Cour de cassation, 14 mars 2019. 18-12.003

CIV. 2 FB COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 14 mars 2019 Cassation partielle Mme FLISE, président Arrêt n° 329 F-D Pourvoi n° U 18-12.003 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Alpes de Haute-Provence, dont le siège est [...] , contre le jugement n° RG : 21/600329 rendu le 7 décembre 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de [...], dans le litige l'opposant à Mme K... I..., domiciliée [...] , défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; Vu la communication faite au procureur général ; LA COUR, en l'audience publique du 6 février 2019, où étaient présents : Mme Flise, président, M. Decomble, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Szirek, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. Decomble, conseiller, les observations de la SCP Boutet et Hourdeaux, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute-Provence, l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche : Vu les articles L. 141-1 et R. 142-24 du code de la sécurité sociale ; Attendu qu'il résulte de ces textes que lorsqu'un différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, la juridiction de sécurité sociale ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale technique ; Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute-Provence (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais de huit transports en série exposés par Mme I... (l'assurée), entre son domicile, situé à [...] et le cabinet d'un kinésithérapeute situé à Manosque, au motif que ces transports ne figurent pas sur la liste fixée par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale ; que Mme I... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que pour accueillir ce recours, le jugement retient que les soins prescrits relèvent de la rééducation vestibulaire qui nécessite un matériel spécifique et que le cabinet le plus proche du domicile de l'assurée comportant un tel matériel est situé à Manosque ; Qu'en statuant ainsi, alors que la détermination de la structure de soins appropriée à l'état du patient la plus proche de son domicile constitue une difficulté d'ordre médical, le tribunal a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen : CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare recevable le recours formé par Mme I..., le jugement rendu le 7 décembre 2017, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de [...] ; remet, en conséquence sur les autres points, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal de grande instance Marseille ; Condamne Mme I... aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute-Provence ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatorze mars deux mille dix-neuf. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Boutet et Hourdeaux, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute-Provence. Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR dit que la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute Provence devra prendre en charge les frais de transport de Mme K... I... pour se rendre chez le kinésithérapeute de Manosque, à raison de huit transports aller-retour en transport assis professionnalisé, au tarif conventionnel en vigueur au 11 juillet 2016, applicable aux transports sanitaires par véhicule sanitaire léger; soit la somme de 969,92 euros et mis les dépens à la charge de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Alpes de Haute Provence ; AUX MOTIFS QUE « l'article R. 322-10 du code de la Sécurité sociale stipule : ‘Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer: Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants: a) Transports liés à une hospitalisation; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du 1 de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psychopédagogiques, mentionnés au 19° de l'article l. 160-14 du présent code. (...)'; que les soins prescrits appropriés à l'état de l'assurée relèvent de la rééducation vestibulaire; que, nonobstant la non spécialisation du diplôme d'Etat de masseur kinésithérapeute, l'exercice de rééducation vestibulaire nécessite un matériel spécifique, ainsi que le précise le Président du conseil départemental de l'Ordre des masseurs kinésithérapeutes; que le cabinet le plus proche du domicile de l'assurée comportant un tel matériel se situe à Manosque, c'est-à-dire à une distance supérieure à 50 km du domicile de l'assurée; que l'article R. 322-10-5 stipule que ‘Le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l'article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.'; que la demande d'accord préalable émise par le Dr X... porte la mention ‘4 à 5 par mois' sans préciser le nombre exact ni surtout la durée du traitement; que par là même il conviendra de limiter la prestation à deux mois, à raison de 4 transports par mois ; que la demande d'accord préalable porte ainsi sur 8 transports en série sur la distance de [...] à Manosque; qu'il est constant que les transports ont été prescrits et effectués en transport assis professionnalisé ; que le tarif de prise en charge de chacun de ces transports s'établit comme suit: forfait départemental zone B 13,45 euros, tarif kilométrique (56 km -3 km) x 0,89 euros, soit au total 60,62 euros par déplacement aller; que le total de la prise en charge réclamée s'établit ainsi à 60,62 x 16 =969,92 euros. » ALORS D'UNE PART QUE lorsqu'une prise en charge est subordonnée à la formalité de l'entente préalable et que celle-ci n'est pas respectée, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse ; qu'il faut, pour que cette formalité soit respectée, que la demande d'accord préalable comporte toutes les informations utiles relatives au traitement de cette demande ; qu'en l'espèce le tribunal qui constatait «que la demande d'accord préalable émise par le Dr X... porte la mention ‘4 à 5 par mois' sans préciser le nombre exact ni surtout la durée du traitement » n'a pu décider de substituer son appréciation du nombre de prestations à celle imprécise du médecin et de condamner la CPAM des Alpes de Haute Provence à procéder à la prise en charge des prestations litigieuse dans la limite de deux mois à raison de quatre transports par mois sans violer l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale. ALORS D'AUTRE PART QUE constitue une difficulté d'ordre médical relative à l'état de la victime qui ne peut être tranchée sans que soit mise en oeuvre au préalable la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale le point de savoir quel est le cabinet de kinésithérapie le plus proche du domicile de l'assuré où il peut recevoir les soins appropriés à son état ; qu'en jugeant que le cabinet de Monsieur Y... situé à Manosque était la structure de soins appropriée la plus proche du domicile de l'assurée, le tribunal des affaires de sécurité sociale a tranché la difficulté d'ordre médical dont dépendait la solution du litige sans avoir, au préalable, mis en oeuvre la procédure d'expertise médicale technique et ainsi violé les articles L. 141-1, L. 322-5, R. 142-24 et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale.