Cour d'appel, 23 mai 2023. 22/02181

AFFAIRE : CONTENTIEUX PROTECTION SOCIALE COLLÉGIALE RG : N° RG 22/02181 - N° Portalis DBVX-V-B7G-OGFV CPAM DE LA LOIRE C/ Société SAS [3] - Jugement du Pole social du TJ de SAINT-ETIENNE du 19 Avril 2019 RG : 17/00407 - Arrêt de la cour d'appel de Lyon du 23/6/20 N° 19/03522 - Arrêt Cour de cassation du 09/12/21 N° 1192F-D AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS COUR D'APPEL DE LYON CHAMBRE SOCIALE D PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU 23 MAI 2023 SUR RENVOI APRES CASSATION DEMANADEUR A LA SAISINE : CPAM DE LA LOIRE [Adresse 5] [Adresse 5] [Localité 1] représentée par madame [O] [Z] , audiencière, munie d'un pouvoir DEFENDEUR A LA SAISINE : SAS [3] [Adresse 2] [Localité 1] représentée par Me Marine CHAZOT, avocat au barreau de SAINT-ETIENNE DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 24 Janvier 2023 COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : Nathalie PALLE, Présidente Thierry GAUTHIER, Conseiller Vincent CASTELLI, Conseiller Assistés pendant les débats de Malika CHINOUNE, Greffier. ARRÊT : CONTRADICTOIRE Prononcé publiquement le 23 Mai 2023 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ; Signé par Nathalie PALLE, Présidente et par Malika CHINOUNE, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. ************* FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES À la suite d'un contrôle portant sur des facturations de prestations et fournitures pour la période du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2014, la caisse primaire d'assurance-maladie de la Loire (la caisse) a notifié, le 17 août 2015, à chacun des six établissements de la société [3] (la société) des indus de facturations, sur le fondement des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, suivis de la notification, le 10 mars 2016, de six mises en demeure pour un montant total de 30'470,62 euros, ultérieurement minoré à la somme de 17 630,57 euros, dont 11'391,87 euros pour l'établissement de [Localité 1]. Par décision du 19 avril 2017, la commission de recours amiable a déclaré irrecevable la contestation de ces indus par la société, laquelle a saisi d'un recours le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Étienne. Par jugement du 19 avril 2019, le pôle sociale du tribunal de grande instance a : ' infirmé la décision de la commission de recours amiable, ' déclaré recevable dans la limite du seul établissement de [Localité 1] le recours formé par la société, ' déclaré forclos les recours formés par les établissements de [Localité 8], [Localité 6], [Localité 7], [Localité 9] et [Localité 4], ' débouté la société de sa demande en nullité de la mise en demeure adressée le 10 mai 2016, ' a déclaré bien fondé l'indu réclamé le 10 mai 2016 par la caisse au titre des remboursements perçus pour les années 2013 et 2014 concernant le centre de [Localité 1] à hauteur de 11'391,87 euros, ' dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile. Sur appel formé par la société, par arrêt du 23 juin 2020, la cour d'appel de Lyon a : ' confirmé le jugement en toutes ses dispositions, sauf en ce qu'il a validé le bien-fondé de l'indu réclamé à l'établissement de [Localité 1] de la société de la somme de 11'591,87 euros et, statuant de nouveau de ce chef, ' dit que l'indu est justifié concernant l'établissement de [Localité 1] de la société à hauteur de la somme de 1811,87 euros, ' a condamné la caisse à restituer la somme de 9850 euros à la société, établissement de [Localité 1] , ' a laissé à chaque partie la charge de ses dépens. Sur le pourvoi formé par la caisse, par arrêt du 9 décembre 2021 (2e Civ, pourvoi n°20 -18. 480), la Cour de cassation a prononcé une cassation partielle de l'arrêt de la cour d'appel de Lyon pour violation de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale, en ce que la cour d'appel a dit que l'indu concernant l'établissement de Saint-Étienne de la société à hauteur de la somme de 1811,87 euros était justifié et a condamné la caisse à lui restituer la somme de 9850 euros, et a renvoyé sur ces points la cause et les parties devant la cour d'appel de Lyon, autrement composée. La caisse a saisi la présente cour, autrement composée, désignée comme cour d'appel de renvoi. Par des conclusions déposées au greffe le 01 août 2022 , oralement soutenues à l'audience des débats et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé de ses moyens et prétentions, la caisse conclut à la confirmation du jugement et demande à la cour de : ' condamner la société à lui payer la somme de 11'391,87 euros et celle de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. La caisse rappelle qu'en application des articles L.165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale et de la liste des produits et prestations remboursables, la prise en charge par l'assurance maladie d'une audioprothèse, au delà du 20ème anniversaire du patient est subordonnée à la présentation d'une prescription médicale constatant la cécité. Elle en conclut en substance que la copie de la carte d'invalidité ne saurait remplacer l'exigence de la prescription médicale portant le constat médical d'une cécité et qu'à défaut d'un certificat médical constatant la cécité, établi avant la facturation, l'audioprothèse facturée ne peut être remboursée. Par des conclusions déposées au greffe le 27 décembre 2022, oralement soutenues à l'audience des débats et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé de ses moyens et prétentions, la société conclut à l'infirmation du jugement et demande à la cour de : ' juger que l'indu réclamé pour l'établissement de [Localité 1] est infondé, A titre principal : ' ordonner la restitution des sommes d'ores et déjà perçues par la caisse au titre des sommes prétendues indues par la société, soit la somme de 11'391,87 euros concernant l'indu notifié à l'établissement de [Localité 1], A titre subsidiaire : ' ordonner la restitution des sommes d'ores et déjà perçues par la caisse au titre des sommes prétendues indues par la société, concernant M. [I], soit la somme de 2800 euros concernant l'indu notifié à l'établissement de [Localité 1] pour ce patient, ' condamner la caisse à la somme de 2000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et la condamner aux dépens de l'instance. La société fait valoir, en substance, que compte tenue du silence des textes quant à l'appréciation du degré de cécité exigée pour le remboursement par la caisse, les documents fournis, en l'occurrence la carte d'invalidité avec la mention cécité, et pour le patient [I], étaient suffisants à faire la preuve de la cécité justifiant la prise en charge et du remboursement par la caisse. Elle souligne que ce n'est que par l'arrêté du 14 novembre 2018, postérieur à la période des indus réclamés que les conditions de prise en charge ont été précisées et notamment le contenu de la prescription médicale et les délais dans lesquels cette prescription doit intervenir. MOTIFS DE LA DÉCISION La prise en charge par l'assurance maladie des produits et prestations figurant sur la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est subordonnée au respect des conditions qu'elle fixe. Et en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n°2009-1088 du 2 septembre 2009, la prise en charge des produits et prestations figurant sur la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale n'intervient que sur présentation d'une prescription médicale. Aux termes de la section 2 du chapitre 3 du titre II de la liste des produits et prestations remboursables, relative aux appareils électroniques correcteurs de surdité, dans sa rédaction issue de l'arrêté du 25 août 2004, applicable à la date des facturations en litige, la prise en charge est assurée pour les patients jusqu'à leur 20ème anniversaire et les patients atteints de cécité et d'un déficit auditif. Il résulte de ces textes que la prise en charge par l'assurance maladie d'une audioprothèse, au delà du 20ème anniversaire du patient, est subordonnée à une prescription médicale préalable constatant la cécité du patient. Il s'ensuit que la production par la société de la copie de la carte d'invalidité des quatre assurés concernés, faisant état d'une cécité d'une durée permanente ou définitive, non plus que la production du certificat médical du 18 mai 2016 indiquant que l'assuré [I] présente une cécité totale, daté postérieurement à la facturation de l'audioprothèse, ne répondent pas à la condition réglementaire exigée d'une prescription médicale préalable constatant la cécité de l'assuré, de sorte que les facturations en litige ne pouvaient être prises en charge par l'assurance maladie et l'indu en résultant est justifié. Le jugement est par conséquent confirmé, en ce qu'il a déclaré bien fondé l'indu réclamé le 10 mars 2016 (et non le 10 mai 2016 comme indiqué par erreur purement matérielle) par la caisse au titre des remboursements perçus pour les années 2013 et 2014, à hauteur de 11'391,87 euros concernant son établissement de [Localité 1]. La société qui succombe dans ses prétentions supporte les dépens de l'instance d'appel, en ce compris les dépens de l'arrêt du 23 juin 2020, et sa demande au titre des frais irrépétibles est rejetée. Il est équitable de fixer à 500 euros l'indemnité que la société doit payer à la caisse au titre des frais non compris dans les dépens qu'elle a pu exposer. PAR CES MOTIFS La cour, Statuant par arrêt contradictoire, mis à disposition au greffe et en dernier ressort, CONFIRME le jugement déféré, sauf à rectifier l'erreur matérielle contenue dans le dispositif en ce que la mise en demeure est datée du 10 mars 2016 et non du 10 mai 2016, Y ajoutant, REJETTE la demande de la société [3] au titre de l'article 700 du code de procédure civile, CONDAMNE la société [3] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire la somme de 500 euros par application de l'article 700 du code de procédure civile, CONDAMNE la société [3] aux dépens d'appel, en ce compris les dépens de l'arrêt du 23 juin 2020. La greffière, La présidente,