Tribunal judiciaire, 13 septembre 2024. 23/00824

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES PÔLE SOCIAL MINUTE N° AUDIENCE DU 13 Septembre 2024 AFFAIRE N° RG 23/00824 - N° Portalis DBYC-W-B7H-KSHI 88E JUGEMENT AFFAIRE : [O] [H] C/ CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE Pièces délivrées : CCCFE le : CCC le : PARTIE DEMANDERESSE : Monsieur [O] [H] [Adresse 4] [Localité 2] Comparant à l’audience PARTIE DEFENDERESSE : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE [Adresse 5] [Localité 1] Représentée par Madame [T] [F], munie d’un pouvoir COMPOSITION DU TRIBUNAL : Présidente : Madame Magalie LE BIHAN Assesseur : Monsieur Claude GUYON, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes Assesseur : Madame Clotilde GALOGER, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de RENNES Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION DEBATS : Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 15 Mars 2024, l'affaire a été mise en délibéré pour être rendu par mise à disposition au greffe au 1er Juillet 2024, prorogé au 13 Septembre 2024. JUGEMENT : avant dire droit ******** EXPOSÉ DU LITIGE : Suivant prescription médicale du 18/01/2023, M. [O] [H] a sollicité auprès de la caisse primaire d’assurance-maladie d’Ille-et-Vilaine (ci-après CPAM) la prise en charge d’une cure thermale au titre de deux accidents du travail survenus les 30/06/2006 et 21/11/2016 et pris en charge au titre de la législation sur les risques professionnels. Suivant courrier du 14/03/2023, se fondant sur l’avis défavorable du médecin-conseil, la CPAM lui a notifié un refus de prise en charge au titre de cet accident au profit d’une prise en charge au titre du risque maladie ordinaire. M. [O] [H] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable, laquelle, en sa séance du 22/08/2023, a confirmé la décision et rejeté le recours. Suivant lettre recommandée avec demande d’avis de réception expédiée le 14/08/2023, M. [O] [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’une contestation. L’affaire a été évoquée à l’audience du 15/03/2024. Comparant en personne, M. [O] [H] a maintenu sa demande, sollicitant la prise en charge de la cure thermale de 2023 au titre de la législation sur les risques professionnels, estimant que ces soins sont imputables aux accidents du travail subis. Il expose par ailleurs que ce refus est incohérent dans la mesure où il a bénéficié de la prise en charge au titre de ces accidents du travail des précédentes cures antérieures à 2023 ainsi que d’une décision favorable pour la demande de prise en charge présentée en janvier 2024, alors même que sa situation médicale est inchangée. En réplique, et suivant conclusions visées par le greffe à l’audience, que son représentant a soutenues à l’audience, la CPAM d’Ille-et-Vilaine demande quant à elle de : A titre principal - DECERNER ACTE A LA CAISSE de ce qu’elle déclare s’en rapporter à la décision de la Commission Médicale de Recours Amiable du 22 août 2023 ; - CONFIRMER le refus de prise en charge de la cure thermale prescrite le 18 janvier 2023 à Monsieur [O] [H] au titre de l’accident du travail du 21 novembre 2016. A titre subsidiaire - DECERNER ACTE A LA CAISSE de ce qu’elle déclare s’en rapporter à la décision du Tribunal sur la nécessité d’ordonner une expertise médicale ; Dans l’hypothèse où une expertise serait ordonnée par le Tribunal : - DESIGNER tel expert qui plaira à la juridiction afin qu’il prenne connaissance du dossier médical de Monsieur [O] [H] et des pièces en lien avec ses accidents du travail du 30 juin 2006 et du 21 novembre 2016 ; - DIRE que la mission de l’expert se limitera à répondre aux questions suivantes : - La cure thermale prescrite le 18 janvier 2023 doit-elle être prise en charge au titre de l’accident du travail du 21 novembre 2016 dont a été victime Monsieur [O] [H] ? - Dans la négative, la cure thermale prescrite le 18 janvier 2023 doit-elle être prise en charge au titre de l’accident du travail du 30 juin 2006 dont a été victime Monsieur [O] [H] ? A l'issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 01/07/2024, puis prorogée au 13/09/2024, et rendue à cette date par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du Code de procédure civile. MOTIFS : Il résulte de l’article L. 160 – 8 du Code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 01/01/2016, que la protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie prévue à l’article L. 111 – 2 – 1 comporte la couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d’appareils, des frais d’examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d’investigation individuelle, des frais d’hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins (…). L’article R. 160 – 24 du même code dispose que ces frais ne comprennent, en ce qui concerne les cures thermales, que les frais de surveillance médicale desdites cures et les frais de traitement dans les établissements thermaux. Il n’est pas discuté que pour être remboursée par l'assurance maladie, la cure thermale doit être motivée par une affection précise ou une pathologie qui figure sur la liste des orientations thérapeutiques prises en charge par l'assurance maladie à savoir : affections des muqueuses bucco-linguales ; affections digestives et maladies métaboliques ; affections psychosomatiques ; affections urinaires et maladies métaboliques ; dermatologie ; gynécologie ; maladies cardio-artérielles ; neurologie ; phlébologie ; rhumatologie ; troubles du développement chez l'enfant ; voies respiratoires. Il est également constant que lorsque la cure est liée à un accident du travail ou une maladie professionnelle, après avis du service médical de la caisse, des prestations supplémentaires sont accordées aux assurés sociaux et notamment la prise en charge des frais de transport et d’hébergement à 100 % sans condition de ressources. Au cas d’espèce, M. [H] a demandé la prise en charge d’une cure thermale prescrite par son médecin le 18/01/2023 au titre des affections suivantes : rhumatologie, phlébologie. Le questionnaire rempli par le médecin indique que la prescription de cette cure est en rapport avec deux accidents du travail survenus les 30/6/2006 et 21/11/2016, pris en charge au titre de la législation sur les risques professionnels. Cette demande a fait l’objet d’un refus notifié le 14/03/2023 au regard de l’avis défavorable émis par le service médical de l’organisme. Il ressort du colloque médico administratif communiqué aux débats que le médecin-conseil a rendu un avis défavorable considérant que la prescription n’est pas imputable à un accident du travail ou une maladie professionnelle, la notification précitée du 14/03/2023 ne citant que l’accident du travail du 21/11/2016, sans qu’il soit possible de déterminer par ailleurs si un lien éventuel entre la prescription et l’accident du travail du 30/06/2006 a été examiné. Le rapport du médecin-conseil précise que plusieurs demandes de cures thermales au titre de différents accidents du travail ont été refusées depuis avril 2020 ; que l’accident du travail du 21/11/2016 est consolidé depuis des années ; que l’assuré présente en parallèle une ostéo genèse imparfaite, prise en charge en affection longue durée, laquelle évolue depuis des années, avec une mise en invalidité de sorte que les demandes récentes sont imputables à cette affection invalidante et non aux séquelles des accidents du travail. Au soutien de sa demande, M. [H] communique quant à lui : - un rapport d’examen médical, effectué par le Docteur [V] dans le cadre des anciennes dispositions de l’article L. 141 – 1 du Code de la sécurité sociale, concluant à une imputabilité partagée de la cure thermale réalisée en 2019, d’une part, à l’accident du travail du 21/11/2016 à hauteur de 85 %, et d’autre part à son état antérieur lié à la maladie de Lobstein (ostéosynthèse imparfaite) à hauteur de 15 %, - un accord de prise en charge au titre de la législation professionnelle notifié le 21/11/2019, - un accord de prise en charge au titre de la législation professionnelle notifié le 06/04/2020, - un accord de prise en charge au titre de la législation professionnelle notifié le 10/02/2022, - un accord de prise en charge au titre de la législation professionnelle notifié le 09/02/2024. Il résulte de l’ensemble l’existence d’un différend de nature médicale quant à la possibilité d’un lien éventuel entre la prescription de la cure thermale et les séquelles résultant d’un accident du travail subi par M. [H]. Ce faisant, il y a lieu d’ordonner, avant-dire droit, une mesure d’expertise judiciaire dans les conditions du dispositif ci-après. Le surplus des demandes et les dépens seront réservés dans cette attente. PAR CES MOTIFS : Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire et avant dire droit, rendu par mise à disposition au greffe de la juridiction, ORDONNE une expertise médicale et commet le Dr [R] [D] ([Adresse 3] - [Courriel 6]) avec la mission suivante de : - entendre contradictoirement les parties, leurs conseils éventuels convoqués et entendus, - informer les parties et leurs conseils de la possibilité de se faire assister par un médecin de leur choix, - recueillir toutes informations orales ou écrites des parties ; se faire communiquer puis examiner tous document utiles (dont le dossier médical et plus généralement tous documents médicaux relatif au patient) ; répondre aux observations des parties, - examiner le patient et répondre à la question suivante : * dire s’il existe un lien de causalité entre le ou les accidents de travail dont l’assuré a été victime les 30/06/2006 et 21/11/2016 et la prescription de la cure thermale délivrée le 18/01/2023 ; * dans la négative, dire si cette prescription est en rapport avec un état pathologique indépendant de l’accident, évoluant pour son propre compte ; - déposer son rapport au greffe du Pôle social du tribunal judiciaire de RENNES, dans les 6 mois de sa saisine, sauf prorogation dûment sollicitée auprès du président du Pôle social ; FIXE la consignation à la somme de 600 euros que devra verser la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine au service de la régie du tribunal judiciaire de Rennes dans le mois suivant la notification de la présente décision ; DIT qu'en cas d'empêchement, l'expert sera remplacé par simple ordonnance sur requête du Président du Pôle social ; DIT que l’affaire sera rappelée à l’audience du 4/04/2025 à 9h00, la notification du présent jugement tenant lieu de convocation ; RESERVE les autres demandes des parties et les dépens. Ainsi jugé, mis à disposition au greffe du tribunal judiciaire de Rennes, et signé par Mme Magalie LE BIHAN, vice-présidente au pôle social, assistée de Mme Rozenn LE CHAMPION, greffière, lors du délibéré. La Greffière La Présidente