Tribunal judiciaire, 31 janvier 2025. 24/00370

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCIENNES POLE SOCIAL JUGEMENT DU TRENTE ET UN JANVIER DEUX MIL VINGT CINQ N° RG 24/00370 - N° Portalis DBZT-W-B7I-GLJN N°MINUTE : 25/54 Le dix sept janvier deux mil vingt cinq Le tribunal judiciaire de Valenciennes, statuant en matière de protection sociale, siégeant au palais de justice de ladite ville, sous la présidence de : Mme Aurélie LA ROSA, Vice-présidente, assistée de : M. Cédric LEUXE, assesseur représentant les travailleurs salariés M. Jean-Pierre FARINEAU, assesseur représentant les travailleurs non salariés En présence de Mme Léa PIANET, attachée de justice et de Mme Marie-Luce MAHE, faisant fonction de greffière A entendu l’affaire suivante : Entre : Mme [C] [D], demanderesse, demeurant [Adresse 1], comparante D'une part, Et : [8], défenderesse, dont le siège social est sis [Adresse 2], représentée par Mme [V] [B], agent dudit organisme, régulièrement mandatée D'autre part, Puis, après avoir avisé les parties de ce que le jugement serait rendu le 31 Janvier 2025 par mise à disposition au greffe et en avoir délibéré conformément à la loi, a statué dans les termes suivants : EXPOSE DU LITIGE Le 19 juillet 2023, Mme [C] [D] a adressé à la [5] (ci-après la [7]) une demande d’accord préalable pour la prise en charge au titre de l’assurance maladie d’un acte « QBFA012 » correspondant à une dermolipectomie abdominale. Par courrier en date du 22 août 2023, la [7] lui a notifié un refus de prise en charge de l’acte sollicité à la suite de l’avis défavorable du service du contrôle médical. Mme [C] [D] a saisi la Commission Médicale de Recours Amiable ([6]) d’un recours par courrier du 26 septembre 2023, qui, lors de sa séance du 10 avril 2024, a rejeté sa demande. Par LRAR réceptionnée au greffe, Mme [C] [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes aux fins de contester cette décision. Une ordonnance de désignation de médecin-consultant en la personne du Docteur [Z] [K] a été prise le 08 novembre 2024 en vue de l'audience du 17 janvier 2025. L'affaire a été appelée à cette date et retenue en chambre du conseil, en application de l’article R.142-10-9 du code de la sécurité sociale, en raison de l’atteinte portée à l'intimité de la vie privée inhérente à la nature médicale du litige. *** En cette circonstance, Mme [C] [D], qui comparaît en personne, demande au tribunal de lui accorder la prise en charge de l’acte de chirurgie réparatrice. A l’appui de son recours, elle fait valoir un compte rendu médical du 19 juillet 2023 selon lequel il existe un tablier dermo-hypodermique débordant sur le pubis. Elle explique avoir des douleurs et une gêne notamment dans son activité professionnelle qui impose des positions accroupies ainsi que des gestes répétitifs. En réplique, la [8], régulièrement représentée, demande au tribunal à titre principal de confirmer la décision de la caisse refusant la demande de prise en charge de l’acte codé « QBFA012 » de Mme [D], de la débouter de l’intégralité de ses demandes ; et subsidiairement de donner acte à la caisse de ce qu’elle ne s’oppose pas à la mise en œuvre d’une expertise médicale si celle-ci devait être diligentée. La caisse fait valoir que s’il est incontestable qu’un élément disgracieux de la morphologie peut être une source de gêne ou de complexe, la requérante ne démontre pas remplir l’ensemble des conditions médicales tenant à la prise en charge de la dermolipectomie abdominale. Compte tenu des divergences et de la nature médicale du litige, le tribunal a ordonné une mesure de consultation médicale à l’audience, sur le fondement de l’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale, confiée au docteur [Z] [Y], avec mission : - examiner Mme [C] [D] et recueillir ses doléances, - prendre connaissance de son dossier médical et se faire remettre par les parties tous documents utiles à l’accomplissement de sa mission, en ce compris le rapport rendu par la commission médicale de recours amiable, - dire si toutes les conditions médicales de la dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic, lipoaspiration de l’abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l’abdomen se trouvent remplies ; - déterminer si l’acte médical litigieux a une visée médicale ou une visée purement esthétique ; - dire si l’acte médical en cause correspond bien à la codification « QBFA012 » et peut ainsi relever d’une prise en charge par l’assurance maladie. À l’issue de la consultation qui s’est déroulée dans les locaux du tribunal et a donné lieu à une restitution orale à la reprise des débats, la demanderesse n’a pas formulé d’observations. Pour sa part, la [4] sollicite l’entérinement du rapport. Le délibéré est fixé au 31 janvier 2025. [DÉBATS NON PUBLICS – Motivation de la décision occultée] PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement après débats en chambre du conseil, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et mis à disposition au greffe le 31 janvier 2025 : Déboute Mme [C] [D] de ses demandes ; Laisse à chaque partie la charge de ses dépens ; Rappelle que les frais de la consultation médicale ordonnée préalablement à l’audience par la présente juridiction, qui incomberont à la [3] ; Rappelle que le présent jugement est susceptible d’appel dans le délai d’un mois à compter de sa notification. Ainsi jugé et prononcé aux jour, mois et an susdits et signé par la présidente et la greffière.   La greffière                                                           La présidente N° RG 24/00370 - N° Portalis DBZT-W-B7I-GLJN N° MINUTE : 25/54