Cour d'appel, 29 septembre 2023. 18/02669

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE PARIS Pôle 6 - Chambre 13 ARRÊT DU 29 Septembre 2023 (n° , 7 pages) Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 18/02669 - N° Portalis 35L7-V-B7C-B5DL2 Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 06 Décembre 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Bobigny RG n° 17/01069/B APPELANTS Monsieur [N] [Y] [Adresse 1] [Localité 6] représenté par Me Marie-dominique GAUVRIT, avocat au barreau de PARIS, toque : D0642 (bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2018/012137 du 18/05/2018 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de PARIS) UDAF 93 Es qualité de curateur renforcé de Monsieur [N] [Y] selon jugement du juge des tutelles près le TI de Montreuil du 24 juin 2014 [Adresse 2] [Localité 5] représentée par Me Marie-dominique GAUVRIT, avocat au barreau de PARIS, toque : D0642 INTIMEE CAISSE REGIONALE D'ASSURANCE MALADIE D'ILE DE FRANCE) [Adresse 3] [Localité 4] représentée par Mme [T] [U] en vertu d'un pouvoir spécial COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 21 Mars 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant M. Gilles REVELLES, Conseiller, chargé du rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Laurence LE QUELLEC, Présidente de chambre Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller Madame Bathilde CHEVALIER, Conseillère Greffier : Mme Alisson POISSON, lors des débats ARRET : - CONTRADICTOIRE - prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. -signé par Monsieur Gilles REVELLES, conseiller pour Madame Laurence LE QUELLEC, présidente de chambre légitimement empêchée et par Mme Ftama DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. La cour statue sur l'appel interjeté par [N] [Y] (l'assuré) d'un jugement rendu le 6 décembre 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny dans un litige l'opposant à la caisse régionale d'assurance maladie d'Île-de-France (la caisse). FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que l'assuré, salarié en qualité de manager d'une SARL, a été victime le 14 juillet 2012 d'un accident dont il conserve des séquelles physiques, neurologiques, cognitives et comportementales compromettant la possibilité d'une vie autonome ; que par jugement du 24 juin 2014 il a été placé sous le régime de la curatelle renforcée pour cinq ans confiée à l'UDAF 93 ; qu'il a formé une demande de pension d'invalidité le 2 juin 2016 ; que le 12 octobre 2016, la caisse a rejeté sa demande ; que le 5 décembre 2016, l'assuré a saisi la commission de recours amiable de la caisse, laquelle a rejeté le recours par décision du 17 mai 2017 ; que l'assuré a porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny le 4 juillet 2017. Par jugement du 6 décembre 2017, le tribunal a : - Dit l'action de l'assuré recevable mais mal fondée ; - Dit que la caisse n'avait pas rempli son devoir d'information ; - Dit le délai de forclusion inopposable à l'assuré ; - Constaté que l'assuré ne remplissait pas les conditions pour bénéficier d'une pension d'invalidité ; - Débouté l'assuré de sa demande de pension d'invalidité ; - Rappelé que la procédure était gratuite et sans frais ; - Rejeté toutes conclusions plus amples ou contraires. Pour statuer ainsi, le tribunal a retenu que l'assuré avait été victime d'un accident l'ayant privé d'autonomie et ayant justifié la désignation d'un curateur renforcé ; que la caisse avait manqué à son obligation d'information, le devoir de conseil et d'information ne fait pas de distinction selon que l'assuré est ou non sous protection judiciaire et doit s'exercer uniquement en fonction de l'état de santé de l'intéressé ; qu'il s'agit d'une faute de nature à constituer un cas de force majeure faisant obstacle au plein exercice de ses droits par l'assuré ; que le délai de forclusion lui était donc inopposable, de sorte qu'il convenait de déterminer si au 2 juin 2016, l'assuré remplissait les conditions légales pour bénéficier de la pension d'invalidité ; que l'assuré ne produisait aucun justificatif contredisant la caisse qui affirmait que l'intéressé ne justifiait pas de 586 heures dans l'année de référence, soit du 15 juillet 2011 au 15 juillet 2012, dont aucune heure sur les trois premiers mois de cette période, de sorte qu'il ne remplissait pas les conditions pour bénéficier d'une pension d'invalidité. Le jugement lui ayant été notifié le 18 janvier 2018, ainsi qu'à l'UDAF 93, l'assuré et l'UDAF 93 ès qualités en ont interjeté appel le 14 février 2018. Dans des écritures soutenues oralement à l'audience par leur conseil, l'assuré et l'UDAF 93, en qualité de curateur renforcé, demandent à la cour, au visa des articles L. 161-4, L. 161-8, L. 341-8, R. 161-3 et R. 341-8 du code de la sécurité sociale, de : - Confirmer le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny le 6 décembre 2017 en ce qu'il a jugé recevable leur action ; - Infirmer le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny le 6 décembre 2017 en ce qu'il les a déboutés de leurs demandes et statuant à nouveau, - Réformer la décision de notification de refus d'attribution de la pension d'invalidité ; décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse le 17 mai 2017 et notifiée le 19 mai 2017 ; - Juger y avoir lieu au versement d'une pension d'invalidité à leur bénéfice ; - Condamner la caisse au versement de ladite pension avec régularisation ; - Condamner la caisse à leur payer la somme de 4 000 euros au titre de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991 pour la première instance et l'appel et les entiers dépens et frais d'exécution de première instance et d'appel. Dans ses écritures soutenues oralement à l'audience par son mandataire, la caisse demande à la cour de : - Confirmer le jugement attaqué en ce qu'il constate que l'assuré ne remplit pas les conditions pour bénéficier d'une pension d'invalidité ; - Débouter l'assuré de l'intégralité de ses demandes. En application du deuxième alinéa de l'article 446-2 et de l'article 455 du code procédure civile, il est renvoyé aux conclusions déposées à l'audience de plaidoirie, et visées par le greffe, pour l'exposé complet des moyens développés et soutenus oralement par les parties. SUR CE : La caisse fait valoir que le relevé de carrière de l'assuré démontrait qu'il avait cotisé au régime général du 4 avril au 1er juin 2011 et du 1er avril au 14 juillet 2012 ; qu'il a bénéficié d'une indemnisation au titre de l'assurance maladie du 15 juillet 2012 au 10 janvier 2013 ; que par la suite il ne justifiait d'aucune activité salariée ou assimilée. La caisse soutient en conséquence que n'ayant plus ni travaillé ni été indemnisé à quelque titre que ce soit depuis le 11 janvier 2013, l'assuré avait perdu la qualité d'assujetti au régime général de sécurité sociale à cette date, de sorte que la demande de pension d'invalidité déposée le 2 juin 2016, soit plus d'un an après, n'était pas recevable. Elle se fonde sur la jurisprudence de la Cour de cassation qui rappelle que le délai de maintien du droit aux prestations court à compter de la date à laquelle l'assuré cesse de remplir les conditions exigées pour être assujetti au régime général de la sécurité sociale et qu'il s'agit d'un délai de rigueur édicté à peine de forclusion et de déchéance. Elle ajoute que l'assuré ne démontre aucun cas de force majeure et notamment qu'il aurait été dans l'impossibilité absolue d'agir de façon continue à compter du 11 janvier 2013. Elle fait valoir au contraire que l'intéressé avait été placé dès le 4 juin 2013 sous sauvegarde de justice, que le 7 janvier 2014 l'UDAF avait été désignée en qualité de mandataire spécial ; qu'enfin, à compter du 24 juin 2014, il avait fait l'objet d'une mesure de curatelle renforcée confiée à l'UDAF. La caisse relève alors que la demande de pension d'invalidité pour le compte de l'assuré effectuée le 2 juin 2016 l'avait été plus d'un an après la désignation du curateur. La caisse relève également que l'intéressé est bénéficiaire de l'allocation adulte handicapé depuis le 1er décembre 2014 et qu'il avait donc été en mesure de faire les démarches adéquates afin d'obtenir cette dernière allocation. Elle conteste l'interprétation de l'article R. 341-8 du code de la sécurité sociale par l'assuré en faisant valoir que l'obligation générale d'information n'impose pas aux organismes de sécurité sociale, en l'absence de demande des assurés, de prendre l'initiative de les renseigner sur leurs droits éventuels, ni de porter à leur connaissance des textes publiés au Journal Officiel. Elle observe d'ailleurs qu'elle n'avait aucune obligation d'information à l'égard de l'assuré au regard de cet article qui ne vise que la caisse primaire d'assurance maladie, laquelle doit informer l'assuré, dont l'état de santé est stabilisé, que s'il ne bénéficiait pas d'une pension d'invalidité liquidée par la sécurité sociale à l'issue de sa prise en charge maladie, il avait la possibilité de former lui-même une demande directe de pension sous certaines conditions. Or cette disposition ne s'applique pas à la situation de l'assuré dans la mesure ou les indemnités journalières ont cessé d'être versées en raison du non-retour des documents nécessaires à l'étude de ses droits et non en raison de la stabilisation de son état de santé. Si l'état de santé de l'assuré avait été stabilisé le 10 janvier 2013, la caisse primaire d'assurance maladie lui aurait notifié une décision lui indiquant qu'il ne pouvait plus bénéficier des indemnités journalières au-delà de cette date et qu'il bénéficierait d'une pension d'invalidité si son invalidité réduisait d'au moins des 2/3 sa capacité de gain et s'il remplissait les conditions administratives prévues par l'article R. 313-5 du code de la sécurité sociale et qu'à défaut il pouvait prendre l'initiative de présenter une demande directe de pension sous certaines conditions. L'obligation d'information n'existe donc que lorsque la caisse notifie à l'assuré une décision de suppression de son indemnisation en raison de la stabilisation de son état de santé, la caisse devant informer l'assuré alors de son droit à la liquidation d'une pension d'invalidité sur l'initiative de la caisse ou à la sienne. La caisse fait valoir que la caisse primaire d'assurance maladie n'a jamais notifié de décision de suppression des indemnités journalières en raison de la stabilisation de l'état de santé de l'assuré et que par voie de conséquence on ne pouvait lui reprocher l'inexécution, dans l'ignorance de la situation de l'intéressé, d'une obligation d'information incombant à un tiers et qu'elle n'avait donc commis aucune faute dans la gestion du dossier de l'assuré. Enfin la caisse soutient que l'assuré ne remplit pas les conditions posées par l'article R. 313-5 du code de la sécurité sociale dès lors qu'il ne justifie que de 586 heures rémunérées dans l'année qui précède son dernier arrêt de travail. Elle ajoute que les congés payés devant être pris en compte qu'à la condition d'avoir été pris pendant la période d'étude des droits aux prestations et donc avoir été payés par l'employeur à ce titre, l'assuré ne pouvait se prévaloir de congés payés dès lors que l'employeur ne les avait jamais payés. L'assuré réplique qu'en raison de son état de santé, il ne pouvait exercer ses droits en toute connaissance de cause et qu'il ne pouvait pas lui être reproché de ne pas avoir sollicité dans le délai le versement de la pension d'invalidité, de sorte que ce délai n'ayant pas commencé à courir la demande effectuée le 2 juin 2016 par l'UDAF était recevable. Il ajoute que l'article L. 161-4 du code de la sécurité sociale prévoit expressément que l'inobservation des procédures et réglementations ouvrant droit aux prestations des régimes de l'assurance maladie ne fait pas perdre le bénéfice des prestations quand il est reconnu qu'elle est totalement indépendante de la volonté de l'intéressé, en particulier quand elle est due à son état de santé. Il rappelle sur ce point qu'il a été plongé dans le coma plusieurs jours à la suite de son accident et qu'il a ensuite entrepris un long parcours de soins à compter du 10 août 2012 à sa sortie du service de neurochirurgie. En outre il relève que l'article L. 341-8 du code de la sécurité sociale prévoit que si la caisse d'assurance maladie n'en a pas pris l'initiative, l'assuré social peut déposer lui-même une demande de pension invalidité qui peut être recevable dans un délai déterminé, lequel au terme de l'article R. 341-8 du code de la sécurité sociale est de 12 mois suivant soit la date de consolidation de la blessure soit d'autres événements et que la caisse est tenue d'informer l'assuré de ce délai. Il soutient que dans son cas, on ne pouvait pas considérer que le délai pour solliciter la pension d'invalidité avait commencé à courir et que la demande effectuée le 2 juin 2016 était irrecevable dans la mesure où la caisse avait manqué à son devoir d'information et que ce manquement à son devoir d'information constituait une carence fautive de la caisse. Sur le fond, il fait valoir qu'il devait justifier de 600 heures de travail salarié ou assimilé et qu'ainsi, il devait être ajouté aux 586 heures retenues par la caisse les cinq jours de congés payés qu'il n'avait pas pris conformément à l'arrêt de la Cour de cassation du 1er juillet 2010, n° 09-15.815. Il fait valoir qu'en application de son contrat de travail, les cinq jours de congés payés acquis équivalent à 39 heures de travail, de sorte qu'il justifie de 625 heures de travail ou assimilé au total. L'article R. 341-8 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 21 décembre 1985 au 1er avril 2022, disposait que : « La caisse primaire d'assurance maladie est tenue de faire connaître à l'assuré, par lettre recommandée, aussitôt qu'elle se trouve à même d'apprécier son état, la date à partir de laquelle il ne peut plus prétendre aux prestations de l'assurance maladie, en raison de la stabilisation dudit état. « Elle lui fait connaître, dans les mêmes conditions, sa décision de procéder à la liquidation, à son profit, d'une pension d'invalidité, si elle estime qu'il présente une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de gain. « À défaut d'initiative de la caisse primaire d'assurance maladie, l'assuré peut, lui-même, adresser une demande de pension d'invalidité à ladite caisse dans le délai de douze mois qui suit, selon le cas, soit la date de la consolidation de la blessure, soit la date de la constatation médicale de l'invalidité si cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme, soit la date de la stabilisation de l'état de l'assuré, telle qu'elle résulte de la notification qui lui en est faite par la caisse primaire, soit la date de l'expiration de la période légale d'attribution des prestations en espèces de l'assurance maladie ou la date à laquelle la caisse primaire a cessé d'accorder lesdites prestations. La caisse est tenue d'informer l'assuré du délai qui lui est ainsi imparti pour présenter lui-même sa demande. « Lorsque la demande de pension a été rejetée ou lorsque la pension antérieurement accordée a été supprimée, une nouvelle demande de pension d'invalidité peut être formée par l'assuré dans le délai de douze mois mentionné à l'alinéa précédent. Dans ce cas, l'état d'invalidité est apprécié à la date de la nouvelle demande ; toutefois, si l'incapacité ne devient égale aux deux tiers qu'au cours du délai susmentionné de douze mois, l'état d'invalidité est apprécié à la date de l'aggravation. » En droit, la forclusion prévue au troisième alinéa de cet article est applicable aux seuls cas où, à défaut d'initiative de la caisse, l'assuré dépose lui-même une demande de pension (Cass., Soc., 5 novembre 1998 : RJS 1999, n° 304). L'article R. 313-5 du code de la sécurité sociale dispose : « Pour invoquer le bénéfice de l'assurance invalidité, l'assuré social doit être affilié depuis douze mois au premier jour du mois au cours duquel est survenue l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la constatation de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme. Il doit justifier en outre : « a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède la période de référence, dont 1 015 fois au moins la valeur du salaire minimum de croissance au cours des six premiers mois ; « b) Soit qu'il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail ou la constatation de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme. » Il résulte de la combinaison des dispositions des articles L. 161-8 et R. 161-3 du code de la sécurité sociale que le droit aux prestations en espèces des personnes qui cessent de remplir les conditions pour relever, soit en qualité d'assuré, soit en qualité d'ayant droit, du régime général ou des régimes qui lui sont rattachés, est maintenu pendant 12 mois à compter de la date à laquelle les conditions d'assujettissement au régime général ne sont plus remplies. En l'espèce, il n'est pas contesté que les indemnités journalières n'ont plus été versées à l'assuré pour des raisons administratives et non en raison de la stabilisation de son état de santé. Dans ces conditions la caisse primaire d'assurance maladie ne lui a jamais notifié la possibilité de bénéficier d'une pension d'invalidité ou de sa possibilité de former lui-même la demande dans le délai de douze mois, à peine de forclusion. Ainsi, la caisse primaire d'assurance maladie n'ayant pas pris l'initiative d'informer l'assuré de sa volonté de saisir la caisse régionale afin que ses droits à pension d'invalidité soient étudiés, ou à défaut de sa possibilité de former lui-même la demande dans un délai préfix de douze mois, aucune forclusion ne peut être opposée à la demande de l'assuré. Le débat sur une faute de la caisse régionale en raison d'une absence d'information incombant à un autre organisme de sécurité sociale est sans emport. Aucune faute de la caisse régionale ne peut en effet être retenue dans ce dossier puisqu'elle ne peut être tenue responsable d'une absence d'information dont la charge incombait à la caisse primaire, au surplus à compter d'un événement précis qui n'a pas été caractérisé dans ce dossier, à savoir la date de stabilisation de l'état de santé de l'assuré qui n'est pas connue. Le débat sur la force majeure qui aurait empêché l'assuré d'agir en raison de son état de santé est également sans emport dans la mesure où dès le 4 juin 2013, il avait été placé sous sauvegarde de justice et que le 7 janvier 2014 l'UDAF avait été désignée en qualité de mandataire spécial avant de se voir confier à compter du 24 juin 2014 la gestion d'une mesure de curatelle renforcée. Et même en considérant que l'assuré était incapable de faire valoir ses droits jusqu'à la désignation de l'UDAF en qualité de curateur renforcé, en fixant le point de départ de la possibilité d'agir à cette dernière date, la demande de pension d'invalidité pour le compte de l'assuré formée le 2 juin 2016 n'était en tout état de cause soumise à aucun délai de forclusion en l'absence de toute information initiale sur le délai préfix applicable. Une demande formée par une personne ayant perdu la qualité d'assuré social n'est pas davantage sanctionnée par la forclusion, ce dernier point ne pouvant seulement justifier, le cas échéant, qu'un refus de prestations pour absence de droits. Il s'ensuit que la demande de pension d'invalidité présentée le 2 juin 2016 par l'UDAF pour le compte de l'assuré est recevable. Néanmoins, sur le fond, l'assuré ne justifie que de 586 heures de travail dans l'année qui précède son dernier arrêt de travail du 15 juillet 2012, soit du 15 juillet 2011 au 14 juillet 2012, à savoir 169 heures en avril 2012, 169 heures en mai 2012, 169 heures en juin 2012 et 79 heures en juillet 2012. L'assuré ne peut pas se prévaloir des heures de congés payés qui ne seraient pas comptabilisées par la caisse dans la mesure où il indique lui-même ne pas avoir pris ces congés pendant la période de référence, de sorte qu'il n'a pas été rémunéré à ce titre par son employeur. Il s'ensuit qu'aucune cotisation de sécurité sociale n'a été versée au titre des congés payés revendiqués. L'assuré confond les droits acquis pendant ses périodes travaillées et rémunérées et les congés effectivement pris et rémunérés de ce fait. Même si le principe de la prise en compte des jours de congés payés dans la période travaillée, dès lors qu'ils sont rémunérés, n'est pas contestable, la cour ne peut que constater que le bulletin de paie de juillet 2012 (pièce n° 8 de l'assuré) indiquant l'acquisition du droit à cinq jours de congés payés indique expressément que ces cinq jours n'ont pas été effectivement payés à l'assuré, de sorte qu'ils n'ont donné lieu à aucun versement de cotisations de sécurité sociale. Il s'ensuit que l'assuré ne pouvant justifier que de 586 heures pendant la période de référence et non de 600 heures au moins, avait perdu la qualité d'assuré pour le bénéfice de la pension d'invalidité à la date de sa demande formée le 2 juin 2016 à ce titre. Il convient de confirmer le jugement entrepris. L'assuré, succombant en cette instance, devra en supporter les dépens et sa demande formée au titre des frais irrépétibles sera rejetée. PAR CES MOTIFS : LA COUR, DÉCLARE l'appel recevable ; CONFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions ; DÉBOUTE [N] [Y] assisté de l'UDAF 93 de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991 ; CONDAMNE [N] [Y] assisté de l'UDAF 93 aux dépens. La greffière Pour la présidente empêchée