Texte intégral
ARRET
N°
[L]
C/
CPAM DU HAINAUT
Copies certifiées conformes :
-Monsieur [I] [L]
- CPAM du Hainaut
- Me David Weiss
Copies exécutoires :
- CPAM du Hainaut
- Me David Weiss
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 09 SEPTEMBRE 2024
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N° RG 22/03243 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IPY3
N° registre 1ère instance : 20/00740
Jugement du tribunal judiciaire de valenciennes (pôle social) en date du 20 mai 2022
PARTIES EN CAUSE :
APPELANT
Monsieur [I] [L]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représenté et plaidant par Me Eynard d'Andigné, avocat au barreau de Paris, substituant Me David Weiss de la SELARL So lex Avocats, avocat au barreau de Paris
ET :
INTIMEE
CPAM du Hainaut
agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 2]
représentée et plaidant par Mme [U] [K], munie d'un pouvoir régulier
DEBATS :
A l'audience publique du 26 mars 2024 devant M. Renaud Deloffre, conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 09 septembre 2024.
GREFFIER LORS DES DEBATS :
Madame Blanche Tharaud
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
M. Renaud Deloffre en a rendu compte à la cour composée en outre de :
M. Philippe Mélin, président,
Mme Anne Beauvais, conseillère,
et M. Renaud Deloffre, conseiller,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 09 septembre 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, M. Philippe Mélin, président a signé la minute avec Mme Diane Videcoq-Tyran, greffier.
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DECISION
La caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut (ci-après la CPAM) a procédé à un contrôle administratif de la facturation de M. [I] [L], infirmier libéral, pour la période du 1er septembre 2016 au 1er novembre 2017.
En suite de ce contrôle, la CPAM du Hainaut a adressé à M. [L], par courrier du 25 février 2020, une notification de payer à hauteur de 99 248,20 euros.
Par courrier du 11 août 2020, M. [I] [L] a saisi la commission de recours amiable, laquelle a transmis au service émetteur de l'indu ses observations, qui ont été prises en compte et ont conduit à une minoration de l'indu à la somme de 61 265,75 euros.
M. [I] [L] a ensuite saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes, qui a par jugement en date du 20 mai 2022 :
Annulé partiellement l'indu résultant du contrôle de facturation effectué sur l'activité d'infirmier de [I] [L] pour la période du 1er septembre 2016 au 1er novembre 2017,
Condamné [I] [L] à payer à la CPAM du Hainaut à ce titre la somme de 47 566,74 euros,
Dit n'y avoir lieu à statuer sur le sort de l'avertissement notifié le 9 novembre 2021 dans le cadre de la présente instance,
Condamné [I] [L] aux dépens,
Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile.
Par courrier du 17 juin 2022 expédié à la cour le même jour, M. [I] [L] a interjeté appel du jugement.
Il résulte de la déclaration d'appel jointe au courrier d'envoi de l'appelant que cet appel est dirigé contre toutes les dispositions du jugement à l'exception de celles disant n'y avoir lieu à statuer sur le sort de l'avertissement notifié le 9 novembre 2021 dans le cadre de la présente instance.
Par conclusions enregistrées par le greffe le 19 mars 2024, et soutenues oralement à l'audience par avocat, M. [I] [L] demande à la cour de :
Infirmer le jugement entrepris en ce qu'il a :
- Annulé partiellement l'indu résultant du contrôle de facturation effectué sur l'activité d'infirmier de M. [I] [L] pour la période du 1er septembre 2016 au 1er novembre 2017,
- Condamné M. [I] [L] à payer à la CPAM du Hainaut à ce titre la somme de 47 566,74 euros,
- Condamné Monsieur [I] aux dépens,
A titre principal,
Constater le défaut de pouvoir du signataire de la notification de payer et le défaut de motivation de cette dernière, et annuler la notification de payer du 25 février 2020,
A titre subsidiaire,
Constater le caractère infondé de l'ensemble des griefs notifiés à M. [I] [L] et annuler la notification de payer du 25 février 2020,
Condamner la CPAM du Hainaut au paiement de la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens.
Il invoque un défaut de pouvoir du directeur-adjoint de l'organisme, signataire de la notification de payer, ainsi qu'une nullité de celle-ci tirée de son défaut de motivation en ce que, si la nature et le montant des sommes réclamées sont précisées en annexe de la notification de payer, la cause n'en est pas précisée de façon motivée et la totalité des patients concernés ne serait pas identifiable.
Il soutient, malgré l'envoi de la totalité des pièces justificatives demandées qu'il produit en cause d'appel, que la caisse a seulement pris en compte une partie de celles-ci et qu'il appartient à l'organisme de prouver quels sont les éléments manquants.
Sur les actes non prescrits, il fait valoir que l'organisme indique seulement en cause d'appel pour quels assurés la facturation de majoration de nuit non prescrite est maintenue en indu en raison d'une convenance personnelle et non d'une nécessité médicale.
Il précise que s'agissant de la patiente Mme [V] [G], diabétique, il est contraint d'intervenir avant huit heures le matin et après vingt heures le soir puisque celle-ci doit conduire tôt sa fille à l'école et qu'elle prépare le repas du soir pour ses parents.
S'agissant de Mme [P] [J] épouse [N], il expose que la patiente souffre d'Alzheimer et vit seule à son domicile, de sorte qu'il couchait la patiente le soir à son domicile, à distance du souper, et qu'il possédait un double des clés afin d'ouvrir le matin et fermer le soir après le passage des autres intervenants, de sorte que ses interventions ne résultaient pas de convenances personnelles ou du mode de vie de la patiente mais d'une nécessité médicale incontestable.
Sur le grief tiré du principe de la plus stricte économie, il argue d'une carence de la caisse dans la production des conclusions de son praticien-conseil et indique qu'il lui était impossible de réaliser concomitamment les prestations de nursing et d'aérosol en ce que la patiente avait besoin d'une surveillance quotidienne plusieurs fois par jour, souffrait d'incontinence, était sous oxygène, en surcharge pondérale et cardiaque, et qu'en sus les séances d'aérosol se réalisent à distance des repas afin d'éviter les nausées et vomissements, comme c'est le cas à l'hôpital.
Par écritures visées par le greffe le 29 septembre 2023, et soutenues oralement à l'audience, la CPAM du Hainaut demande à la cour de :
Confirmer le jugement en toutes ses dispositions,
Condamner M. [L] à payer à la CPAM du Hainaut la somme de 47 566,74 euros au titre de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
Elle soutient que la notification litigieuse est régulière puisque qu'elle a été signée, en raison de son montant, par M. [O] [C], lequel est directeur adjoint et dispose d'une délégation de signature de la part du directeur de la caisse, de sorte qu'il avait compétence pour ce faire, et qu'elle est parfaitement motivée en ce qu'elle a joint au courrier du 25 février 2020 différents tableaux reprenant la nature et le montant des sommes réclamées.
S'agissant du grief tiré des pièces non reçues, elle expose que malgré la production des pièces la caisse maintient sa réclamation d'indu au motif qu'il appartient au professionnel de santé de joindre les pièces justificatives lors de l'envoi de sa facturation et que la contestation de l'intéressé est atteinte de forclusion.
Sur le principe de la plus stricte économie, elle soutient que ce grief concerne essentiellement une patiente pour laquelle l'infirmier utilise deux prescriptions médicales pour réaliser sa facturation alors que l'association des deux prescriptions rend impossible la facturation de la séance d'aérosol en ce qu'elle est comprise dans la séance de nursing.
Elle ajoute que contrairement à ce que soutient M. [L], le praticien-conseil du service médical confirme que la mise en 'uvre de la séance d'aérosol est réalisable au décours de la séance de nursing d'une heure facturée par le professionnel de santé, de sorte que l'indu d'un montant de 2 561,11 euros sur ce point doit être maintenu.
Enfin, s'agissant des actes non prescrits, elle indique que ce grief concerne trois assurés, Mme [V] [G], M. [T] [G] ainsi que Mme [P] [J], pour lesquels la facturation de majoration de nuit n'était pas expressément prescrite et répondait à des convenances personnelles et non une nécessité médicale, les considérations de l'IDE étant directement tirées du mode de vie, et donc des choix personnels des patients, de sorte que l'indu d'un montant de 4 506,38 euros doit être maintenu.
MOTIFS DE L'ARRET
SUR L'ETENDUE DE L'APPEL.
Aux termes de l'article 561 du code de procédure civile l'effet dévolutif de l'appel permet à un plaideur de soumettre son litige à la cour d'appel pour qu'il soit à nouveau statué en fait et en droit.
L'article 562 du même code apporte une limite à cet effet dévolutif en disposant que l'appel ne défère à la cour que la connaissance des chefs de jugement qu'il critique expressément ou implicitement et de ceux qui en dépendent et que la dévolution ne s'opère pour le tout que lorsque l'appel tend à l'annulation du jugement ou si l'objet du litige est indivisible.
En l'espèce, l'appel de M. [L] porte sur toutes les dispositions du jugement déféré à l'exception de celles décidant n'y avoir lieu à statuer sur le sort de l'avertissement notifié le 9 novembre 2021 dans le cadre de la présente instance.
La cour n'est donc pas saisie de ce chef précité du jugement déféré et n'a donc pas à connaître de cet avertissement.
SUR LA REGULARITE DE LA NOTIFICATION D'INDU
Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation d'actes, de prestations et de produits ainsi que des frais de transport, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
L'action en recouvrement s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Il résulte de l'article R. 133-9-1 du même code que la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 précité est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, qu'elle précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et mentionne un délai pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.
M. [L] soutient en premier lieu que la caisse ne justifie pas que M. [C], auteur de la notification d'indu et occupant les fonctions de directeur adjoint de la caisse, ait eu une délégation de pouvoir du directeur de la caisse ni que ce dernier ait été empêché et il en déduit la nullité de la notification d'indu.
Aux termes des articles R. 122-3, R.211-1-2 et D. 253-7 du code de la sécurité sociale, le directeur de l'organisme est suppléé en cas de vacance d'emploi, d'absence momentanée ou d'empêchement, par le directeur adjoint.
En l'espèce, la notification du 25 février 2020 a été signée par M. [O] [C], directeur adjoint de la CPAM du Hainaut, qui en raison de sa qualité était nécessairement investi de cette compétence, l'empêchement du directeur étant caractérisé par l'intervention même du directeur adjoint.
Les moyens de M. [L] tirés de l'absence de preuve d'une délégation de pouvoir et de l'empêchement du directeur sont donc inopérants.
En second lieu, M. [I] [L] invoque l'insuffisance de la motivation de la notification d'indu en ce que la caisse n'indique pas clairement la cause des sommes réclamées et, pour certains griefs, l'assuré concerné.
Il résulte des dispositions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale que la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 du même code doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et que ces informations peuvent figurer dans un document annexé à la notification d'indu (dans le sens que la notification doit indiquer non seulement la nature des sommes, à savoir le fait que l'acte a été indument pris en charge par la caisse, leur montant, et la date du versement mais qu'elle doit également préciser la cause de l'indu c'est-à-dire le motif de rejet de la facturation de l'acte à la caisse par le professionnel 2e Civ., 17 mars 2022, pourvoi n° 20-20.417).
En l'espèce, la notification du 25 février 2020 de payer un indu de 99 248,20 euros, en raison d'anomalies de facturations sur la période du 1er septembre 2016 au 1er novembre 2017, comporte la nature des anomalies constatées, les dispositions de la NGAP afférentes, le montant des sommes réclamées, le cadre légal du contrôle, la nature des investigations et comporte, en annexe, un tableau détaillant, patient par patient identifié par son matricule assuré, l'anomalie ou le grief retenu par l'organisme à l'encontre du professionnel de santé, la date de prescription, le numéro du prescripteur, la date des soins, la date du paiement, la cotation retenue, ainsi que le montant total de l'indu par patient.
Le courrier précise, en outre, l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception pour procéder au règlement de l'indu ou, en cas de contestation, pour saisir la commission de recours amiable avec la possibilité de présenter des observations pendant ce délai.
Dès lors, la notification répond aux exigences de motivation de l'article R. 133-9-1 précité.
Il convient donc, compte tenu de ce qui précède et réparant l'omission de statuer des premiers juges de ce chef, de débouter M. [L] de sa demande d'annulation de la notification d'indu pour incompétence de l'auteur de l'acte et défaut de motivation.
SUR LE BIEN-FONDE DE LA RECLAMATION D'INDU DE LA CAISSE.
Devant le tribunal la caisse réclamait la condamnation de M. [L] à lui rembourser un indu d'un montant total de 61 265,75 €.
Le tribunal ayant fixé l'indu à la somme de 47 566,74 € et la caisse n'interjetant pas appel incident du jugement mais en sollicitant la confirmation, il s'ensuit que le litige ne porte plus que sur un indu du montant ainsi fixé par les premiers juges.
La réclamation d'indu ainsi maintenue se fonde, selon la caisse, sur les anomalies suivantes :
des pièces non reçues (concernant le lot 400), la terminologie employée par la caisse étant d'ailleurs insuffisamment précise puisqu'il s'agit en réalité d'ordonnances non reçues,
des actes non prescrits, ce qui recouvre les majorations de nuit facturées par l'infirmier sans prescription indiquant la nécessité d'une exécution impérieuse de nuit,
un non-respect du principe de la plus stricte économie en ce que, s'agissant d'une patiente l'infirmier a facturé des soins d'aérosols qui auraient dû être prodigués en même temps qu'une séance de soins infirmiers et ne pouvaient être cumulés avec la cotation correspondante à cette dernière.
Il convient d'examiner successivement ces différents postes de réclamation de la caisse.
Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du même code, d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère indu, d'autre part.
Il s'ensuit que dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire, laquelle, conformément à l'article 1358 du code civil peut être rapportée par tout moyen par le professionnel de santé tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu'à l'occasion de l'exercice des recours amiable et contentieux.
( 2e Civ., 25 avril 2024, pourvoi n° 22-11.613).
En l'espèce, bien que la caisse ne fournisse pas la moindre explication dans ses conclusions sur les pièces justificatives qui n'auraient pas été reçues de l'infirmier, elle reconnaît que M. [L] a produit les pièces manquantes ce qui permet d'identifier les pièces en question comme les prescriptions médicales puisque M. [L] a produit uniquement des prescriptions au titre des pièces justificatives faisant l'objet de ses pièces 11-1 à 14-4.
Malgré la production des pièces, la caisse maintient sa réclamation d'indu au motif qu'il appartient au professionnel de santé de joindre les pièces justificatives lors de l'envoi de sa facturation et que la contestation de l'intéressé est atteinte de forclusion.
Il résulte cependant des textes précités que ce moyen manque en droit.
La caisse reconnaissant que les pièces manquantes lui ont été produites, la réclamation d'indu portant sur la somme de 40 121,25 € ne peut qu'être déclarée infondée.
S'agissant ensuite des majorations de nuit considérées comme indument facturées par la caisse, il résulte de l'article 14 B de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté modifié du 27 mars 1972 que les majorations de nuit ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit.
En l'espèce, l'indu tiré de ce grief a été ramené par les premiers juges à la somme de 4 884, 38 euros, dont 1 756,80 euros pour la patiente Mme [V] [G], la somme de 1 560,08 euros s'agissant de M. [T] [G], la somme de 1 189,50 euros s'agissant de la patiente Mme [P] [J] ainsi qu'un indu d'un montant de 378 euros s'agissant de M. [R] [X].
La caisse sollicitant la confirmation du jugement les termes du litige portent donc sur la somme de 4884,38 € au titre des majorations de nuit facturées sans mention sur les prescriptions de la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit.
A l'appui de sa contestation de l'indu ainsi réduit, M. [L] ne conteste aucunement que les prescriptions litigieuses ne contenaient pas la mention précitée ou toute mention équivalente mais soutient, patient par patient concerné, qu'il existait une nécessité médicale incontestable à ce qu'il intervienne de nuit.
La mention manquante sur les prescriptions ne pouvant cependant être aucunement suppléée par la preuve d'une telle nécessité médicale, le jugement ne peut qu'être confirmé en ses dispositions maintenant l'indu de ce chef à hauteur de la somme totale de 4884,38 €.
Enfin, en ce qui concerne le grief tiré du non-respect par l'infirmier du principe de la plus stricte économie, les premiers juges ont ramené le montant de l'indu tiré de ce grief à 2 561, 11 euros au titre de soins prodigués à Mme [P] [J] épouse [N].
Compte tenu de la demande de confirmation du jugement par la caisse, le litige ne porte plus au titre de ce grief tiré de la nécessité pour l'infirmier d'appliquer le principe de la plus stricte économie, que sur l'indu relatif à cette patiente.
Aux termes de l'article 11 paragraphe 2 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels, l'acte coté AIS 3 mentionné au paragraphe II de cet article est défini de la manière suivante :
'Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers'.
Aux termes de l'article L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale, les infirmiers sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions.
Il résulte de la combinaison de ces deux textes que, sauf raison médicale en sens contraire, l'infirmier doit veiller à effectuer dans la même séance tous les actes relevant de sa compétence et non susceptibles de faire l'objet d'un cumul de facturation avec la cotation de la séance de soins infirmiers.
En l'espèce l'infirmer a facturé à la caisse pour la patiente précitée des séances d'aérosol en dehors de la séance de soins infirmiers et fait valoir que les soins prenaient beaucoup de temps compte tenu de l'état de la patiente et que les séances d'aérosols devaient se faire à distance des repas.
Force est cependant de constater qu'il ne justifie aucunement que les prescriptions médicales aient prévu la réalisation des actes à l'occasion de passages distincts et qu'il ne produit en outre aucune pièce à l'appui de ses affirmations.
Il s'ensuit que l'indu de ce chef est bien fondé à hauteur de la somme de 2561,11 €.
Il convient donc, réformant le jugement en ses dispositions contraires, de dire que le montant total des sommes dues par M. [L] au titre de l'indu litigieux s'établit à 7445, 49 €.
SUR LES DEPENS ET LES FRAIS NON REPETIBLES.
Les parties succombant toutes deux partiellement en leurs prétentions respectives, il apparaît justifié de dire, réformant le jugement du chef de la charge des dépens et ajoutant au jugement, qu'elles garderont chacune la charge des dépens qu'elles ont exposés tant en première instance qu'en cause d'appel.
Compte tenu de la solution du litige, il convient de confirmer le jugement déféré en ses dispositions disant n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS.
La cour, statuant dans les limites de l'appel par arrêt contradictoire rendu en audience publique par sa mise à disposition au greffe,
Infirme le jugement du 20 mai 2022 du tribunal judiciaire de Valenciennes en toutes ses dispositions déférées à la cour à l'exception de celle disant n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile qu'il convient de confirmer.
Et statuant à nouveau du chef des demandes respectives des parties et ajoutant au jugement en réparant notamment l'omission de statuer des premiers juges sur la demande d'annulation de la notification d'indu pour incompétence de son auteur et défaut de motivation suffisante,
Déboute M. [L] de la demande précitée ci-dessus.
Dit l'action de la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut au titre de l'indu litigieux bien fondée à hauteur de la somme de 7445, 49 € et mal fondée pour le surplus des sommes réclamées par la caisse.
Condamne en conséquence M. [I] [L] à payer à la caisse précitée la somme de 7445,40 € et déboute cette dernière de ses plus amples prétentions du chef de l'indu litigieux.
Dit que chacune des parties conservera la charge des dépens qu'elle a exposés tant en première instance qu'en cause d'appel.
Le greffier, Le président,
