Cour d'appel, 14 décembre 2023. 21/03850

MINUTE N° 23/881 NOTIFICATION : Copie aux parties Clause exécutoire aux : - avocats - parties non représentées Le Le Greffier REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS COUR D'APPEL DE COLMAR CHAMBRE SOCIALE - SECTION SB ARRET DU 14 Décembre 2023 Numéro d'inscription au répertoire général : 4 SB N° RG 21/03850 - N° Portalis DBVW-V-B7F-HVFJ Décision déférée à la Cour : 29 Juillet 2021 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de MULHOUSE APPELANT : Monsieur [G] [S] [Adresse 2] [Adresse 2] Représenté par Me Mathilde SEILLE, avocat au barreau de COLMAR INTIMEE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU [Localité 4] [Adresse 1] [Adresse 1] Comparante en la personne de Mme [B] [N], munie d'un pouvoir spécial COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 12 Octobre 2023, en audience publique, devant la Cour composée de : M. LEVEQUE, Président de chambre Mme GREWEY, Conseiller M. LAETHIER, Vice-Président placé qui en ont délibéré. Greffier, lors des débats : Mme THOMAS, Greffier ARRET : - contradictoire - prononcé par mise à disposition au greffe par M. LEVEQUE, Président de chambre, - signé par M. LEVEQUE, Président de chambre, et Mme WALLAERT, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. * * * * * FAITS ET PROCEDURE Par courrier du 23 février 2016, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du [Localité 4] a notifié à M. [G] [S] un indu d'un montant de 8 301,28 euros correspondant à des prestations non médicalement justifiées pour la période du 23 septembre 2014 au 25 août 2015. Par courrier du 13 avril 2016, M. [S] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la CPAM qui a confirmé le bien-fondé de la créance par décision du 5 juillet 2017. Par courrier du 17 janvier 2018, la CPAM a mis en demeure M. [S] de payer la somme de 8 301,28 euros. Le 19 juin 2018, le directeur de la CPAM du [Localité 4] a émis une contrainte d'un montant de 8 301,28 euros. Cette contrainte a été notifiée à M. [S] le 22 juin 2018 par courrier recommandé avec avis de réception. Par courrier recommandé envoyé le 2 juillet 2018, M. [S] a formé opposition à contrainte devant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Haut-Rhin, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse. Par jugement contradictoire du 29 juillet 2021, le tribunal a : - déclaré recevable l'opposition formée par M. [S] à la contrainte délivrée par la CPAM du [Localité 4] le 18 juin 2018, - mis à néant la contrainte délivrée le 18 juin 2018 en lui substituant le jugement, - condamné M. [S] à payer à la CPAM du [Localité 4] la somme de 8 301,28 euros au titre de la prise en charge indue de prestations non médicalement justifiées pour la période du 23 septembre 2014 au 25 août 2015, - condamné M. [S] à payer les frais de signification de la contrainte, - condamné M. [S] aux dépens, - condamné M. [S] à payer la somme de 100 euros à la CPAM du [Localité 4] au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Pour se déterminer ainsi, le tribunal a retenu que M. [S] a continué à bénéficier des prescriptions d'oxycontin en dépit de l'avis assorti de réserves du médecin conseil, d'une part, et de la notification de la suspension de la prise en charge de ses prescriptions, d'autre part. M. [S] a interjeté appel à l'encontre de ce jugement par déclaration adressée au greffe par voie électronique le 17 août 2021. L'affaire a été appelée et retenue à l'audience du 12 octobre 2023. Par conclusions du 15 novembre 2021, soutenues oralement à l'audience, M. [S] demande à la cour de : - déclarer l'appel recevable et bien fondé, y faisant droit, - infirmer le jugement entrepris en ce qu'il a : . condamné M. [S] à payer à la CPAM du [Localité 4] la somme de 8 301,28 euros au titre de la prise en charge indue de prestations non médicalement justifiées pour la période du 23 septembre 2014 au 25 août 2015, . condamné M. [S] à payer les frais de signification de la contrainte, . condamné M. [S] aux dépens, . condamné M. [S] à payer la somme de 100 euros à la CPAM du [Localité 4] au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - le confirmer pour le surplus, statuant à nouveau, - débouter la CPAM de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions, - à titre subsidiaire, accorder à M. [S] les plus larges délais de paiement, en tout état de cause, - condamner la CPAM à payer à M. [S] la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. M. [S] fait valoir que la créance dont se prévaut la CPAM n'est pas définitive, la caisse ne justifiant pas de la notification de la décision de la commission de recours amiable. L'appelant indique que son médecin a établi un protocole de soins dans le cadre d'une affection de longue durée. Il précise que le protocole de soins a été renouvelé à compter de 2016 et qu'il n'a jamais été destinataire d'un avis de la CPAM visant à supprimer ou limiter sa participation dans ce protocole. M. [S] affirme qu'il n'a consommé que les médicaments résultant des prescriptions médicales délivrées dans le cadre du protocole. M. [S] soutient qu'il a pris de l'oxycontin pendant trois années, sur prescription du docteur [M] et avec l'accord du médecin conseil de la CPAM, et qu'aucune pièce de la CPAM ne démontre que ces prescriptions ne seraient pas médicalement justifiées, ni que les médicaments seraient illégalement consommés. L'appelant affirme qu'il n'a jamais réceptionné le courrier d'information que la caisse prétend lui avoir adressé et qu'il n'a fait que suivre les prescriptions de son médecin. Par conclusions du 19 mai 2022, soutenues oralement à l'audience, la CPAM du [Localité 3] demande à la cour de : A titre principal, - confirmer le jugement du 29 juillet 2021, - condamner M. [S] à payer la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, en tout état de cause, - rejeter en conséquence l'ensemble des demandes de M. [S]. La CPAM fait valoir que la créance réclamée est certaine et définitive dans la mesure où la décision de la commission de recours amiable n'a pas été contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale. L'intimée indique que selon le médecin conseil, le traitement prescrit par le docteur [M] était interdit par la réglementation, la dose normalement prévue pour un mois étant consommée par le patient en une semaine. Le caisse affirme que le litige avait donné lieu à une fiche de concertation entre le médecin conseil et le médecin traitant qui s'était engagé à mettre en 'uvre un autre traitement conforme à la réglementation. Elle explique qu'un contrôle rapproché des prescriptions avec analyse des remboursements de soins de l'assuré avait révélé la poursuite des prescriptions potentiellement dangereuses du même médicament à de fortes doses, de sorte que M. [S] s'est vu adresser le 29 janvier 2015 une suspension de remboursement de ses prestations. La CPAM précise que l'assuré a persisté dans ses pratiques, ce qui justifie la notification d'indus pour un montant de 8 301,28 euros. Il est renvoyé aux conclusions précitées pour l'exposé complet des moyens et prétentions des parties, conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la recevabilité à contester le bien-fondé des sommes qui font l'objet de la contrainte : La CPAM du [Localité 4] affirme que sa créance présente un caractère définitif au motif que M. [S] n'a pas exercé de recours juridictionnel contre la décision de la commission de recours amiable du 5 juillet 2017. Le moyen soulevé par la caisse porte en réalité sur la recevabilité de M. [S] à contester le bien-fondé des sommes qui font l'objet de la contrainte. En l'espèce, la caisse produit la décision de la commission de recours amiable du 5 juillet 2017 mais ne justifie pas de la notification de cette décision, ni de l'information délivrée à l'assuré sur les voies et délais de recours. Or, le délai de recours de deux mois fixé par l'article R.142-18 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 11 juillet 2016 au 1er janvier 2019, pour saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale ne court qu'à compter de la date à laquelle l'intéressé a eu connaissance de la décision de la commission de recours amiable et des voies et délais de recours. Tel n'est pas le cas en l'espèce, de sorte que le délai n'a pas couru et que M. [S] est toujours recevable à contester le bien-fondé des sommes qui font l'objet de la contrainte. Sur le bien-fondé de l'indu : En application de l'article L133-4-1 du code de la sécurité sociale, « en cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. L'organisme mentionné au premier alinéa informe, le cas échéant, s'il peut être identifié, l'organisme d'assurance maladie complémentaire de l'assuré de la mise en oeuvre de la procédure visée au présent article ». L'article L. 324-1 du même code, dans sa version applicable : « En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale en vue de déterminer le traitement que l'intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire : 1°) de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert ; 2°) de se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ; 3°) de s'abstenir de toute activité non autorisée ; 4°) d'accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel. En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations. Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, et le médecin conseil établissent conjointement un protocole de soins qui mentionne les obligations prévues ci-dessus. Ce protocole périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit en outre, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l'article L.161-37, les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L.322-3. La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l'article L.161-37. Ce protocole est signé par le patient ou son représentant légal. Sauf en cas d'urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation. Le médecin, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu'il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré. » En l'espèce, il résulte des pièces produites que le médecin conseil de la CPAM a exprimé son désaccord sur le protocole de soins établi le 17 décembre 2013 par le docteur [M], médecin traitant de M. [S], au motif que le traitement prescrit était interdit par la réglementation. A la suite d'une concertation entre le médecin conseil et le médecin traitant, le docteur [M] s'est engagé à mettre en 'uvre un autre traitement conforme à la réglementation. Cependant, un contrôle rapproché des prescriptions avec l'analyse des remboursements de soins de l'assuré a révélé la poursuite des prescriptions potentiellement dangereuses. Par courrier recommandé du 29 janvier 2015, réceptionné par l'assuré le 7 février 2015, la CPAM a informé M. [S] de la suspension du remboursement par l'assurance maladie des prestations non médicalement justifiées, précisant à l'assuré que cette suspension interviendrait à compter de la réception de la notification. Le courrier précise également qu'il appartient à M. [S] de prendre contact avec le docteur [C], médecin conseil du service médical de la caisse, pour convenir d'un rendez-vous afin que le traitement puisse être poursuivi dans les meilleures conditions de prise en charge thérapeutique. Enfin, M. [S] est informé qu'il a la possibilité de contester cette décision d'ordre médical en sollicitant une expertise dans le délai d'un mois à compter de la date de notification de la décision. La CPAM produit l'avis de réception de la poste revêtu de la signature de M. [S], de sorte qu'il n'est pas fondé à soutenir qu'il n'a pas été informé par la caisse de la suspension du remboursement des prestations. Par ailleurs, il ne saurait remettre en cause le bien-fondé de la décision médicale prise par le médecin conseil de la caisse, faute d'avoir sollicité une expertise dans le délai imparti. Néanmoins, il apparaît que l'indu de 8 301,28 euros qui lui est réclamé correspond à des prestations non médicalement justifiées pour la période du 23 septembre 2014 au 25 août 2015. Or, la caisse ne peut solliciter le remboursement des prestations antérieures au 7 février 2015, date de notification de son courrier du 29 janvier 2015 dans lequel elle indique expressément que la suspension du remboursement ne prendra effet qu'à compter de la date de réception de la notification. Dès lors, la condamnation de M. [S] sera limitée à la somme de 4 380,39 euros correspondant aux remboursements intervenus entre le 7 février 2015 et le 25 août 2015. Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile : M. [S] sera condamné aux dépens de première instance et d'appel. Le jugement déféré sera infirmé en ce qu'il a condamné M. [S] au paiement d'une somme de 100 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et la CPAM du [Localité 4] sera déboutée de sa demande à ce titre. L'équité commande de ne pas prononcer de condamnation au titre de l'article 700 du code de procédure civile à hauteur de cour. PAR CES MOTIFS LA COUR, statuant par arrêt contradictoire et en dernier ressort, prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, INFIRME le jugement rendu le 29 juillet 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse, en ce qu'il a : - condamné M. [G] [S] à payer à la CPAM du [Localité 4] la somme de 8 301,28 euros au titre de la prise en charge indue de prestations non médicalement justifiées pour la période du 23 septembre 2014 au 25 août 2015, - condamné M. [G] [S] à payer à la CPAM du [Localité 4] la somme de 100 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, CONFIRME le jugement entrepris pour le surplus, Statuant à nouveau des chefs infirmés, CONDAMNE M. [G] [S] à payer à la CPAM du [Localité 4] la somme de 4 380,39 euros au titre de la prise en charge indue de prestations non médicalement justifiées pour la période du 7 février 2015 au 25 août 2015, DEBOUTE la CPAM du [Localité 4] de sa demande de remboursement pour la période antérieure au 7 février 2015, DEBOUTE la CPAM du [Localité 4] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile, Y ajoutant, CONDAMNE M. [G] [S] aux dépens d'appel, REJETTE les demandes formées sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. La greffière, Le président de chambre,