MCI matin et soir et a versé aux débats une attestation du médecin traitant (sa pièce n° 8-a) déclarant que l'état de M. [R] relevait de soins 'proches des soins palliatifs' qui n'en étaient donc pas stricto sensu. En conséquence cette majoration n'était pas justifiée et l'indu sera maintenu pour son montant global de 1 852,35 euros + 1 329,95 euros + 1 165 euros = 4 347,30 euros. 9. Assuré [E] : pareillement M. [B] a facturé deux AIS 3 matin et soir tandis que ce monsieur a indiqué le 25 juillet 2017 à l'enquêteuse de la caisse que les séances duraient 30 minutes, matin et soir. L'attestation postérieure du 30 juin 2018 de M. [E] établie à la demande de M. [B] pour indiquer que les soins duraient bien une heure et qu'il a minoré cette durée lors de sa conversation avec l'agent de la sécurité sociale par crainte que ses soins ne soient remis en question, n'a pas de valeur probante supérieure à ses premières déclarations faite à cette dernière. L'indu de 5 517,30 euros sera en conséquence confirmé. 10. Assurée [T] : pour cette patiente les déclarations recueillies par la caisse font état de trois passages quotidiens de M. [B], matin (10 minutes), midi (1 heure) et soir (30 minutes), ce que la caisse admet. M. [B] a facturé 4 AIS 3 par jours outre des AMI pour des actes d'infirmier spécifiques (pansement lourd, perfusion, piqûres). La caisse ne conteste pas la facturation de 2 AIS 3 le midi mais n'en retient aucune pour le soir, estimant que le passage de M. [B] le soir se limitait à la pose de la perfusion pour la nuit, ce que ce dernier conteste, soutenant lui avoir aussi dispensé des soins infirmiers le soir. La caisse s'appuie sur les déclarations recueillies par son enquêteuse littéralement reproduites ci-dessous : 'Soir : mise en place de la perfusion (30 min)'. Pour sa part, M. [B] a versé aux débats un écrit de la fille de l'assurée accompagné de la copie de sa pièce d'identité par lequel elle indique : 'l'essentiel du temps passé le soir auprès de ma mère consiste bien à effectuer les soins d'hygiène et de confort pour la nuit indispensables dans son état'. Cette déclaration explique effectivement le temps de 30 minutes par séance que la caisse accepte et qui ne peut recouvrer la seule pose d'une perfusion quand, en pièce 5, la même caisse comptabilise un AMI deux minutes seulement. Dès lors l'indu sera cantonné à un AIS 3 au lieu de deux comme accepté par M. [B] dans ses écritures, soit un indu de 6 013,60 euros et non 12 027,20 euros. La caisse sera donc déboutée du surplus de sa demande. 11. Assurée [Y] : M. [B] a également facturé 2 AIS 3 le matin et 2 AIS 3 le soir tandis que cette personne le 29 août 2017 a indiqué à l'enquêteuse une durée de 30 minutes par séance. Son attestation recueillie postérieurement par M. [B] le 6 octobre 2017 indiquant que les séances duraient 'jusqu'à 3/4 d'heures le matin et au dessus de 30 minutes le soir' n'est pas de nature à remettre en cause le caractère forfaitaire de la durée de soins infirmiers réalisés. L'indu de 5 838,48 euros sera donc confirmé. 12. Assuré [H] : l'indu de 262,35 euros est accepté par l'intimé. 13. Compte-tenu des motifs qui précèdent, l'indu dont est redevable M. [B] s'établit en définitive à la somme de 240,24 euros + 247,71 euros ([V]) + 4 347,30 euros ([R]) + 5 517,30 euros ([E]) + 6 013,60 euros ([T]) + 5 838,48 euros ([Y]) + 262,35 euros ([H]) = 22 466,98 euros. Le jugement sera donc infirmé et M. [B] condamné au remboursement de ladite somme. 14. M. [B] succombant supportera les dépens. PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement et contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi, Infirme le jugement RG n° 18/00524 rendu le 11 mai 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence. Statuant à nouveau, Condamne M. [A] [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme la somme de 22 466,98 euros au titre des indus. Déboute la caisse primaire d'assurance maladie pour le surplus de sa demande (6 013,60 euros). Condamne M. [A] [B] aux dépens d'appel. Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la our, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Le greffier Le président