Texte intégral
AFFAIRE : N° RG 22/01299
N° Portalis DBVC-V-B7G-G7VB
Code Aff. :
ARRET N°
C.P
ORIGINE : Décision du Pôle social du Tribunal Judiciaire de CAEN en date du 29 Avril 2022 - RG n° 20/00175
COUR D'APPEL DE CAEN
2ème chambre sociale
ARRÊT DU 21 DECEMBRE 2023
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS
[Adresse 1]
[Adresse 7]
[Localité 2]
Représentée par M. [M], mandaté
INTIME :
Association [10]
[Adresse 3]
[Adresse 5] - [Localité 4]
Représentée par Me GAUTRIAUD, de la SELARL CORMIER BADIN APOLLIS, avocats au barreau de PARIS
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
Mme CHAUX, Présidente de chambre,
Monsieur LE BOURVELLEC, Conseiller,
M. GANCE, Conseiller,
DEBATS : A l'audience publique du 26 octobre 2023
GREFFIER : Mme GOULARD
ARRÊT prononcé publiquement le 21 décembre 2023 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme GOULARD, greffier
La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados d'un jugement rendu le 29 avril 2022 par la tribunal judiciaire de Caen dans un litige l'opposant à l'association [10].
FAITS ET PROCEDURE
L'association [10] est gestionnaire de plusieurs établissements de santé privés et de centres de santé.
En 2014, elle a créé le centre de santé polyvalent de [Localité 4], implanté sur le site du centre de médecine physique et de réadaptation (CMPR) de cette localité.
En 2015, l'association a ouvert une antenne du centre du santé de [Localité 4], sur le site de l'IMPR ([9]) d'[Localité 8].
Par courrier du 25 octobre 2019, la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados ( la caisse) a notifié au centre de santé polyvalent de [Localité 4] un indu d'un montant de 16 673,95 euros portant sur la période du 19 avril 2018 au 26 avril 2019, sur le fondement de l'article L 133 - 4 du code de la sécurité sociale, aux motifs :
' Suite à une étude menée par les services administratifs de la caisse primaire, il est apparu que vous avez adressé à la CPAM du Calvados des facturations de soins cotés en actes de kinésithérapie AMS 7,5 et AMS 9,5 pour des assurés du Calvados, sur la période du 19 avril 2018 au 26 avril 2019.
L'étude menée par la caisse a démontré qu'il s'agissait de séances exclusives de cryothérapie, réalisées à l'IMPR d'[Localité 8]. Ces faits ont été attestés par les assurés que nous avons interrogés.
La cryothérapie n'est pas considérée comme un acte de kinésithérapie pour les éléments qui vous ont déjà été opposés ( ...)
Cette méthode de traitement ne rentre donc pas dans le champ de couverture de l'Assurance Maladie telle que définie à l'article L 160-8 du code de la sécurité sociale.
Il est irrégulier de la facturer en utilisant des cotations d'actes inscrits à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, engageant ainsi intentionnellement une prise en charge par l'Assurance Maladie. Le détail concernant les prestations indument versées est repris dans le tableau ci- joint.
Le total des sommes indûment versées s'élève à 16 673,95 euros.'
Par courrier du 17 décembre 2019, le centre de santé de [Localité 4] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contester cette notification de payer du 25 octobre 2019.
Par décision du 25 février 2020, la commission a rejeté son recours.
Le 17 avril 2020, l'association [10] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Caen d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse qui a confirmé l'indu d'un montant de 16 673,95 euros.
Par jugement du 29 avril 2022, ce tribunal a :
- déclaré recevable et bien fondé le recours de l'association [10],
- débouté l'association [10] de sa demande d'irrégularité affectant la notification de l'indu datée du 25 octobre 2019 régularisée par la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados,
- annulé la procédure de recouvrement de l'indu datée du 25 octobre 2019 d'un montant de 16 673,95 euros, initiée par la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados à l'encontre du centre de santé polyvalent de [Localité 4] représenté par l'association [10],
- infirmé la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados, prise lors de sa séance du 25 février 2020, confirmant l'indu d'un montant de 16 673,95 euros, notifié par la caisse par courrier RAR daté du 25 octobre 2019 au centre de santé polyvalent de [Localité 4], au titre de factures de soins, émises par le centre cotés en actes de kinésithérapie AMS 7,5 et 9,5, réalisés à des assurés du Calvados par l'[9] d'[Localité 8], pour la période allant du 19 avril 2018 au 26 avril 2019, sur le fondement de l'article L 133 - 4 du code de la sécurité sociale,
- débouté les parties de toutes leurs autres demandes plus amples ou contraires,
- débouté l'association [10] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados aux dépens.
Par déclaration du 23 mai 2022, la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados a interjeté appel de ce jugement.
Aux termes de ses conclusion reçues au greffe le 17 octobre 2023 et soutenues oralement à l'audience par son représentant, la caisse demande à la cour de :
- dire son recours recevable sur la forme,
Au fond,
- réformer le jugement déféré en ce qu'il a annulé l'indu qui a été notifié au centre de santé polyvalent le 24 octobre 2019,
- confirmer la décision de la commission de recours amiable du 25 février 2020 qui a maintenu l'indu de 16 673,95 euros à l'encontre du centre,
- condamner le centre à reverser la somme de 16 673,95 euros à la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados au titre des anomalies facturées à tort à l'assurance maladie,
- ordonner l'exécution provisoire de la décision à intervenir.
Par conclusions du 12 septembre 2023 déposées et soutenues oralement à l'audience par son conseil, l'association [10] demande à la cour de :
- confirmer le jugement déféré,
- rejeter l'ensemble des demandes de la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados,
En tout état de cause,
- condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados au paiement de la somme de 3000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour l'exposé complet des moyens et prétentions des parties, il est expressément renvoyé à leurs écritures conformément à l'article 455 du code de procédure civile.
SUR CE, LA COUR
A titre préalable, la cour relève que le courrier de notification d'indu produit par la caisse n'est pas identique à celui produit par l'association [10].
Celui produit par la caisse :
- est daté du 24 octobre 2019
-mentionne au second paragraphe : ( ...)L'étude menée par la caisse a démontré que, pour partie, il s'agissait de séances exclusives de cryothérapie, ce fait étant attesté par les assurés que nous avons interrogés (...)
- mentionne comme signataire, Le Directeur [K] - [W] [Y] et ne comporte pas de signature.
Celui produit par l'association :
- est daté du 25 octobre 2019,
- mentionne au second paragraphe : (...) L'étude menée par la caisse a démontré qu'il s'agissait de séances exclusives de cryothérapie, réalisées à l'IMPR d'[Localité 8]. Ces faits ont été attestés par les assurés que nous avons interrogés.(...)
.- mentionne comme signataires Le Directeur, Le Directeur Adjoint , [X] [G] , [K] - [W] [Y] et ne comporte qu'une signature.
La cour ne peut tenir compte que du courrier versé aux débats par l'association [10] daté du 25 octobre 2019, dont il est établi qu'il a été reçu par le centre de santé de [Localité 4].
En revanche, il n 'est pas établi que le courrier du 24 octobre 2019, produit par la caisse, a été reçu par le centre de santé de [Localité 4].
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Les dispositions du jugement déféré ayant déclaré recevable et bien fondé le recours de l'association [10] et débouté cette association de sa demande d'irrégularité affectant la notification de l'indu daté du 25 octobre 2019 régularisée par la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados, ne sont pas contestées. Elles seront donc confirmées.
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L'article L 133 - 4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que:
' En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7 , L 162-17, L 165-1, L162-22-7, L 162-22-7-3 et L 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L 162-16-5-1-1, L 162-16-5-2, L 162-17-2-1, L162-22-1, L 162-22-6, L162-23-1, et L 165-1- 5 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L 160-8,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non - respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. ( ....)'.
Ainsi, l'indu doit être recouvré auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine des facturations que la caisse estime irrégulières. Seul ce professionnel ou cet établissement est débiteur de l'indu.
Il ressort des pièces produites que l'association [10], régie par la loi de 1901, à but non lucratif, est une personne morale de droit privé. Elle assure la gestion de services de santé ou médico- sociaux dans le but de permettre à chaque usager d'avoir accès à une offre de santé adaptée à ses besoins. Son adresse administrative est [Adresse 3] à [Localité 4].
Au sein de cette association, on distingue plusieurs structures sanitaires indépendantes les unes des autres.
Le centre de santé de [Localité 4] , ouvert en 2014 , enregistré au FINESS sous le numéro 610007171, est régi par les dispositions du livre 3 de la 6ème partie du code la santé publique (articles L 6323-1 à L 6323-1- 15). A ce titre, il n'a pas à être titulaire d'une autorisation sanitaire pour bénéficier de financements de l'assurance maladie. Il doit seulement obtenir et ce, uniquement depuis le 1er mars 2019, le récépissé de l'engagement de conformité préalablement envoyé au Directeur général de l'Agence Régionale de Santé ( article L 6123-1-11 du code de la santé publique).
L'[9] d'[Localité 8] ( IMPR) est un établissement de santé privé autorisé en SSR ( soins de suite et de réadaptation) enregistré au FINESS sous le numéro 140017278. Il est régi par les dispositions du Livre 1er de la 6ème partie du code de la santé publique (articles L 6111-1 à L 6163-10 ) et doit à ce titre être titulaire d'une autorisation sanitaire pour bénéficier de financements de l' assurance maladie. Il perçoit une dotation globale de financement.
En 2015, l'association a créé à [Localité 8], sur le site de l'IMPR, une antenne du centre de santé de [Localité 4], dénommé centre de santé [11], enregistré au FINESS sous le numéro 140032855.
L'association précise que cette antenne n'existe plus depuis le 4 décembre 2019, en conséquence d'une réforme du régime des centres de santé, issue de l'ordonnance n° 2018- 17 du 12 janvier 2018 relative aux conditions de création et de fonctionnement des centres de santé, applicable à compter du 1er mars 2019.
C'est donc à tort que la caisse soutient que tant le centre de santé de [Localité 4] que celui d'[Localité 8] ont été ouverts sans autorisation, puisque cette autorisation n'est requise que depuis le 1er mars 2019, alors que ces centres ont ouvert en 2014 et 2015.
Il ressort de l'ensemble de ces éléments que si l'association [10] assure la gestion de l'IMPR d'[Localité 8], établissement de santé privé autorisé en SSR (soins de suite et de réadaptation), ce dernier est distinct de l'antenne du centre de santé de [Localité 4], sise à [Localité 8].
C'est à juste titre que les premiers juges ont relevé :
- que la notification de l'indu datée du 25 octobre 2019, adressée par la caisse au centre de santé de [Localité 4], expose que :
'( ....) ' Suite à une étude menée par les services administratifs de la caisse primaire, il est apparu que vous avez adressé à la CPAM du Calvados des facturations de soins cotées en actes de kinésithérapie AMS 7,5 et AMS 9,5 pour des assurés du Calvados, sur la période du 19 avril 2018 au 26 avril 2019.
L'étude menée par la caisse a démontré qu'il s'agissait de séances exclusives de cryothérapie, réalisées à l'IMPR d'[Localité 8]. Ces faits ont été attestés par les assurés que nous avons interrogés.'
- que la décision de la commission de recours amiable du 25 février 2020, dans la rubrique éléments du dossier, mentionne que :
' Suite à une étude menée par les services administratifs de la caisse primaire, il est apparu que le Centre de santé concerné ( dans l'Orne ) avait adressé à la CPAM du Calvados des factures de soins cotées en acte de kinésithérapie AMS 7,5 et AMS 9,5 pour des assurées du Calvados pour la période du 19 avril 2018 au 26 avril 2019.
L'étude menée par la caisse a démontré qu'il s'agissait de séances exclusives de cryothérapie, réalisées par l'IMPR de l'agglomération caennaise.
Ces faits ont été attestés par les assurées interrogés via un questionnaire.'
- et en page 10 de la décision de la commission :
' ( ....) Pour conclure, le courrier du 19 juin 2018 rappelait bien à l'IMPR de l'agglomération caennaise ( établissement de réalisation des soins en cryothérapie) qu'aucun réglement supplémentaire ne pouvait de toute façon être adressé à cet établissement en sus de la dotation globale qui lui était allouée. ( ....)'
Ce courrier du 19 juin 2018, produit aux débats, a été adressé par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados à Mme [J] [H] - Directrice du l'[9] - [Adresse 6] - [Localité 8].
Il ressort de l'ensemble de ces pièces relatives à la procédure de contrôle administratif puis de recouvrement initiée par la caisse, que celle - ci a notifié un indu à l'établissement qu'est le centre de santé de [Localité 4] pour des actes réalisés à et par l'IMPR d'[Localité 8], lequel est un autre établissement, au sens de l'article L 133 -4 du code de la sécurité sociale.
Comme l'ont souligné les premiers juges, si le centre de santé de [Localité 4] est tenu de répondre envers la caisse des actes réalisés dans son antenne d'[Localité 8], laquelle est une émanation du centre de santé de [Localité 4], il ne saurait en revanche être tenu responsable financièrement des actes réalisés par et au sein de l'IMPR d'[Localité 8] qui est un établissement distinct et autonome.
Dès lors, et sans qu'il soit besoin d'examiner les autres moyens développés par la caisse, il convient de confirmer le jugement en ce qu'il a fait droit à la demande d'annulation de la procédure de recouvrement engagée par la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados le 25 octobre 2019 et infirmé la décision de la commission de recours amiable du 25 février 2020.
Le jugement étant confirmé au principal, il le sera également sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile.
La caisse qui succombe sera condamnée aux dépens d'appel et condamnée à verser à l'association [10] la somme de 3000 euros par application de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS,
La cour,
Confirme le jugement déféré,
Y ajoutant,
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados aux dépens d'appel,
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados à payer la somme de 3000 euros à l'association [10] au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
E. GOULARD C. CHAUX
