Texte intégral
COUR D'APPEL
d'[Localité 5]
Chambre Sociale
ARRÊT N°
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 22/00396 - N° Portalis DBVP-V-B7G-FAXQ.
Jugement Au fond, origine Pole social du TJ d'[Localité 5], décision attaquée en date du 30 Mai 2022, enregistrée sous le n° 20/00201
ARRÊT DU 27 Février 2025
APPELANTE :
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE D'[Localité 5]
[Adresse 2]
[Localité 3]
représenté par Me Omar YAHIA de la SELARL YAHIA AVOCATS, avocat au barreau de PARIS
INTIMEE :
[6] ([11]) DE MAINE ET [Localité 12]
[Adresse 1]
[Localité 4]
représenté par Me BOUCHAUD, avocat au barreau de ANGERS
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 14 Janvier 2025 à 9 H 00, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Estelle GENET, conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Président : Madame Clarisse PORTMANN
Conseiller : Madame Estelle GENET
Conseiller : Mme Claire TRIQUIGNEAUX-MAUGARS
Greffier lors des débats : Madame Viviane BODIN
ARRÊT :
prononcé le 27 Février 2025, contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Madame Clarisse PORTMANN, président, et par Madame Viviane BODIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
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FAITS ET PROCÉDURE :
Par courrier recommandé en date du 12 juillet 2019, la [7] a informé le directeur du [Adresse 8][Localité 5] ([9]) d'anomalies à la suite du contrôle effectué sur la facturation des prestations remboursées aux patients au cours de séjour en hospitalisation complète dans l'établissement de santé, pour la période du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017. Le préjudice était établi à la somme de 33'531,52 euros.
Par courrier recommandé en date du 25 novembre 2019, la caisse a notifié au [9] un indu de prestations pour ce montant.
Le 27 janvier 2020, le [10]Angers a saisi la commission de recours amiable, puis le tribunal judiciaire d'Angers sur décision implicite de rejet de son recours, par courrier recommandé posté le 25 mai 2020.
Par jugement en date du 30 mai 2022, le pôle social a :
- débouté le [10][Localité 5] de sa demande d'annulation de la procédure de contrôle ;
- débouté le [10][Localité 5] de sa demande d'annulation de la notification d'indu du
25 novembre 2019, de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable née le 29 mars 2020 ;
- confirmé l'indu de prestations portant sur l'année 2017 notifié le 25 novembre 2019 ;
- condamné le [10][Localité 5] à payer à la [7] la somme de 33'531,52 euros au titre de l'indu de prestations portant sur l'année 2017 notifié le 25 novembre 2019 ;
- débouté le [10][Localité 5] de sa demande formée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamné le [10][Localité 5] aux entiers dépens de l'instance.
Par déclaration électronique en date du 5 juillet 2022, le [10][Localité 5] a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée par courrier du greffe délivré le 7 juin 2022.
Ce dossier a été plaidé à l'audience du conseiller rapporteur du 14 janvier 2025.
MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES
Par conclusions récapitulatives n°1 reçues au greffe le 12 août 2024, régulièrement soutenues à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, le [10][Localité 5] demande à la cour de :
- infirmer le jugement en toutes ses dispositions ;
statuant à nouveau :
à titre principal :
- annuler la notification de payer du 25 novembre 2019 en ce qu'elle fait suite à un contrôle irrégulier et réalisé en violation du principe du contradictoire ;
à titre subsidiaire :
- annuler la notification de payer du 25 novembre 2019 en tant qu'elle est elle-même entachée d'irrégularité en violation de l'article R. 133 ' 9 '1 du code de la sécurité sociale;
plus subsidiairement :
- débouter la caisse de toutes ses demandes ;
en tout état de cause :
- condamner la [7], outre au paiement des entiers dépens, à lui verser la somme de 3000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
À l'appui de son appel, le [10][Localité 5] fait valoir le défaut de base légale de la procédure de contrôle. Il considère que rien n'est prévu pour encadrer le contrôle de l'activité des soins de suite et de réadaptation (moyen séjour) au titre de l'exercice contrôlé. Il conteste que le contrôle puisse reposer sur les dispositions de l'article
L. 111 ' 2 '1 I du code de la sécurité sociale qui apparaissent très générales et qui ne précisent pas à quel titre la caisse peut diligenter de tels contrôles, les modalités de déroulement et les garanties procédurales associées.
Le [10][Localité 5] reproche également à la caisse de ne pas avoir respecté le principe du contradictoire en ne le mettant pas en mesure d'examiner les factures contradictoirement avec les services compétents de la caisse et en ne lui permettant pas d'avoir accès à l'intégralité du parcours clinique du patient admis en soins de suite et de réadaptation. Il considère avoir été dans l'impossibilité matérielle de discuter utilement de la facturation des prestations médicales litigieuses, faute de temps suffisant. Il précise que les indus ne sont pas le fruit d'une facturation par lui réalisée mais bien par chaque professionnel de santé intervenu dans la prise en charge du patient. Il explique qu'il n'a pas la possibilité de retrouver des facturations et qu'il doit procéder à des recherches dans son logiciel de gestion administrative des patients et dans son logiciel de gestion du dossier médical et de soins du patient. Il ajoute par ailleurs que de nombreux documents médicaux indispensables à la justification des prestations facturées par des tiers à l'assurance maladie échappent à son contrôle, notamment les prescriptions et ordonnances délivrées par les médecins libéraux, généralistes et spécialistes, exerçant à l'extérieur de l'établissement. Il remarque d'ailleurs que certaines prescriptions ont été réalisées antérieurement à l'admission du patient en son sein et n'ont donc aucun lien avec le séjour en soins de suite et de réadaptation, ou que certaines prescriptions ont été réalisées pendant le séjour du patient mais ne présentent aucun lien avec celui-ci. Il conteste que son obligation de coordination des soins puisse se confondre avec le caractère contradictoire de la procédure.
À titre subsidiaire, le [10][Localité 5] invoque l'annulation de la notification de payer au motif que l'établissement ne peut être désigné par la caisse comme débiteur de l'indu si, par des règles claires, il a informé chaque professionnel concerné de l'impossibilité de facturation distincte et directe de prestations comprises dans le forfait alloué aux soins de suite et de réadaptation. Il invoque ainsi les conventions conclues entre l'établissement et les professionnels de santé libéraux en application de l'article R. 6123 ' 126 du code de la santé publique. Il souligne que la caisse le poursuit en répétition d'un indu au motif qu'elle remboursait à des patients des consultations ou actes externes ou dispositifs médicaux pour la plupart prescrits et facturés par des professionnels extérieurs à l'établissement, estimant que ces prestations relevaient de la dotation annuelle de soins de suite et de réadaptation de celui-ci, sans démontrer qu'il serait à l'origine d'un quelconque manquement aux règles de facturation ou de tarification.
De plus, le [10][Localité 5] invoque les dispositions de l'article R. 133 ' 9 '1 du code de la sécurité sociale sur les mentions obligatoires imposées dans la notification de payer. Il considère que la notification doit indiquer à son destinataire la possibilité de formuler des observations écrites dans le délai de saisine de la commission de recours amiable.
À titre plus subsidiaire, le [10][Localité 5] affirme qu'il est incohérent que les consultations ou actes externes sans rapport avec l'hospitalisation en soins de suite et de réadaptation du patient soient financés par la dotation annuelle attribuée à l'établissement pour les besoins de cette hospitalisation. Il souligne que lorsque les médecins de l'établissement prescrivent du matériel à leurs patients quelques jours avant leur sortie, il s'agit d'une prestation de service qui a pour unique but de faciliter le retour à domicile. Il considère que ces matériels ne sont d'aucune utilité dans l'enceinte de l'hôpital mais seulement au domicile du patient.
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Par conclusions déposées à l'audience, régulièrement soutenues et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, la [7] conclut :
- à la confirmation du jugement en toutes ses dispositions ;
- à la condamnation du [10][Localité 5] à lui verser la somme de 1500 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Au soutien de ses intérêts, la [7] fait valoir qu'elle a opéré un contrôle purement administratif et non médical sur le fondement de l'article L. 111 ' 2 '1 du code de la sécurité sociale. Elle considère que s'agissant d'un contrôle de paiement, elle est bien fondée en application de l'article
L. 133 ' 4 du code de la sécurité sociale, à réclamer à l'établissement le remboursement des prestations indues. Elle ajoute qu'elle a respecté la procédure garantissant le respect du contradictoire grâce à la mise en place d'une phase d'observation permettant au débiteur de l'indu notifié d'apporter l'ensemble des observations concernant les sommes indûment perçues, selon l'article R. 133 ' 9 '1 du code de la sécurité sociale. Elle affirme avoir fait bénéficier au [9] d'un délai supplémentaire par rapport aux prescriptions légales. Elle invoque le rôle de coordination des soins qui incombent à l'établissement délivrant des soins de suite et de réadaptation, selon le code de la santé publique. Elle considère qu'il appartient au [10][Localité 5] d'organiser avec les praticiens intervenant au cours de l'hospitalisation des modalités destinées à permettre la rémunération de leurs interventions, par prélèvement sur la dotation qu'encaisse l'établissement. Par ailleurs, elle conteste avoir l'obligation d'indiquer par écrit la possibilité pour le débiteur de présenter des observations. Enfin, sur le fond, elle souligne que les dispositifs médicaux et la pharmacie font partie des forfaits de rémunération des établissements de soins de suite et de réadaptation publics auxquels appartient le [9]. Elle indique avoir accepté par tolérance que concernant la livraison du matériel à domicile du patient, seules les délivrances des 5 derniers jours ne soient pas prises en compte. Elle souligne que la prescription aurait pu comporter la mention suivante « à délivrer à compter du ». Elle remarque que l'appelant ne parvient pas à justifier des anomalies constatées autrement qu'en affirmant que les prestations litigieuses seraient sans lien avec le motif de l'hospitalisation.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur la procédure de contrôle
Comme l'ont à juste titre retenu les premiers juges, le contrôle s'est effectué sur la base des dispositions des articles L. 133 ' 4 et R. 133 ' 9 '1 du code de la sécurité sociale. Le premier de ces textes prévoit qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, la caisse « recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. » Le second texte fixe la procédure applicable en matière de notification de payer.
En l'espèce, il résulte du courrier de constat d'anomalies adressé par la [7] au [10][Localité 5] (pièce 1), que l'organisme social a effectué un contrôle a posteriori de nature purement administrative « sur la facturation des prestations remboursées [aux] patients au cours de ces jours d'hospitalisation complète [...] durant la période du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017 ».
Les anomalies constatées révèlent une méconnaissance des règles de facturation définies à l'article R. 162 ' 34 '1 du code de la sécurité sociale qui prévoit que la prise en charge d'une partie des frais occasionnés par les séjours et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation est assurée par des forfaits et, le cas échéant, par des suppléments journaliers.
Le courrier précise que « l'analyse des bases de remboursement de l'assurance maladie a révélé un certain nombre de produits et/ou d'actes médicaux qui auraient dû être financés sur la dotation de l'établissement » et qui ont fait l'objet d'une double prise en charge par la caisse pour un préjudice de 33'531,52 euros pour l'année 2017.
Contrairement aux allégations du [10][Localité 5], il ne s'agit aucunement d'un contrôle de tarification et rien ne s'oppose sur le fondement de l'article L. 133 ' 4 précité à ce que la caisse puisse opérer un contrôle administratif de la facturation sur l'activité des soins de suite et de réadaptation.
Par conséquent, le jugement est confirmé en ce qu'il a rejeté le moyen tiré du défaut de base légale du contrôle.
Sur le principe du contradictoire
Comme l'ont parfaitement retenu les premiers juges, par lettre recommandée avec accusé de réception datée du 12 juillet 2019 et délivrée le 16 juillet 2019, la [7] a notifié au [10][Localité 5] le constat d'anomalies relevées pour l'année 2017 et l'a informé de sa possibilité de présenter des observations dans un délai de 2 mois à réception du courrier. Puis sur le fondement des dispositions de l'article L. 134 ' 4 et R. 133 ' 9 '1 du code de la sécurité sociale, la caisse a notifié à l'établissement hospitalier par courrier recommandé avec accusé de réception daté du 25 novembre 2019 les sommes à payer pour un total de 33'531,52 euros et sa possibilité de saisir la commission de recours amiable en cas de contestation.
Le [10][Localité 5] ne démontre pas en quoi la caisse aurait violé le principe du contradictoire. Cet établissement a parfaitement eu le temps de présenter ses observations, ce qu'il n'a pas fait. Il convient également de relever qu'il n'a pas alerté la caisse sur d'éventuelles difficultés à compiler ou analyser les informations à sa disposition pour pouvoir répondre au constat des anomalies. Il lui appartenait en outre comme cela lui a été proposé dans le courrier de notification du 12 juillet 2019, de solliciter la transmission du fichier dématérialisé détaillé des constats, ce qui n'a manifestement pas été fait puisque le [10][Localité 5] ne verse aux débats aucun courrier ou aucune demande en ce sens.
Le jugement est donc confirmé en ce qu'il a rejeté le moyen tiré de la violation du principe du contradictoire.
La cour constate que le moyen tiré de la violation du secret professionnel n'est plus invoqué par le [10][Localité 5] au stade de l'appel. Le jugement ayant rejeté ce moyen est donc définitif sur ce point.
Sur la notification de payer
Selon l'article R. 133 ' 9 '1 alinéas 1 et 2 du code de la sécurité sociale, « I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. »
En l'espèce, le [10][Localité 5] reproche à cette notification de ne pas l'avoir informé de sa faculté de produire des observations écrites.
Comme l'ont à juste titre relevé les premiers juges, les dispositions précitées de l'article R. 133 '9 '1 ne prévoient pas expressément que l'organisme social doit informer le destinataire de sa possibilité de présenter des observations.
Au demeurant, l'argumentation du [10][Localité 5] est totalement incompréhensible puisque le courrier de notification de payer du 12 juillet 2019 comporte bien la mention suivante : « Si vous estimez que ces anomalies ne sont pas imputables, je vous invite à me faire part de vos observations et de me fournir tous les éléments en votre possession dans le délai de 2 mois à réception du présent courrier ».
Ce moyen doit donc être rejeté. Le jugement est confirmé de ce chef.
Au surplus, il n'est pas relevé dans les conclusions du [10][Localité 5] de moyens relatifs à l'absence de motivation de la notification de payer et de contestation du jugement sur ce point. Les dispositions du jugement ayant rejeté le moyen tiré du défaut de motivation de la notification de l'indu sont donc définitives.
Il en est de même pour les dispositions du jugement qui ont statué sur la régularité de la procédure de recouvrement et l'absence de mise en demeure.
Sur l'imputation au [10][Localité 5] de l'inobservation des règles de facturation
L'article L. 133 ' 4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige prévoit que l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect des règles de tarification ou de facturation et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
En l'espèce, comme il a été indiqué précédemment, la caisse a relevé un double paiement pour des prestations déjà incluses dans la dotation de l'établissement pour un montant total de 33'531,52 euros.
La caisse, pour réclamer cet indu, invoque la mission de coordination dans la prise en charge des patients pour les établissements de santé autorisés à exercer une activité de soins de suite et de réadaptation, selon les dispositions des articles R. 6123 ' 126 et D. 6124 ' 177 '1 du code de la santé publique dans leur version applicable au litige. À cette fin, l'établissement conclut des conventions de coopération avec d'autres établissements, services ou personnes et constitue des équipes pluridisciplinaires pour faire un bilan de l'état de santé du patient et proposer un projet thérapeutique.
La caisse considère ainsi que l'établissement ne peut ignorer ni l'intervention des professionnels de santé extérieurs ni encore moins la nécessaire inclusion de leurs actes dans le forfait qu'elle lui verse.
C'est d'ailleurs à juste titre que les premiers juges ont rappelé les dispositions des articles L. 162 ' 26, L. 174 ' 1 et R. 162 ' 29 ' 2 du code de la sécurité sociale dans leur version applicable au litige qui évoque l'inclusion dans la dotation annuelle de financement des consultations et actes externes pour les activités de soins de suite ou de réadaptation.
Il résulte de l'ensemble de ces éléments qu'au sens des dispositions de l'article L. 133 ' 4 précitées, la caisse est fondée à réclamer auprès du [10][Localité 5] l'indu généré par la prise en charge de prestations à la fois au titre du forfait, et à la fois au titre du remboursement effectué auprès du professionnel de santé extérieur à l'établissement. Il y a bien dans ce cas de figure manquement aux règles de la facturation par le [10][Localité 5]. C'est en effet à cet établissement que la facture établie par le professionnel de santé extérieur aurait dû être adressée et prise en charge au titre de la dotation globale (2e Civ., 3 juin 2021, pourvoi n° 19-25.055).
Le moyen tiré de l'impossibilité d'imputer au [10][Localité 5] l'inobservation des règles de facturation doit donc être rejetée.
Sur le bien-fondé de l'indu
En l'espèce, la caisse a adressé au [10][Localité 5] un tableau détaillé sur 14 pages indiquant notamment le numéro sécurité sociale de l'assuré, son nom et son prénom, la date de début du séjour, la date de la fin du séjour, la date de la prescription, le numéro de la prescription, le nom du prescripteur, l'objet de la prescription, et ainsi que des détails sur la prescription elle-même avec le montant, numéro de facture, numéro de lot'
Ces éléments sont suffisants pour permettre au [10][Localité 5] qui conteste le bien-fondé de l'indu dans l'intégralité de son montant d'apporter des éléments précis de nature à contester l'indu et l'inobservation des règles de facturation retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 3 juin 2021, pourvoi
n° 19-25.055).
Or, force est de constater que le [10][Localité 5] n'apporte aux débats aucun élément précis de contestation ligne par ligne de l'indu. Il se contente d'invoquer des prescriptions effectuées par des médecins n'exerçant pas au CHU et qui sont antérieures à l'admission du patient dans l'établissement. Il souligne qu'il s'agit d'achat ou de location de matériel inscrit sur la liste des produits et des prestations, de produits pharmaceutiques liés au traitement habituel du patient renouvelé par ses proches, de consultations médicales programmées de longue date pour un motif autre que l'hospitalisation en soins de suite et de réadaptation. Il considère que la caisse doit rapporter la preuve que les indus réclamés sont en rapport avec cette hospitalisation en soins de suite et de réadaptation. Or, c'est bien désormais au [9] de répondre à la liste très précise des indus relevés par la caisse, ce qu'il ne fait pas. Il n'y a par ailleurs aucun lien à établir entre la prescription et l'hospitalisation en soins de suite et de réadaptation.
Enfin s'agissant de l'achat ou la location de matériel en vue de la préparation de la sortie, la caisse a indiqué avoir tenu compte de l'organisation nécessaire pour obtenir ce type de matériel dès la sortie du patient et a donc exclu de l'indu des prestations exécutées ou délivrées dans les 5 derniers jours du séjour contrôlé. Elle relève à juste titre que ce type de prescription aurait pu être accompagné de la mention « délivrée à compter du' », ce qui aurait éviter la mise en oeuvre de cette 'tolérance'.
En somme, le [10][Localité 5] n'apporte aux débats aucun élément utile de nature à remettre en cause l'indu, de sorte que le jugement est confirmé en toutes ses dispositions dans les limites de l'appel.
Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile
Le [10][Localité 5] est condamné au paiement des dépens d'appel.
Il est condamné à verser à la [7] la somme de 1000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
La demande présentée par le [10][Localité 5] sur ce même fondement doit être rejetée.
PAR CES MOTIFS
La COUR,
Statuant par arrêt contradictoire dans les limites de l'appel, prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe de la cour,
REJETTE le moyen tiré de l'impossibilité d'imputer au [10][Localité 5] l'inobservation des règles de facturation ;
CONFIRME le jugement ;
Y AJOUTANT ;
REJETTE la demande présentée par le [10][Localité 5] sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
CONDAMNE le [10][Localité 5] à payer à la [7] la somme de 1000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
CONDAMNE le [10][Localité 5] au paiement des dépens d'appel.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
Viviane BODIN Clarisse PORTMANN
