Texte intégral
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
ARRÊT N°
N° RG 22/00012 - N° Portalis DBVH-V-B7F-IJPK
YRD/DO
TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE D'AVIGNON
26 juin 2019
RG :15/00775
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5]
C/
[V]
Grosse délivrée le 23 novembre 2023 à :
- Me GAULT
- CPAM [Localité 5]
COUR D'APPEL DE NÎMES
CHAMBRE CIVILE
5e chambre Pole social
ARRÊT DU 23 NOVEMBRE 2023
Décision déférée à la Cour : Jugement du Tribunal de Grande Instance d'AVIGNON en date du 26 Juin 2019, N°15/00775
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :
Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, a entendu les plaidoiries, en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président,
Madame Evelyne MARTIN, Conseillère,
Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère.
GREFFIER :
Monsieur Julian LAUNAY-BESTOSO, Greffier lors des débats et de Madame Delphine OLLMANN, Greffière lors du prononcé de la décision.
DÉBATS :
A l'audience publique du 14 Juin 2023, où l'affaire a été mise en délibéré au 26 Octobre 2023 puis prorogée au 23 Novembre 2023.
Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel.
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5]
[Adresse 2]
[Adresse 2]
Représenté par M. [M] en vertu d'un pouvoir général
INTIMÉ :
Monsieur [F] [V]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
Représenté par Me Frédéric GAULT de la SELARL RIVIERE - GAULT ASSOCIES, avocat au barreau d'AVIGNON
ARRÊT :
Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 23 Novembre 2023, par mise à disposition au greffe de la Cour.
FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES
Le 4 juin 2013, M. [F] [V] a été victime d'un accident de travail pour lequel une déclaration d'accident de travail a été établie le 07 juin 2013 par l'employeur qui mentionnait 'en voulant remettre en place des panneaux de porte de quai, les panneaux lui sont tombés dessus'.
Le certificat médical initial établi le 04 juin 2013 mentionnait 'contusions musculaires' et prescrivait un arrêt de travail jusqu'au 06 juin 2013.
Cet accident de travail a été pris en charge par la Caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] au titre de la législation sur les risques professionnels et M. [F] [V] a été indemnisé par la Caisse du 04 juin 2013 au 31 août 2013 et du 05 décembre 2013 au 31 octobre 2014.
Après avoir diligenté une enquête administrative, l'agent enquêteur établissait un rapport de synthèse dans lequel il concluait que M. [F] [V] avait contrevenu aux dispositions de l'article L.323-6 du code de la sécurité sociale en effectuant 'une activité non autorisée (fonctions d'entraîneur ou dirigeant sportif) et des déplacements en dehors du département (sans autorisation) à l'occasion de cette activité sportive.'
Le 22 avril 2015, le service Maîtrise du risque a notifié à M. [F] [V] un indu de 18 620,41 euros au motif que 'vous nous avez adressé des prescriptions d'arrêt de travail pour une période allant du 05/12/2013 au 31/10/2014. Or, nous avons constaté que vous n'aviez durant cette période, pas respecté votre obligation de vous abstenir de toute activité non autorisée, précisée à l'article L323-6 du Code de la sécurité sociale . En effet, vous avez exercé les fonctions d'entraîneur ou de dirigeant sportif pendant votre arrêt de travail et à ce titre, vous avez participé à toutes les rencontres de votre club y compris dans les départements limitrophes, comme l'attestent les feuilles de match. Il résulte de l'application de l'article L323-6 précité, un versement injustifié d'indemnités journalières pour les périodes allant du 05/12/2013 au 03/08/2014 et du 01/09/2014 au 29/09/2014, occasionnant un trop perçu à hauteur de 18620,41 euros'.
Contestant devoir cette somme, M. [F] [V] a saisi la Commission de recours amiable qui a rejeté son recours par décision du 23 juin 2015, puis a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vaucluse par courrier recommandé expédié le 21 juillet 2015, d'un recours contre cette décision.
Suivant jugement du 26 juin 2019, le tribunal de grande instance d'Avignon, contentieux de la protection sociale, a :
- reçu le recours de M. [F] [V] et l'a déclaré partiellement fondé,
- dit que M. [F] [V] a exercé une activité non autorisée pour la période courant du 05 décembre 2013 au 31 octobre 2014,
- dit que la sanction prononcée par la caisse à hauteur de 18 620,14 euros est disproportionnée compte tenu de l'infraction commise,
- condamné M. [F] [V] à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 5] la somme de 5 000 euros,
- condamné M. [F] [V] aux entiers dépens de l'instance.
Suivant courrier envoyée en recommandé et réceptionné par la cour le 23 juillet 2019, la Caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 5] a régulièrement interjeté appel de cette décision.
Lors de l'audience du 9 novembre 2021 la cour d'appel de Nîmes a prononcé le retrait du rôle de l'affaire.
Suivant conclusions de réenrolement écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience, la Caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] demande à la cour de:
- infirmer le jugement critiqué,
- condamner M. [F] [V] à lui rembourser la somme de 18 620,41 euros,
- débouter M. [F] [V] de l'intégralité de ses demandes.
Elle fait valoir que :
- tout assuré en arrêt de travail doit suivre les prescriptions du praticien et respecter les 5 obligations plus spécifiques , envoyer son avis d'arrêt de travail dans le délai de 48 heures, se soumettre aux contrôles organisés par le service médical, respecter les heures de sortie autorisées par le praticien, ne pas quitter la circonscription de la caisse et s'abstenir de toute activité non autorisée.
- les affirmations de M. [F] [V] selon lesquelles il ne se serait livré à aucune activité sportive durant son arrêt maladie sont en contradiction avec les 'aveux' limpides de l'assuré recueilli dans son procès-verbal d'audition du 18 novembre 2014, sur les informations recueillies sur le site internet 'actufoot84" où il est fait état des prouesses sportives de janvier 2014 de l'entraîneur M. [F] [V] qui commente les excellents résultats de son équipe et revient sur les différentes rencontres sportives,
- ce litige concerne exclusivement des indemnités journalières servies à tort à M. [F] [V] et concerne donc une action 'de in rem verso' et en aucun cas une action contre une 'sanction ou une pénalité financière' qui aurait pu par ailleurs être infligée à l'assuré et dont l'adéquation du montant aurait pu être contrôlée par le juge.
Par conclusions déposées et développées oralement à l'audience, M. [F] [V] demande à la cour de :
A titre principal
- dire et juger que M. [V] n'a effectué aucune activité interdite durant son arrêt de travail,
- en conséquence,
- juger n'y avoir lieu à répétition de l'indu
A titre subsidiaire
- juger que M. [V] est de bonne foi,
- juger que la répétition intégrale des IJSS perçues est disproportionnée par rapport au manquement constaté
- en conséquence,
- confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a fixé le montant de la sanction à la somme de 5000 €.
Il soutient que :
- c'est à tort que son nom figure sur les feuilles de match alors qu'il n'était qu'accompagnateur, d'ailleurs le Club [3] a fait l'objet d'une sanction de la Commission de Discipline du District pour avoir usurpé son identité sur des feuilles de match des 8.12.13 ; 13.4.14, 27.04.14 ; 11.05.14,
- la compagnie régulière de ses amis du Club en période de dépression participait pleinement à son équilibre personnel durant une période difficile,
- à défaut, en raison de sa bonne foi, notamment au regard de sa participation sans réticence au contrôle de la Caisse, il y a lieu de ramener la somme réclamée à hauteur de 5000 euros.
Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l'audience.
MOTIFS
Selon l'article L.323-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige :
«Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° D'observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée.
En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.
En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-14.
En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré.»
L'article L133-4-1 dans sa rédaction applicable au litige prévoyait : «En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Celui-ci, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut, sous réserve que l'assuré n'en conteste pas le caractère indu, être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage.
L'organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s'il peut être identifié, l'organisme d'assurance maladie complémentaire de l'assuré de la mise en oeuvre de la procédure visée au présent article.»
Il résulte de la combinaison des articles 1302 et 1302-1 du code civil, L.133'4-1 du code de la sécurité sociale que ce qui a été indûment perçu est sujet à répétition.
En l'espèce, M. [F] [V] a été indemnisé par la Caisse du 04 juin 2013 au 31 août 2013 et du 05 décembre 2013 au 31 octobre 2014 au titre de son accident du travail.
Le 22 avril 2015, le Service Maîtrise du Risque a réclamé à l'assuré la somme de 18.620,41 euros au motif suivant :
« Vous nous avez adressé une/des prescriptions d'arrêt de travail pour une période allant du 05/12/2013 au 31/l0/2013. Or, nous avons constaté que vous n 'aviez, durant cette période, pas respecté votre obligation de vous abstenir de toute activité non autorisée, précisée à l'article L 323-6 du code de la Sécurité Sociale (CSS).
En effet, vous avez exercé les fonctions d 'entraîneur ou dirigeant sportif pendant votre arrêt de travail et, à ce titre, vous avez participé à toutes les rencontres de votre club y compris dans les départements limitrophes, comme l'attestent les feuilles de match.
Il résulte de l'application de l 'article L 323.6 précité, un versement injustifié d'indemnités journalières pour les périodes allant du 05/12/2013 au 03/08/2014 et du 01/09/2014 au 29/09/2014, occasionnant un trop perçu à hauteur de dix-huit mille six cent vingt euros et quarante-et-un centimes soit 18. 620,41 euros ''
La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] se fonde sur les déclarations de l'intéressé lors de l'enquête :
«Question : A combien de match avez-vous participé en tant que joueur et adjoint de l 'entraîneur au sein de l 'équipe « [3] » lors de la saison 2013/2014 '
Réponse : En amateur, on fait 2 entraînements par semaine en moyenne. Les entraînements avaient lieux le mercredi et le vendredi, de 19h15 à 20h30. J'ai joué en septembre et en octobre 2013 et ensuite je n'étais plus qu 'adjoint de l 'entraîneur. J'ai fait entre 3 à 5 matchs, je ne me souviens pas précisément le nombre. Et en tant qu 'adjoint, j 'ai fait 5 ou 6 matchs. Je tiens à vous préciser que j'ai écopé d'une suspension de 6 matchs, en tant qu 'adjoint de l'entraîneur (dirigeant) à cause d 'un problème avec un arbitre. J'ai regardé ces matchs dans les tribunes. Les matchs ont lieux principalement le dimanche. Je crois que dans la poule dans laquelle mon club évolue, il y a en tout 12 clubs.
Question : Depuis quand avez-vous pris la tête du club «Les cheminots d'Avignon » et quel est votre rôle'
Réponse : S 'agissant d'un club propre à la [4], le club ne peut être dirigé que par un salarié de la [4]. Je n 'ai au sein de ce club qu 'un rôle consultatif pour le moment. Depuis septembre 2014, lors du début de la saison, j'ai rencontré les dirigeants de ce club, le président et depuis début novembre, j'ai essayé de reprendre, à mon rythme l'entraînement en tant que joueur.
Je suis en charge de la partie sportive et de la détection de potentiel de très jeunes joueurs. Je supervise le travail des éducateurs du club afin de voir ce que je peux faire en partenariat avec eux. Je participe parfois à la recherche de sponsors avec Mr [B] [E]. Il devrait prendre très bientôt la tête du club. Je devrais être nommé directeur sportif»
Elle se réfère par ailleurs au site internet « ACTUFOOT84» publications notamment des 17/01/2014, 17/02/2014, 21/05/2014 et 31/07/2014, lesquelles relatent les actions de M. [F] [V] au profit du club en qualité d'entraîneur depuis janvier 2014, lequel est décrit comme le « sauveur '', le « héros '' qui a su donner un nouveau souffle à son équipe.
Il en résulte que M. [F] [V] a exercé les fonctions d'entraineur ou dirigeant sportif pendant son arrêt de travail et, à ce titre, a participé à des rencontres de son club y compris dans les départements limitrophes, comme l'attestent d'ailleurs les feuilles de match produites par la
Caisse.
C'est à juste titre que la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] constate que M. [F] [V] a violé les dispositions en vigueur à double titre:
- en quittant sans autorisation la circonscription de la Caisse,
- en effectuant une activité non autorisée.
La circonstance que les sorties étaient autorisées n'impliquait pas l'exercice d'une activité quelconque.
Dès lors, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] est en droit de procéder au recouvrement de l'indu qui ne saurait être réduit pour être «disproportionnée compte tenu de l'infraction commise» alors qu'il ne s'agit pas d'une sanction mais d'une récupération d'indemnités versées à tort.
Le jugement sera donc réformé et M. [F] [V] sera condamné à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] la somme de 18 620,41 euros.
PAR CES MOTIFS
la Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;
Infirme en toutes ses dispositions le jugement déféré,
Et statuant à nouveau,
Condamne M. [F] [V] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] la somme de 18 620,41 euros,
Condamne M. [F] [V] aux éventuels dépens de l'instance
Arrêt signé par le président et par la greffière.
LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT
