Texte intégral
TRIBUNAL JUDICIAIRE
de MEAUX
Pôle Social
Date : 28 juin 2024
Affaire :N° RG 23/00230 - N° Portalis DB2Y-W-B7H-CDC3E
N° de minute : 24/00481
RECOURS N° :
Le
Notification :
Le
A
1 CCC à Me LEFEBVRE
1 FE à la CPAM
1 CCC aux parties
JUGEMENT RENDU LE VINGT HUIT JUIN DEUX MILLE VINGT QUATRE
PARTIES EN CAUSE
DEMANDERESSE
S.A.R.L. [4]
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par monsieur [J] [G] (gérant)
DEFENDERESSE
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA SEINE ET MARNE
[Localité 3]
représentée par Maître Rachel LEFEBVRE avocat au barreau de PARIS
COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE
Présidente : Madame Gaelle BASCIAK, Juge
Assesseur : Madame Cristina CARRONDO,
Assesseur : Monsieur Fabrice EVRARD,
Greffier : Madame Diara DIEME, Adjointe administrative faisant fonction de greffier
DÉBATS
A l'audience publique du 08 avril 2024.
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EXPOSE DU LITIGE
Le 18 mai 2021, la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-et-Marne (ci-après, la Caisse) a notifié à la société à responsabilité limitée (SARL) [4] une créance d'un montant de 6 643,35 euros, à la suite d'anomalies constatées lors d'un contrôle effectué sur ses facturations de transports tarifés effectués entre le 1er août 2020 et le 16 décembre 2020 et réglées par la Caisse entre le 4 septembre 2020 et le 22 décembre 2020.
Le 05 novembre 2021, la Caisse a également notifié à la société [4] un indu d'un montant de 240,90 euros.
La société [4] a contesté la décision du 18 mai 2021 portant sur l'indu d'un montant de 6 643,35 euros devant la Commission de recours amiable.
Par décision du 14 avril 2023, notifiée le 18 avril suivant, la Commission de recours amiable a confirmé la décision de la Caisse du 18 mai 2021.
Par courrier recommandé expédié le 25 avril 2023, M. [J] [G], agissant en sa qualité de responsable légal de la société [4] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux du litige l'opposant à la Caisse.
L'affaire a été appelée à l'audience du 13 novembre 2023 et renvoyée à celle du 08 avril 2024 pour nouvelle étude du dossier par la Caisse.
La société [4] et la Caisse étaient représentées.
PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
A l'audience, M. [J] [G] demande au tribunal d'annuler l'indu notifié par la Caisse le 18 mai 2021 d'un montant de 6 643,35 euros.
Il soutient, en substance, que lorsqu'un patient le contacte afin de solliciter le service d'une entreprise de transport sanitaire, il est fréquent que celui-ci lui indique qu'il recevra la prescription médicale lors de sa venue en consultation ou examen, et que le refus de toute demande non accompagnée d'une prescription médicale de transports contribuerait ainsi à un abandon et à une rupture de soins.
Il fait également valoir qu'en application de l'article 14 de la convention nationale, tout transport dont la distance n'est pas mentionnée dans le tableau " barème kilométrique " négocié et signé au niveau local puis validé au niveau national est facturé à la distance réelle parcourue soit entre l'adresse précise de la prise et celle de la destination.
Or selon elle, la facturation des transports est calculée par la Caisse sur la base d'un outil tel que " Via [5] ", qui ne prend en compte que des points fixes dans chaque commune et ne prend donc pas en compte la distance réelle parcourue, ce qui est systématiquement considéré comme non conforme lors de chaque commission nationale à la CNAMTS, et qui n'est pas conventionnel.
Dans ses conclusions soutenues oralement à l'audience, la Caisse demande au tribunal de :
“DECLARER le recours de la Société [4] recevable en la forme,
MAIS LE DIRE MAL FONDÉ,
PAR CONSEQUENT, L'EN DEBOUTER,
AUTORISER la Caisse à organiser la répétition de l'indu pour la somme de 6 643.35 euros à l'encontre de la Société [4],
LA CONDAMNER en deniers ou quittance au remboursement de cette somme,
DELIVRER à la Caisse Primaire la grosse du jugement qui sera rendu.
DIRE ET JUGER en premier ressort”.
La Caisse soutient que la société [4] a facturé un nombre de kilomètre supérieur au kilométrage réel du trajet de référence sur plusieurs trajets générant ainsi un indu à son profit que la société [4] ne conteste pas pour la plupart en dehors du trajet longue distance.
Comme la société, elle indique qu'en application de l'article 14 de la Convention nationale et de l'article 4.1.1.4 de l'avenant n° 5 à la Convention du 11 avril 2018 la facturation des transports se fait sur la base du kilométrage réel parcouru entre le lieu de prise en charge et le lieu de dépôt du malade, lequel se fait soit par l'utilisation d'un logiciel de cartographie reconnu par l'assurance maladie, soit à partir de la trace GPS.
La Caisse fait valoir que la société [4] a adhéré à ce principe en signant la Convention et qu'elle ne saurait lui reprocher d'utiliser l'outil Via [5] sous prétexte qu'elle ne le trouve pas adapté ou peu précis. Elle ajoute qu'elle prend en charge le transport le moins onéreux et que la Cour de Cassation a rappelé dans un arrêt du 15 décembre 2016 que le transport le moins onéreux correspond à la règle de la plus courte distance.
La Caisse soutient que l'indu réclamé à la société [4] est constitué par des transports qui ont fait l'objet d'une facturation excessive, des transports surfacturés et dont certains des trajets ont été effectués un dimanche, des transports surfacturés et dont certains des trajets ont été effectués la nuit, des transports surfacturés et dont certains des trajets ont été effectués le dimanche et/ou la nuit et des transports surfacturés dont le trajet aller n'est pas remboursable compte tenu d'une prescription médicale établie le jour même du transport, soit la somme totale de 6 643,35 euros.
À l'issue des débats, les parties ont été avisées que l'affaire était mise en délibéré au 10 juin 2024, prorogée au 24 juin 2024 puis au 28 juin 2024 date du présent jugement.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur la régularité de l'indu facturé par la Caisse à la société [4]
Sur l'indu fondé sur les erreurs de kilométrage
Aux termes de l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, les frais de transport sont pris en charge sur prescription médicale, établie conformément aux articles L. 162-4-1 et L. 162-5-15. La prescription précise le mode de transport le plus adapté à l'état du patient et si cet état est incompatible avec un transport partagé, compris comme véhiculant ensemble au moins deux patients. Dans le respect de la prescription, les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet le moins onéreux, compte tenu des conditions de transport et du nombre de patients transportés.
En application de l'article L. 322-5-1 du code de la sécurité sociale, les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les entreprises de transports sanitaires sont définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales nationales les plus représentatives des ambulanciers et l'Union nationale des Caisses d'assurance maladie.
Cette convention détermine notamment :
1° Les obligations respectives des organismes qui servent les prestations d'assurance maladie et des entreprises de transports sanitaires ;
2° Les modalités du contrôle de l'exécution par les entreprises de transports sanitaires des obligations qui découlent pour elles de l'application de la convention ;
3° Les conditions à remplir par les entreprises de transports sanitaires pour être conventionnées ;
4° Le financement des instances nécessaires à la mise en oeuvre de la convention et de ses annexes annuelles ;
5° Sans préjudice des compétences du pouvoir réglementaire, les modalités de détermination des sommes dues aux entreprises ;
6° Les conditions de rémunération des entreprises de transports sanitaires pour leur participation à la garde départementale organisée dans les conditions prévues au dernier alinéa de l'article L. 6312-5 du code de la santé publique.
L'article 14 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, prévue à l'article L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale, en date du 26 décembre 2002, stipule que " la commission départementale de concertation mentionnée à l'article 23 pourra prévoir en annexe locale de la convention nationale toute clause utile à l'application de celle -ci est notamment : (…)
-un tableau des distances limité uniquement aux parcours les plus fréquents. Ce tableau est établi en fonction de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins appropriés la plus proche, et/ou sur la base d'un référentiel laissé localement à l'appréciation des partenaires conventionnels. Le distancier applicable à chaque transporteur sanitaire adhérent à la convention est uniquement celui négocié par les partenaires conventionnels dans le département d'implantation de l'entreprise ;
En cas de non négociation d'un tel tableau ou pour les distances non prévues dans ce tableau, c'est la règle de la distance réellement parcourue en charge avec le malade qui est appliquée (…)"
L'article 4.1.1.4 de l'annexe 1 de l'avenant n°5 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 approuvé par un arrêté du 11 avril 2008 du Ministre de la santé, de la jeunesse et des sports et de la vie associative prévoit que " la facture comportera le kilométrage réel parcouru entre le lieu de prise en charge et le lieu de dépôt du malade. La détermination de ce kilométrage se fera soit par utilisation d'un logiciel de cartographie reconnu par l'assurance-maladie, soit à partir de la trace GPS. Actuellement, la trace correspond à la reconstitution du trajet à partir des points GPS relevés toutes les minutes. Cette donnée est à distinguer de la distance parcourue au sens actuel qui ne comprend pas le forfait ".
En l'espèce, il est relevé que la société [4] conteste uniquement le nombre de kilomètres des trajets litigieux évalué par la Caisse dans ses calculs à l'exclusion des autres éléments retenues par cette dernière notamment concernant le montant du forfait départemental, les majorations de services et tarifs kilométriques.
La société [4] soutient que la Caisse n'a pas pris en compte les frais kilométriques réels en méconnaissance des dispositions de l'article 14 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 et de l'article 4.1.1.4 de l'annexe 1 de l'avenant n°5 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002 en ce qu'elle s'est basée sur des trajets établis par le calculateur de trajets Via [5].
Le moyen de la société [4] n'est pas très précis mais il apparaît qu'elle conteste le trajet retenu par la Caisse en faisant valoir qu'il ne s'agit pas de celui qui a été emprunté par ses chauffeurs.
Il ressort des textes précités que le trajet pris en charge est nécessairement le moins onéreux et par voie de conséquence le plus court selon la jurisprudence constante applicable en la matière.
Or si la société [4] conteste les trajets retenus par la Caisse sur Via [5] elle ne produit aucun élément sur le trajet réellement effectué par ses chauffeurs justifiant la facturation qu'elle a établie auprès de la Caisse. La société [4] conteste également l'utilisation même du calculateur de trajets Via [5] mais elle ne verse aux débats aucun élément de nature à valablement contredire ledit calculateur, notamment en produisant des trajets calculés par d'autres calculateurs.
La société [4] soutient que l'emploi de Via [5] n'est pas conventionnel, toutefois, elle ne justifie pas de l'existence d'un accord sur un autre calculateur que la Caisse aurait dû employer.
En outre si elle indique avoir emprunté des trajets plus longs afin de tenir compte de l'état de santé des patients transportés en empruntant un chemin plus agréable, il apparaît toutefois que le texte est clair et que la Caisse prend en charge le trajet le plus court. A cet égard elle ne démontre pas que les trajets retenus par la Caisse sont incompatibles avec la santé des personnes transportées.
Dès lors, sans qu'il soit besoin de se prononcer de manière précise sur chacune des factures contestées par la Caisse à l'origine de l'indu dont elle réclame le remboursement, il y a lieu de prendre en compte le nombre de kilomètres retenus par la Caisse pour chaque trajet contesté et non celui que la société [4] a retenu pour établir ses factures.
Il en résulte que les calculs évaluant le montant de l'indu réclamé par la Caisse sont justifiés en ce que seul le nombre de kilomètres retenu était contesté par la société.
Dès lors, l'indu de la société [4] au titre des factures suivantes est fondé :
Les factures n°19003535, 19003602, 19003379, 19003380, 19003536, 19003530, 19003143, 19003327, 19003491, 19003269, 19003255, 19003388, 19003604, 19003414, 19003320, 19003352, 19003227, 19003154, 19003591, 19003240 19003501, 19003285, 19003583, 19003371, 19003636 19003191, 19003653 19003608 pour la somme de 1377,07 euros ;
Les factures n°19003489, 19003561, 19003423, 19003315, 19003314, 19003424, 19003196, 19003562 et 19003195 pour la somme totale de 1373,29 euros ;
Les factures n°19003257, 9003412, 19003413, 19003447, 19003573, 19003199 et 19003312 pour la somme totale de 2039,83 euros;
Les factures n°19003192 et 19003193 pour la somme totale de 1010,45 euros.
Sur l'indu fondé sur l'absence de prescription médicale écrite
L'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale dispose :
“Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :
1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :
a) Transports liés à une hospitalisation ;
b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;
e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;
f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code.
2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :
a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ;
b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;
c) Pour répondre à la convocation d'un médecin-expert ou consultant désigné par une juridiction saisie d'une contestation relevant de l'article L. 142-1 exceptés ses 2°, 3° et 7° ou pour se rendre à l'audience de cette juridiction au cours de laquelle une consultation clinique a lieu ;
d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1 ;
e) Pour se rendre à la convocation de la commission saisie en application de l'article R. 142-8 ou du médecin désigné par cette dernière en application de l'article R. 142-8-4 ".
Aux termes de l'article R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale, la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d'une facture délivrée par le transporteur ou d'un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l'article L. 322-5. Elle est valable dans une limite d'un an.
En cas d'urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori.
Dans les cas mentionnés au 2° de l'article R. 322-10, la convocation ou l'avis d'audience vaut prescription médicale. Le moyen de transport le moins onéreux compatible avec l'état du bénéficiaire doit être indiqué dans la convocation ou l'avis d'audience par :
a) Le médecin-conseil ou le médecin prescripteur de l'appareil si l'assuré se rend chez un fournisseur d'appareillage dans le cas mentionné au a ;
b) Le médecin-conseil dans les cas mentionnés au b ;
c) Le médecin-expert ou consultant désigné par une juridiction saisie d'une contestation relevant du 1° de l'article L. 142-1 et de l'article L. 142-2 excepté son 4° ;
d) Le médecin expert dans les cas mentionnés au d.
En l'espèce, la Caisse soutient que la société [4] a indûment perçu des remboursements de frais de transport de patient au motif que non seulement le nombre de kilomètres retenu est excessif et qu'une prescription établie le jour même n'est pas valable.
Concernant le nombre de kilomètres excessifs, il y a lieu de retenir la même solution que précédemment et de tenir compte du nombre de kilomètres retenus par la Caisse et non celui de la société [4] pour les trajets litigieux pour les mêmes motifs que ceux sus-exposés.
En outre il ressort des prescriptions versées aux débats pour les factures n°19003235, n°190003173, n°19003211 et n°19003280 que la prescription du transport a été réalisée le jour du rendez-vous médical par le médecin spécialiste en charge dudit rendez-vous, de sorte que le trajet aller est antérieur à la prescription et ne peut être pris en charge qu'en cas d'urgence, ce qui n'est pas le cas en l'espèce.
Si la société [4] soutient qu'il est fréquent que les patients ne reçoivent la prescription du transport que lors de la consultation, il apparaît que le texte ne prévoit pas de dérogation dans ce cas de figure et qu'il appartient aux patients de s'organiser en amont pour bénéficier de la prescription avant le transport.
Il en résulte que l'indu de la société [4] au titre des factures n°19003235, n°190003173, n°19003211 et n°19003280 évalué à la somme de 842,71 euros et dont la Caisse réclame le paiement est justifié.
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En conséquence, la Caisse est fondée à réclamer le paiement de la somme de 6 643,35 euros au titre des sommes indûment versées à la société [4] sur les factures précitées de transports tarifés effectués entre le 1er août 2020 et le 16 décembre 2020 et réglées par la Caisse entre le 4 septembre 2020 et le 22 décembre 2020.
La société [4] sera donc condamnée à payer à la Caisse la somme de 6 643,35 euros au titre des sommes indûment perçues dans le cadre de la facturation des frais de transport tarifés effectués entre le 1er aout 2020 et le 16 décembre 2020 et réglées par la Caisse entre le 4 septembre 2020 et le 22 décembre 2020.
Sur les dépens
Succombant à l'instance, la société [4] sera condamnée aux éventuels dépens exposés, sur le fondement de l'article 696 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort,
DEBOUTE la société [4] de sa demande d'annulation de l'indu notifié par la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-et-Marne le 18 mai 2021, d'un montant de 6 643,35 euros au titre des factures de transports tarifés effectués entre le 1er août 2020 et le 16 décembre 2020 et réglées par la Caisse entre le 4 septembre 2020 et le 22 décembre 2020 ;
CONDAMNE la société [4] à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-et-Marne la somme de 6 643,35 euros ;
CONDAMNE la société [4] aux entiers dépens de l'instance ;
RAPPELLE aux parties que cette décision est susceptible d'appel dans le délai d'un mois à compter de sa notification aux parties ;
Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 28 juin 2024, et signé par la présidente et la greffière.
LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE
Diara DIEME Gaelle BASCIAK
