Cour d'appel, 07 janvier 2009. 08/00068

N 7 DU 7 Janvier 2009 X... Freddy, Bernard, Michel C / Ministère Public Y... Franck Dossier no 08 / 00068 APRES EXPERTISE COUR D'APPEL D'AMIENS CHAMBRE CORRECTIONNELLE Arrêt rendu publiquement le sept janvier deux mille neuf. Sur appel d'un jugement du Tribunal Correctionnel d'AMIENS en date du 25 Octobre 2007, COMPOSITION DE LA COUR lors des débats et du délibéré : Président : Monsieur FOUCART, Conseillers : Monsieur COURAL, Madame LAFARIE, MINISTERE PUBLIC lors des débats : Monsieur BESSE, GREFFIER lors des débats : Mademoiselle BRUN, PARTIES EN CAUSE DEVANT LA COUR : X... Freddy, Bernard, Michel né le 28 Septembre 1961 à AMIENS (80) Fils de Serge et de Z... Evelyne Nationalité : Française Situation Familiale : célibataire Profession : infirmierJamais condamné ... ... 80000 AMIENS Prévenu, LIBRE, appelant, comparant, assisté de son Conseil, Maître MARTINS, Avocat au Barreau de PARIS, LE MINISTERE PUBLIC, appelant, Y... Franck ... 80000 AMIENS Partie civile, non appelante, non comparante, représenté par Maître ENGUELEGUELE Stéphane, Avocat au Barreau d'AMIENS, RAPPEL DE LA PROCÉDURE : LE JUGEMENT : Par jugement contradictoire en date du 25 Octobre 2007, le Tribunal Correctionnel d'AMIENS saisi d'une citation par exploit d'huissier sur mandement de Monsieur le Procureur de la République, a déclaré X... Freddy coupable de MISE EN DANGER D'AUTRUI (RISQUE IMMEDIAT DE MORT OU D'INFIRMITE) PAR VIOLATION MANIFESTEMENT DELIBEREE D'UNE OBLIGATION REGLEMENTAIRE DE SECURITE OU DE PRUDENCE, du 01 / 12 / 2003 au 11 / 12 / 2003, à AMIENS, infraction prévue par l'article 223-1 du Code Pénal et réprimée par les articles 223-1, 223-18, 223-20 du Code Pénal, et, en application de ces articles, l'a condamné à DIX MOIS d'emprisonnement avec SURSIS et a prononcé l'interdiction d'exercer la profession d'infirmier pour une durée de UN AN à titre de peine complémentaire. La décision étant assujettie au droit fixe de procédure de 90 Euros dont est redevable le condamné. ET SUR L'ACTION CIVILE A : - reçu Monsieur Y... Franck en sa constitution de partie civile, - condamné X... Freddy à lui payer la somme de 1. 500 Euros à titre de dommages et intérêts, LES APPELS : * Appel a été interjeté par : Monsieur X... Freddy, le 29 Octobre 2007 des dispositions pénales et civiles, Monsieur le Procureur de la République, le 31 Octobre 2007 contre Monsieur X... Freddy, * Par arrêt en date du 11 Juin 2008, la Cour d'Appel a ordonné une mesure d'expertise médicale, * Le rapport d'expertise a été déposé le 8 Septembre 2008. DÉROULEMENT DES DÉBATS : A l'appel de la cause, à l'audience publique en date du 19 Novembre 2008, Monsieur le Président a constaté l'identité du prévenu, Ont été entendus, Monsieur le Président FOUCART en son rapport, Le prévenu en son interrogatoire, Maître ENGUELEGUELE, Avocat du Barreau d'AMIENS, Conseil de la partie civile, en sa plaidoirie, Monsieur BESSE, Substitut de Monsieur le Procureur Général, en ses réquisitions, Maître MARTINS, Avocat au Barreau de PARIS, Conseil du prévenu, en ses conclusions et plaidoirie, Le prévenu ayant eu la parole en dernier, Puis la Cour a mis l'affaire en délibéré et le Président a déclaré que l'arrêt serait rendu à l'audience publique du 7 Janvier 2009. Et ce jour, après en avoir délibéré conformément à la loi hors la présence du Ministère Public et du Greffier, Monsieur le Président, qui a signé la minute avec le greffier, a donné, en audience publique, lecture de l'arrêt dont la teneur suit, conformément aux dispositions des articles 485 et 512 du Code de Procédure Pénale, en présence du Ministère Public et du Greffier Mademoiselle BRUN. DÉCISION : P0 F / LB SUR L'ACTION PUBLIQUE Freddy X... est prévenu d = avoir à AMIENS (80), entre le 1er Décembre 2003 et le 11 Décembre 2003, par la violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, en l'espèce en surdosant une injection quotidienne prescrite au cours de l'exercice de ses fonctions d'infirmier, exposé Franck Y... à un risque immédiat de mort ou de blessures de nature à entraîner une mutilation ou une infirmité permanente, Délit prévu et réprimé par les articles 223-1, 223-18 et 223-20 du Code Pénal ; Saisie des appels principal du prévenu, et incident du Ministère Public, à l = encontre des dispositions pénales et civiles du jugement de condamnation prononcé le 25 Octobre 2007 par le Tribunal Correctionnel d = AMIENS, la Chambre des Appels Correctionnels de la Cour d'Appel d'AMIENS avait, par arrêt du 11 Juin 2008, ordonné avant dire droit, une mesure d'expertise médicale, confiée au Professeur Olivier A... expert judiciaire près la Cour d'Appel d'AMIENS, aux fins notamment de décrire les soins spécifiques et leurs modalités particulières que nécessitait l'état de santé, en Décembre 2003, de Franck Y..., et de préciser les recommandations devant, par référence aux connaissances médicales ordinairement accessibles à un infirmier diplômé d'Etat, être prises en considération, ainsi que les précautions qui s'imposaient, au titre des soins infirmiers, concernant l'administration par injection de CYMEVAN. Il était aussi demandé à l'expert, d'une part, d'indiquer si, en l'état du dossier soumis à la Cour, les injections réalisées par Freddy X... l'avaient été conformément aux prescriptions médicales délivrées et aux protocoles applicables tant à l'administration de cette médicamentation qu'aux soins infirmiers y afférents, et si ces injections pouvaient être auto administrées par le patient lui-même, sans recours à des soins infirmiers, d'autre part, de mentionner enfin si le non-respect des dosages prescrits, concernant le Cymévan, était de nature à exposer autrui à un risque de mort, de mutilation ou d'infirmité permanentes L'expert était enfin invité à préciser, au regard des dispositions du décret du 11 Février 2002, relatif l'exercice de la profession d'infirmier, la conduite devant être adoptée par l'infirmier en cas d'incertitude, ou d'imprécision, ou d'erreur manifeste tant dans la prescription médicale à exécuter ou dans la posologie du médicament devant être administré. L'expert a déposé, le 8 Septembre 2008, au greffe de la Cour son rapport, qui a été mis à la disposition des parties, celles-ci ayant été citées, les 16 et 23 Octobre 2008 en vue de l'audience du 19 Novembre 2008. Freddy X... a conclu à l'infirmation du jugement rendu le 25 Octobre 2007, faisant valoir que les éléments constitutifs du délit de l'article 223-1 du Code Pénal n'étaient pas réunis, en ce qu'il n'avait pas violé délibérément une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, tandis que Franck Y... n'avait jamais été exposé à un risque immédiat de mort ou de blessures de nature à entraîner une mutilation ou une infirmité permanente. Pour sa part, Franck Y... sollicitait, à l'audience du 19 Novembre 2008, la confirmation de la décision entreprise, maintenant les conclusions qu'il avait prises le 7 Mai précédent. Il ressort tant de l'examen de la procédure suivie contre Freddy X... des chefs de mise en danger d'autrui par violation manifestement délibérée d'une obligation réglementaire de sécurité ou de prudence, et déférée devant la cour sur les = appels principal du prévenu, et incident du Ministère Public, à l = encontre des dispositions pénales et civiles du jugement rendu le 25 Octobre 2007, que des débats s = étant déroulés en cause d = appel, les éléments suivants : Exerçant à AMIENS la profession d'infirmier libéral, dont les activités sont régies par le décret du 1er Février 2002 relatifs aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier, Freddy X... a été appelé à prodiguer des soins à domicile du 2 au 11 Décembre 2003 au profit de Franck Y..., qui, atteint d'une rétinite à cyto-mégalo-virus, était suivi et traité par le Centre Hospitalier Universitaire d'AMIENS. A sa sortie de l'hôpital, le 1er Décembre 2003, le patient avait été équipé d'un port à cath, qui, inséré sous la peau en permanence, était destiné à faciliter les perfusions en continu, que nécessitait son état. La Société HOME PERF, spécialisée dans la pratique des perfusions, avait été, à cet effet, contactée par le Centre Hospitalier Universitaire d'AMIENS, pour équiper et prendre en charge Franck Y..., une fois rentré à son domicile, et avait fait appel à Freddy X... pour réaliser les perfusions quotidiennes de CYMEVAN. C'est ainsi que ce dernier se rendait le 2 Décembre 2003 au domicile de Franck Y... et procédait aux injections par voie de perfusion qui étaient prescrites, au vu de l'ordonnance de soins infirmiers, laquelle ne précisait pas la posologie du CYMEVAN à injecter par voie intraveineuse. Venu le 11 Décembre 2003 en consultation au Centre Hospitalier Universitaire d'AMIENS pour un problème bénin de santé, Franck Y... sollicitait le renouvellement du médicament CYMEVAN, indiquant avoir utilisé les 30 doses qui lui avaient été remises 10 jours auparavant ; il était alors constaté, par référence aux quantités délivrées le 1er Décembre 2003 par la pharmacie de CHU d'AMIENS, que Freddy X... avait injecté 3 flacons de CYMEVAN par perfusion au lieu d'un demi, de sorte que le stock mis à disposition du patient, ledit 1er Décembre 2003, avait été épuisé en 10 jours. Le Docteur Amar B..., qui, praticien hospitalier en fonction au Centre Hospitalier Universitaire d'AMIENS, suivait Franck Y..., s'alarmait des erreurs ayant présidé à l'injection de ce médicament anti-infectieux auprès de la Société HOME PERF, laquelle dépêchait sur place Véronique C..., infirmière libérable. Se rendant, le 19 Décembre 2003, au domicile de Franck Y..., elle y croisait Freddy X..., qui en sortait, et, sur les indications de Franck Y... lui-même, relevait la présence dans le frigidaire, pour y être conservées, de trois pompes que venait de préparer Freddy X... dans la perspective de son absence, pour cause de formation, les jours suivants. A la faveur des explications que lui donnait alors Franck Y... sur les soins infirmiers prodigués par Freddy X..., Véronique C... était amenée à constater une succession de fautes ou carences dans les soins prodigués à son interlocuteur, à savoir manque d'asepsie, absence de suivi de l'efficacité du traitement, manque de rigueur dans l'administration du médicament ; elle considérait la situation du patient comme alarmante au plan déontologique. Avisé de ces éléments, le Docteur Amar B... en référait au directeur du Centre Hospitalier Universitaire d'AMIENS, lequel saisissait la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales de la SOMME, de l'éventualité du prononcé d'une suspension d'activité de Freddy X..., en tant qu'infirmier,, au regard des " pratiques " dangereuses ayant accompagné la préparation et l'administration d'un médicament à un patient sous suivi médical du centre hospitalier universitaire. Informé, le 19 Mars 2004, de ces faits sous le visa de l'article 40 du Code de Procédure Pénale, le Procureur de la République d'AMIENS prescrivait le 1er Juin 2004 une mesure d'enquête préliminaire confiée au SRPJ de LILLE-antenne d'AMIENS. Il ressortait des investigations diligentées par ce service que, si Franck Y... ne souffrait d'aucune séquelle suite aux soins prodigués par Freddy X..., ceux-ci l'avaient été dans des conditions critiquables, à savoir : * erreur sur la posologie quotidienne du produit en cause (CYMEVAN 500 MG) * mauvaise condition de conservation du produit reconstitué * risque infectieux par des manipulations inappropriées Dans son audition, Franck Y... confirmait qu'il s'était injecté lui-même le produit, sur les indications de Freddy X..., et mentionnait n'avoir découvert l'existence d'un sur-dosage qu'à la suite du renouvellement anticipé de la prescription, tandis que les préparations à l'avance de médicaments, trouvées à son domicile avaient été justifiées à raison de déplacements professionnels que Freddy X... lui avait dit devoir effectuer. Pour sa part, celui-ci contestait, dans sa déposition recueillie le 21 Mars 2005, les manquements dans l'administration des soins par lui prodigués à Franck Y..., et mettait en cause l'interne du Docteur B..., qui aurait, selon lui, omis d'indiquer dans sa prescription la posologie du médicament en cause ; il niait les préparations anticipées de solutions médicamenteuses, réfutant les spécificités présidant à leur conservation, et affirmait s'être rendu quotidiennement, à deux reprises, pour procéder en personne aux injections prescrites, produisant à l'appui de ses explications son bordereau récapitulatif des cotations d'actes infirmiers. Le Docteur Laetitia D..., interne du service du Docteur B..., ainsi mise en cause par Freddy X..., affirmait, pour sa part, ne pas avoir été contactée téléphoniquement par ce dernier et indiquait que l'ordonnance du 1er Décembre 2003 comportait bien la posologie et la durée de l'injection, tandis que la spécificité et la rareté du produit concerné, jointes au bon sens et à l'arithmétique rendaient les allégations de l'infirmier, pour le moins fantaisistes. En l'état de ces investigations, l'enquêteur de police tendait à conclure que Freddy X... avait, par négligence ou maladresse, sur-dosé l'injection quotidienne, qu'il lui incombait de réaliser dans le cadre de son activité professionnelle d'infirmier libéral et, de ce fait, exposé à un risque de mort ou d'infirmité son patient ; par ailleurs des négligences étaient, sur la base des déclarations de la victime et de l'infirmière ayant remplacé dans les soins le prévenu, à relever au niveau tant de la conservation que de la manipulation du médicament reconstitué. Cité le 12 Avril 2007, par acte d'huissier de justice, à la requête du Parquet d'AMIENS, sous la prévention de mise en danger d'autrui par violation manifestement délibérée d'une obligation réglementaire de sécurité ou de prudence, Freddy X... comparaissait en personne le 20 Septembre 2007 devant le Tribunal Correctionnel d = AMIENS, sollicitait sa relaxe, réaffirmant que l'erreur de dosage était imputable au Centre Hospitalier d'AMIENS, et soulignant au surplus que l'état de santé de Franck Y... n'en avait été nullement affecté. . Le Tribunal Correctionnel d = AMIENS avait, par jugement du 25 Octobre 2005, déclaré Freddy X... coupable des faits reprochés et condamné en répression ce dernier à une peine de 10 mois d'emprisonnement avec sursis, outre une mesure d'interdiction d'exercer la profession d'infirmier pendant une durée de 1 an, prononcée à titre de peine complémentaire. Recevant la constitution de partie civile de Franck Y..., le premier juge condamnait Freddy X... à lui payer la somme de 1. 500 Euros à titre de dommages et intérêts. Par arrêt avant dire droit en date du 11 Juin 2008, la Chambre des Appels Correctionnels de la Cour d'Appel d'AMIENS ordonnait une mesure d'expertise médicale, de laquelle il ressortait les points suivants : - les perfusions de CYMEVAN ne pouvaient être administrées par le patient lui-même et nécessitaient le recours à des soins infirmiers, l'administration par injection dudit médicament à partir d'une chambre implantable imposant des précautions particulière, au regard des risques d'infection. - la préparation du médicament, devant être assurée par l'infirmier, permettait d'obtenir une solution stable à température ambiante pendant 12 heures ; la durée de conservation de ce mélange était limitée à 24 heures au réfrigérateur, tandis qu'il était déconseillé de dépasser une concentration finale du produit de 10 milligrammes par millilitre ; des perfusettes de 100 millilitres étaient, à cet effet, habituellement utilisées pour mélanger le produit, sans dépasser les 1000 milligrammes de CYMEVAN soit deux flacons, par perfusette de 100 millilitres. - le sur-dosage du CYMEVAN exposait le patient à diverses atteintes hématologiques et hépatiques ainsi qu'à des troubles gastro-entérologiques, à une insuffisance rénale avec hématurie notamment, ces toxicités étant réversibles et ne mettant pas la vie du patient en danger, sous réserve de la mise en œ uvre diligente du traitement spécifique de chacune de ces complications. - les emballages du CYMEVAN indiquent expressément d'avoir à se conformer à la prescription médicale ; en cas d'incertitude ou d'imprécision, il incombe à l'infirmier, afin de lever ses doutes, de se renseigner auprès du prescripteur par tout moyen possible pour savoir avec exactitude quelle prescription médicale il doit exécuter ou quelle posologie du médicament il doit administrer. En tout état de cause, l'article 6 du décret 2002-194 du 11 Février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier prévoit que " l'infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants … en application d'une prescription médicale, qui, sauf urgence est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée par un médecin : injections et perfusions dans des cathéters. " Au surplus, le bon sens conduisait dans le cas d'espèce, au vu de la seule prescription de soins infirmiers, à en déduire qu'il fallait injecter au maximum un flacon de produit par jour. - la préparation en avance du CYMEVAN et sa conservation plusieurs jours en réfrigérateur, telles qu'imputées à Freddy X..., l'ont été en méconnaissance des règles de préparation et d'administration de ce médicament, tandis que l'infirmier, en cas d'absence pour quelque cause que ce soit, doit se faire remplacer par un collègue, afin de préserver la continuité des soins ; si ce dernier est en lien contractuel avec une société de coordination de soins infirmiers, il devait la prévenir, pour qu'elle puisse procéder à son remplacement. En l = état, au vu des éléments du dossier et des débats s'étant tenus en dernier lieu à l'audience du 19 Novembre 2008, la Cour estime qu'il ne peut être envisagé, en droit comme en fait, quant à la culpabilité de Freddy X..., une solution différente de celle des premiers juges, qui, au terme d'une motivation détaillée, à laquelle la cour se réfère en l'adoptant, ont fait une exacte appréciation des faits de la cause et de la règle de droit pour entrer en condamnation. Le prévenu a, en effet, maintenu devant la Cour, ne pas avoir disposé de la prescription afférente à la délivrance du CYMEVAN, tout en convenant ne pas avoir pour autant cherché à en obtenir un duplicata écrit, afin de connaître la posologie exacte dudit médicament, comme lui en faisait obligation le décret 2002-194 du 11 Février 2002, et ce, alors même que les emballages et notice du CYMEVAN soulignaient d'avoir à se conformer à la prescription médicale. Il n'a pu fournir aucune explication cohérente sur les modalités de préparation du médicament, qu'il avait adoptées, pour l'injection du CYMEVAN à Franck Y..., sauf à reconnaître qu'il n'en maîtrisait que très imparfaitement la technique, ni ne connaissait de façon précise les contre-indications, de sorte qu'il a administré un médicament dans l'ignorance de ses conditions d'emploi, alors même que sa qualité d'infirmier diplômé laissait supposer qu'il disposait des compétences et des connaissances nécessaires pour le faire ; il n'a justifié d'aucune circonstance de fait l'ayant contraint à réaliser les soins pour lesquels la Société HOME PERF avait fait appel à lui, ni n'a estimé devoir informer d'un certain manque de compétences de sa part en la matière ladite société de coordination de soins. Ce faisant, Freddy X... a bien commis une succession de fautes dans la préparation et l'administration d'un médicament spécifique, s'affranchissant à cette occasion des obligations de prudence et de sécurité qui s'imposaient à lui, en sa qualité d'infirmier diplômé d'Etat, pour prodiguer lesdits soins, lesquels, en raison de leur nature, ne pouvaient être dispensés que par un infirmier ; au contraire, Freddy X... a privilégié la poursuite de soins pour lesquels il était rémunéré, sans s'interroger de savoir s'il était en mesure de les dispenser en toute sécurité pour le patient. Par ailleurs les conditions de précarité technique et sanitaire dans lesquelles a été administré le CYMEVAN à Franck Y... étaient bien de nature à exposer ce dernier à un risque grave de mort ou de blessures de nature à entraîner une infirmité permanente, dans la mesure où les atteintes physiques consécutives au sur-dosage du CYMEVAN étaient susceptibles de mettre en danger la vie du patient, si n'étaient pas mises en œ uvre de manière diligente des traitements adaptés à chacune des complications apparues et détectées. Aussi, ne peut-il être considéré que le sur-dosage du CYMEVAN était inoffensif, sans gravité ni conséquences, tandis que le prévenu passe sous silence le manque de rigueur, avec laquelle il utilisait la chambre implantable, ne veillant pas à son asepsie, et incitant Franck Y... à s'auto administrer lui-même le CYMEVAN, en dépit des contre-indications et des risques inhérents à l'utilisation par un non-professionnel de la chambre implantable. De même, le non respect par le prévenu du protocole, tel que décrit par l'expert judiciaire pour l'utilisation de la chambre implantable et l'injection par voie intra veineuse du CYMEVAN, et corroboré par les déclarations du patient lui-même et de Véronique C..., était en lui-même de nature, par le manque d'asepsie, à entraîner des risques graves pour la santé de Franck Y..., peu important à cet égard que ce dernier ait échappé à toutes complications infectieuses. Dès lors, le comportement adopté par le prévenu dans le suivi des soins médicaux spécifiques dont devait bénéficier Franck Y... caractérise-t-il exactement le délit reproché à Freddy X... de mise en danger d'autrui par violation manifestement délibérée d'une obligation réglementaire de sécurité ou de prudence. La désinvolture avec laquelle Freddy X... a pris en charge le patient, le manque de rigueur professionnelle et médicale ayant présidé sur plusieurs jours aux soins par lui dispensés, sans se soucier de la prescription médicale y afférente, ni de la posologie propre au médicament administré, dont le prévenu ne pouvait ignorer les spécificités, conduisent à prononcer à l'encontre de ce dernier une mesure d'interdiction professionnelle, de préférence aux peines d'emprisonnement avec sursis et d'amendes prononcées par le premier juge. Les dispositions civiles du jugement entrepris n'apparaissent pas critiquables et seront confirmées purement et simplement en l'état. PAR CES MOTIFS La Cour, Statuant publiquement et par décision contradictoire à l'égard du prévenu et de la partie civile, SUR L'ACTION PUBLIQUE Confirme le jugement rendu le 25 Octobre 2007 par le Tribunal Correctionnel d'AMIENS en ce qu'il a déclaré Freddy X... coupable des faits reprochés, Infirme ledit jugement dans ses dispositions relatives aux pénalités, Prononce à l'encontre de Freddy X..., à titre de peine principale, une mesure d'interdiction d'exercer la profession d'infirmier libéral pendant une durée de 18 mois. SUR L'ACTION CIVILE Confirme dans toutes ses dispositions civiles le jugement rendu le 25 Octobre 2007 par le Tribunal Correctionnel d'AMIENS, Condamne Freddy X... à payer, en cause d'appel, à Franck Y... la somme de 800 Euros, sous le visa de l'article 475-1 du Code de Procédure Pénale, Condamne Freddy X... au paiement du droit fixe de procédure liquidé envers l'Etat à la somme de 120 Euros. Le Greffier, Le Président,