Texte intégral
COUR D'APPEL DE BORDEAUX
CHAMBRE SOCIALE - SECTION B
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ARRÊT DU : 07 DECEMBRE 2023
SÉCURITÉ SOCIALE
N° RG 22/01262 - N° Portalis DBVJ-V-B7G-MS4J
Madame [C] [V]
c/
CPAM DE LA GIRONDE
Nature de la décision : AU FOND
Notifié par LRAR le :
LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :
La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).
Certifié par le Greffier en Chef,
Grosse délivrée le :
à :
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 22 février 2022 (R.G. n°21/00062) par le Pole social du TJ de bordeaux, suivant déclaration d'appel du 11 mars 2022.
APPELANTE :
Madame [C] [V]
Infirmière libérale
de nationalité Française, demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Henri Michel GATA, avocat au barreau de BORDEAUX
INTIMÉE :
CPAM DE LA GIRONDE prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 3]
rerpésentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX substituée par Me Jessica GARAUD
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 18 octobre 2023 en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Eric Veyssière, président,
Madame Marie-Paule Menu, présidente,
Madame Valérie Collet, conseillère,
qui en ont délibéré.
Greffière lors des débats : Mme Sylvaine Déchamps,
ARRÊT :
- contradictoire
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.
Exposé du litige :
Le 25 août 2020, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) a notifié un indu à Mme [V] portant sur un montant de 60 933,20 euros.
Le 21 octobre 2020, Mme [V] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins contester cet indu.
Par décision du 17 novembre 2020, la commission de recours amiable a rejeté le recours intenté.
Le 18 janvier 2021, Mme [V] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux aux fins de contester la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse.
Par jugement du 22 février 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a :
- débouté Mme [V] de son recours,
- validé la notification d'indu adressée par la caisse à Mme [V] le 25 août 2020 pour un montant total de 60 933,20 euros,
- en conséquence, condamné Mme [V] à payer à la caisse la somme de 60 933,20 euros au titre d'anomalies de facturation,
- dit n'y avoir lieu de condamner Mme [V] au paiement d'éventuels frais de signification et d'exécution,
- condamné Mme [V] au paiement des entiers dépens.
Par déclaration du 11 mars 2022, a relevé appel de ce jugement.
Aux termes de ses dernières conclusions du 1er août 2022, Mme [V] sollicite de la cour qu'elle :
- déclare l'appelante bien fondée en son appel,
- infirme purement et simplement le jugement rendu par le tribunal judiciaire au pôle social de Bordeaux en date du 22 février 2022 en toutes ses dispositions,
Et ce faisant,
A titre préliminaire :
- dire irrégulière en la forme la notification d'indu de la caisse dans le cadre de ses demandes à l'égard de Mme [V], pour ce qui concerne la prestation de serment de l'inspecteur de la caisse, et pour absence de délégation de signature de Mmes [L] et [U],
- dise, par conséquent, nulle la notification de reversement de prestation indues et la décision de la commission de recours amiable, la notification de pénalité financière du 12 juillet 2021,
Sur le fond,
- dise, purement et simplement, mal fondée la caisse de ses demandes dirigées à l'encontre de Mme [V], quant à la somme de 60 933,20 euros, relative prétendument à des prestations indues sur le fondement de l'article L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale,
- déboute, par conséquent, la caisse quant à sa demande d'indu.
Dans ses écritures remises le 16 octobre 2023, la caisse demande à la Cour de confirmer le jugement entrepris et de condamner Mme [V] à lui verser la somme de 1000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises.
Motifs de la décision
Sur la régularité de la procédure de contrôle
Mme [V] soutient, en premier lieu, que l'enquête diligentée par la caisse n'est pas régulière en ce que celle-ci ne justifie pas l'existence de l'assermentation de l'agent à qui elle a été confiée, ce en violation des dispositions des articles L 114-10 et L 243-9 du code de la sécurité sociale.
Les dispositions de l'article L 114-10 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, ainsi qu'à des praticiens conseils et auditeurs assermentés et agréés dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application.
En l'espèce, la vérification à laquelle la caisse a procédé ne relevant ni de l'attribution des prestations, ni de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ni même d'une enquête ou d'une vérification administrative mais de l'étude des factures et des ordonnances adressées à la caisse par Mme [V] aux fins de prise en charge des actes y figurant sur le fondement des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, il s'ensuit que le moyen tiré d'un défaut d'agrément ou d'assermentation soulevé par l'intéressée est inopérant.
Dès lors, ce moyen doit être écarté..
En deuxième lieu, Mme [V] expose que la délégation de signature fournie par la caisse ne comporte aucun montant maximum concernant le recouvrement de prestations indues contrairement aux exigences posées par l'article D 253-6 du code de la sécurité sociale et qu'en outre la caisse ne démontre pas que l'agent comptable ait été dépositaire d'un exemplaire certifié des signatures du directeur et de son délégué.
Selon l'article D 253-6 du code de la sécurité sociale, le directeur de l'organisme de décrite sociale peut, conformément aux dispositions de l'article R. 122-3, déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme. Il peut déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l'organisme. Cette délégation doit préciser, pour chaque délégué, la nature des opérations qu'il peut effectuer et leur montant maximum s'il y a lieu. L'agent comptable est dépositaire d'un exemplaire certifié des signatures du directeur et de ses délégués.
Il ne résulte aucunement du texte précité l'obligation pour le déléguant d'indiquer le montant maximum des opérations faisant l'objet de la délégation mais uniquement l'obligation de l'indiquer 's'il y a lieu', c'est à dire uniquement si la délégation ne porte que sur un montant limité.
En l'espèce, Mme [V] a été destinataire d'un premier courrier de demande d'observation du 20 janvier 2020 signé de Mme [E] [L], responsable du pôle juridique, et d'un deuxième courrier de notification de l'indu du 25 août 2020 signé de Mme [U], directrice juridique et logistique.
Or, tant Mme [L] que Mme [U] bénéficient d'une délégation de signature accordée par le directeur de la caisse en vertu de deux décisions respectives du 14 décembre 2012 et du 5 juin 2015.
Ces délégations ne comportent aucune restriction quant au montant maximum de l'indu à recouvrer, démontrant par là même que le directeur de la caisse n'entendait pas limiter le champ d'intervention des deux délégataires alors qu'il a fixé un montant maximum pour d'autres opérations telles que les dépenses du contentieux.
En outre, il importe peu que la caisse rapporte la preuve du dépôt auprès de l'agent comptable d'un exemplaire certifié des signatures dès lors que cette formalité a pour seul effet de garantir leur conservation sans que cela ne puisse remettre en cause la sincérité et l'authenticité de la délégation de signature critiquée.
D'où il suit que le moyen tiré d'une délégation inexistante ou incomplète n'est pas fondé.
Le jugement sera, en conséquence, confirmé en ce qu'il a déclaré régulière la procédure de contrôle.
Sur le bien fondé de la notification d'indu
Mme [V] qui exerce en qualité d'infirmière libérale dans le centre Aquitain pour le développement de la dialyse à domicile à [Localité 2] (33) fait valoir que les actes qu'elle a facturés correspondent à des soins effectués pendant la séance de dialyse mais qui ne sont pas nécessaires au bon déroulement de la séance et n'ont pas de lien direct avec elle de sorte qu'ils peuvent être facturés de façon distincte du forfait de dialyse prévu à l'article R 162-33-2 du code de la sécurité sociale.
La caisse expose qu'il résulte de l'article R 162-33-2 du code de la sécurité sociale que sont exclus du forfait de dialyse tous les actes infirmiers quelle que soit leur nature, étant observé que l'appellation 'soins infirmiers' fait référence à l'ensemble des actes infirmiers et pas seulement aux actes côtés AIS3.
Selon les dispositions de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale, 'un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements suivants :
a) Les établissements publics de santé, à l'exception des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées mentionnés à l'article L. 6141-5 du code de la santé publique ;
b) Les établissements de santé privés à but non lucratif qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier à la date de publication de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;
c) Les établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application de l'article 25 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée ;
d) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'agence régionale de santé;
e) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b, c et d.
Ce décret précise :
1° Les catégories de prestations d'hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique; [...]'
Aux termes de l'article R 162-33-1 du code précité, ' les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 sont les suivantes :
1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.
Les forfaits correspondant aux prestations d'hospitalisation à domicile font l'objet d'une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit soit d'un patient hébergé dans un établissement mentionné au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et qui bénéficie d'une autorisation délivrée par les autorités mentionnées aux b, d ou f de l'article L. 313-3 du même code, ou hébergé dans une structure expérimentale relevant de l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale, soit d'un patient bénéficiant de prestations de soins infirmiers réalisées par un service de soins infirmiers à domicile mentionné à l'article D. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ou d'un service polyvalent d'aide et de soins à domicile mentionné à l'article D. 312-7 du même code ;
2° Les soins dispensés dans les services et les unités d'accueil et de traitement des urgences, à l'exception des soins dispensés au sein d'une unité d'hospitalisation de courte durée, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'accueil et au traitement du patient à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-33-2.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés pour chaque passage non programmé dans un service ou une unité d'accueil et de traitement des urgences autorisé, dès lors que ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement ; [...]'
L'article R 162-33-2 2°du même code dispose que [...] 'sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, à l'exception des établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 :
a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement ;
b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers' ; [...]
En l'espèce, ainsi que retenu par les premiers juges, il ressort des extraits du Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux que le centre de dialyse dans lequel exerçait Mme [V] est un établissement de santé privé à but lucratif ou non lucratif qui n'est pas financé par unr dotation globale et relève, en conséquence, du d) ou du e) de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale.
Dés lors, par application des textes sus-visés, les soins dispensés lors de la séance de dialyse sont financés par des forfaits dont sont exclus les honoraires des auxiliaires médicaux lesquels peuvent faire l'objet d'une facturation distincte, à l'exclusion, toutefois, de ceux afférents aux soins infirmiers.
Ainsi, les actes infirmiers réalisés dans le cadre de la séance de dialyse ne peuvent faire l'objet d'une facturation supplémentaire, sans qu'il y ait lieu d'opérer une distinction entre la terminologie de 'soins infirmiers' ou 'd'actes infirmiers', la nomenclature générale des actes professionnels relative aux soins infirmiers faisant référence à l'ensemble des actes infirmiers quels qu'ils soient.
Au cas précis, il n'est pas contesté que les soins infirmiers facturés par Mme [V] ont été pratiqués le jour de la dialyse et au cours de la séance de dialyse. De ce fait, ils ne pouvaient être facturés en sus du forfait financé par les caisses auprès des établissements de santé.
A titre surabondant, la cour relève que Mme [V] ne justifie pas des prescriptions médicales dont elle se prévaut.
Le jugement déféré sera confirmé en ce qu'il a validé la notification de l'indu, dont le montant et les méthodes de calcul ne sont pas contestés par Mme [V].
Il n'y a pas lieu de statuer sur la demande de nullité de la pénalité financière qui fait l'objet d'un litige distinct devant le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux.
Sur les frais du procès
Mme [V], qui succombe, est tenue aux dépens d'appel, au paiement desquels elle sera condamnée, le jugement étant en outre confirmé en ce qu'il a condamné Mme [V] aux dépens de première instance.
Il est contraire à l'équité de laisser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la charge des frais non compris dans les dépens, restés à sa charge. Mme [V] devra payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 1 000 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La Cour
CONFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions
Y ajoutant,
Dit n'y avoir lieu à statuer sur la demande en nullité de pénalité financière
CONDAMNE Mme [C] [V] au paiement des dépens d'appel,
CONDAMNE Mme [V] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile
Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
S. Déchamps E. Veyssière
