Cour d'appel, 23 mai 2023. 21/00480

23 MAI 2023 Arrêt n° KV/SB/NS Dossier N° RG 21/00480 - N° Portalis DBVU-V-B7F-FRTU [T] [K] épouse [Z] / CPAM DU PUY DE DOME jugement au fond, origine pole social du tj de clermont-ferrand, décision attaquée en date du 14 mai 2020, enregistrée sous le n° 18/00532 Arrêt rendu ce VINGT TROIS MAI DEUX MILLE VINGT TROIS par la QUATRIEME CHAMBRE CIVILE (SOCIALE) de la Cour d'Appel de RIOM, composée lors du délibéré de : M. Christophe RUIN, Président Mme Karine VALLEE, Conseiller Mme Sophie NOIR, Conseiller En présence de Mme Sé verine BOUDRY, Greffier lors des débats et du prononcé ENTRE : Mme [T] [K] épouse [Z] [Adresse 4] [Localité 3] Représentée par M. [L] [F] (Délégué syndical ouvrier) muni d'n pouvoir en date du 28/03/2023 APPELANTE ET : CPAM DU PUY DE DOME [Adresse 1] [Localité 2] Représentée par Me Florence VOUTE suppléant Me Marie-Caroline JOUCLARD, SARL JOUCLARD ET VOUTE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND INTIMEE Mme VALLEE, Conseiller en son rapport, après avoir entendu, à l'audience publique du 03 Avril 2023, tenue en application de l'article 945-1 du code de procédure civile, sans qu'ils ne s'y soient opposés, les représentants des parties en leurs explications, en rendu compte à la Cour dans son délibéré après avoir informé les parties que l'arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile. FAITS ET PROCÉDURE Mme [Z] née [K] a été en arrêt de travail pour cause de maladie du 20 janvier 2015 au 1er février 2015, du 19 février 2015 au 1er juin 2017 puis du 6 juin 2017 au 30 juin 2017. Au motif qu'elle a manqué à son obligation de s'abstenir de toute activité non autorisée pendant ces arrêts de travail, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du PUY DE DÔME lui a notifié le 22 février 2018 un indu d'indemnités journalières d'un montant de 17.484,64 euros. Mme [Z] a saisi la commission de recours amiable de la caisse d'une contestation portant sur cette notification d'indu. Cette contestation ayant été rejetée, elle a, par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 11 septembre 2018, introduit un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale du PUY DE DÔME. A compter du 1er janvier 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de CLERMONT FERRAND a succédé au pôle social du tribunal de grande instance de CLERMONT FERRAND, auquel avaient été transférées sans formalités à compter du 1er janvier 2019 les affaires relevant jusqu'à cette date de la compétence du tribunal des affaires de sécurité sociale du PUY DE DÔME .  Par jugement contradictoire en date du 14 mai 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de CLERMONT FERRAND a : - débouté Mme [Z] de son recours et de l'intégralité de ses demandes; - condamné Mme [Z] à payer à la CPAM DU PUY DE DÔME la somme de 17.484,64 euros au titre de l'indu d'indemnités journalières ; - condamné Mme [Z] aux dépens. Par déclaration du 11 juin 2020, Mme [Z] a interjeté appel de ce jugement notifié à sa personne le 22 mai 2020. Par ordonnance du 22 septembre 2020, le président de la chambre sociale a prononcé la radiation de l'affaire, laquelle a été réinscrite au rang des affaires en cours par conclusions d'appelant déposées le 26 février 2021. PRÉTENTIONS DES PARTIES Par ses conclusions visées le 3 avril 2023, oralement soutenues à l'audience, Mme [Z] demande à la cour de : A titre principal : - infirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire du 14 mai 2020; - dire et juger que l'indu réclamé par la CPAM DU PUY DE DÔME n'est pas fondé ; A titre subsidiaire : - dire qu'en l'absence de fraude, la CPAM DU PUY DE DÔME ne pouvait recouvrer les indemnités journalières que pour la période du 22 février 2016 au 30 juin 2017, correspondant à l'application de la prescription biennale ; - limiter sa condamnation à restitution d'indu à la somme de 12.204,96 euros ; - condamner la CPAM DU PUY DE DÔME à lui verser la somme de 3.462,64 euros de dommages et intérêts, compte tenu des erreurs de gestion commises. Par ses conclusions visées le 3 avril 2023, oralement soutenues à l'audience, la CPAM DU PUY DE DÔME demande à la cour de: - confirmer le jugement de première instance ; - dire que c'est à bon droit qu'elle a mis en 'uvre la procédure de recouvrement des sommes indûment perçues par Mme [Z] ; - condamner Mme [Z] à lui rembourser la somme de 17.484,64 euros; - débouter Mme [Z] de toutes ses demandes. Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, oralement soutenues à l'audience, pour l'exposé de leurs moyens. MOTIFS L'article L.321-1 du code de la sécurité sociale prévoit que l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail. L'article L. 323- 6 du même code, dans sa version applicable au litige, ajoute que le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non autorisée. En cas d'inobservation volontaire de cette obligation, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1. En l'espèce, l'indu notifié le 22 février 2018 à Mme [Z] est motivé par l'inobservation de cette obligation. Si elle admet qu'elle a poursuivi l'exercice de son activité libérale de tutrice alors qu'elle se trouvait placée sous le régime de l'arrêt de travail de son activité salariée pour cause de maladie, Mme [Z] conteste le caractère volontaire du manquement qui lui est reproché. Elle explique à ce égard qu'elle n'a jamais cherché à dissimuler la continuation de son activité libérale, en témoigne la transmission régulière de questionnaires de ressources réclamés au titre de sa qualité de bénéficiaire d'une pension d'invalidité, faisant état de la rémunération correspondante. Elle fait encore valoir que le médecin- conseil, qu'elle a rencontré dans le cadre d'un contrôle du service médical de la caisse, a certes jugé son état physique et psychologique incompatible avec l'exercice de son activité salariée d'éducatrice spécialisée, mais lui a répondu, sur son interrogation, qu'elle pouvait maintenir son activité libérale afin d'échapper à son quotidien. L'accord du médecin-conseil dont elle se prévaut n'est toutefois pas corroboré par les pièces versées aux débats. Au contraire, la caisse d'assurance maladie produit un avis du médecin-conseil daté du 22 janvier 2019 qui infirme l'existence d'une autorisation donnée en vue de la continuation de l'exercice de l'activité libérale, cet avis mentionnant en effet que l'état de santé de Mme [Z] 'ne lui permettait pas sur la période du 19 février 2015 au 30 juin 2017 d'exercer une activité professionnelle ( salariée ou libérale)' et que sur les trois périodes d'arrêts de travail ' et donc à compter du 20-01-2015 son état de santé ne lui permettait pas l'exercice d'une activité professionnelle salariée dans de bonnes conditions même à temps partiel.' Le fait que Mme [Z] ait, comme elle l'indique, demandé au médecin conseil son avis sur la poursuite de son activité libérale, révèle que celle-ci n'ignorait pas que son arrêt de travail s'opposait, sauf autorisation particulière, à l'exercice d'une activité non salariée de tutrice. C'est donc en toute connaissance de cause, alors qu'elle n'avait pas obtenu d'autorisation indiscutable pour ce faire, qu'elle a choisi de poursuivre son activité libérale nonobstant la perception d'indemnités journalières. Contrairement à ce qu'elle prétend, l'indu que lui oppose la CPAM du PUY DE DOME est donc fondé en son principe. A titre subsidiaire, Mme [Z] prétend à l'application de la prescription biennale qui aurait pour effet de réduire le montant de la créance d'indu que lui oppose la caisse de sécurité sociale. Elle soutient que l'envoi régulier à la CPAM de documents mentionnant les revenus tirés de son activité non salariée démontre l'absence de fraude, une telle transmission révélant qu'elle n'a pas entendu dissimuler l'exercice de cette activité. Il résulte de l'article L332-1 du code de la sécurité sociale que l'action en recouvrement de prestations indûment payées engagée par un organisme payeur se prescrit par deux ans à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration. Dans ce dernier cas, la prescription quinquennale de droit commun édictée à l'article 2224 du code civil est applicable. L'article R147-11 du code de la sécurité sociale dispose que sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : '1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; 2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ; 3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ; 4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ; 5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.' Mme [Z] affirme que les conditions de la fraude posées par ce texte ne sont pas réunies en l'espèce dans la mesure où elle a fait parvenir à la caisse d'assurance maladie une juste information de son activité libérale et des revenus qu'elle a dégagés. Elle souligne également que l'article R147-11 du code de la sécurité sociale ne vise que des actes positifs d'établissement ou d'usage de faux, alors qu'elle n'a accompli aucun acte positif de cette nature. Cet argument est mal fondé puisqu'au titre des circonstances susceptibles de constituer un comportement frauduleux, l'article R147-11 précité inclut l'exercice sans autorisation médicale d'une activité ayant donné lieu à rémunération pendant une période d'arrêt de travail indemnisé par l'assurance maladie, et non seulement l'établissement ou l'usage de faux. En tout état de cause, l'article L114-17-1 auquel il est renvoyé pour la définition des circonstances constitutives de la fraude, régit les pénalités financières encourues par les assurés en cas de constatation d'indu et ne concerne pas l'action en recouvrement d'indu de prestations versées. C'est donc à tort que Mme [Z] argue de l'article R147-11 du code de la sécurité sociale pour dénier l'existence d'une fraude. Reste que l'élément d'intentionnalité nécessaire à la reconnaissance du caractère frauduleux des agissements ayant généré les versements indus n'est pas suffisamment caractérisé s'agissant du cas de Mme [Z]. En effet, son intention d'obtenir un avantage indu de la part de la caisse d'assurance maladie est incompatible avec la transmission régulière, sur toutes les périodes d'arrêt de travail, de déclarations de revenus faisant ressortir la continuation concomitante de son activité libérale de tutrice. Cette transmission, quoique destinée à un autre service de la CPAM, montre qu'elle n'a pas entendu dissimuler cette circonstance à l'organisme gestionnaire dans le but que son activité non autorisée soit escamotée. La CPAM du PUY DE DOME fait valoir qu'une altération de la vérité peut être retenue dès lors que Mme [Z] s'est abstenue de déclarer l'exercice de son activité libérale à l'occasion de la communication des arrêts de travail et de leur prolongation. Toutefois, les arrêts de travail qu'elle produit aux débats ne font figurer aucune interrogation ni rubriques afférentes aux activités de l'assurée, de sorte qu'au sens de l'article L332-1 applicable du code de la sécurité sociale, aucune fausse déclaration ne peut être imputée à Mme [Z] au titre de la transmission des prescriptions médicales d'arrêts de travail. En conséquence, faute pour la cour de pouvoir caractériser la fraude ou la fausse déclaration, il y a lieu de faire application de la prescription biennale prévue à l'article L332-1 du code de la sécurité sociale. Il en résulte que seules les prestations d'indemnités journalières indûment versées à compter du 22 février 2016 sont recouvrables par la caisse de sécurité sociale. Bien que le moyen tiré de l'application biennale ait été soulevé au cours des débats, la CPAM du PUY DE DOME n'a pas produit de relevés ou de décomptes relatifs au versement des indemnités journalières sur toute la période considérée des arrêts de travail. Elle ne verse notamment aucun relevé se rapportant à l'année 2016 pourtant concernée par l'indu. La créance d'indu ne peut donc en l'état être déterminée dans son montant, alors que la production d'un décompte complet et exhaustif aurait permis de fixer la somme due par Mme [Z] au titre de l'indu d'indemnités journalière contesté. En conséquence de ces observations, le jugement sera infirmé en ce qu'il a condamné Mme [Z] à payer à la CPAM du PUY DE DOME la somme de 17.484,64 euros au titre de l'indu d'indemnités journalières. Mme [Z] sera renvoyée devant la caisse d'assurance maladie pour la fixation du montant de la créance d'indu qui devra être calculée conformément aux dispositions arrêtées par la cour. L'appelante demande en outre de voir la CPAM du PUY DE DOME condamnée à lui verser des dommages et intérêts à hauteur de 3.462,34 euros, estimant que la découverte trop tardive de l'indu, dont le montant a été de ce fait majoré à son détriment, met en évidence des erreurs de gestion. Il résulte de l'article 1240 du code civil que dès lors qu'elle entraîne un préjudice pour l'employeur ou l'assuré, la faute commise par un organisme de sécurité sociale est de nature à engager sa responsabilité civile, peu important que cette faute soit grossière ou non et que le préjudice soit ou non anormal. Il apparaît à la lecture des documents soumis aux débats que Mme [Z], au cours des périodes d'arrêts de travail dont elle a fait l'objet, a adressé ses déclarations de revenus au centre invalidité situé au PUY EN VELAY. Il n'est pas contesté que ce service , quoique situé dans un autre département que celui du PUY de DOME, dépende administrativement de la CPAM du PUY DE DOME, organisme gestionnaire qui a remis le titre de pension d'invalidité. Le service en charge de la gestion du risque invalidité et celui traitant du service des indemnités journalières, en ce qu'ils relèvent d'une même entité juridique, ont entre eux, ou à tout le moins devraient avoir, des connexions permettant des échanges d'informations réciproques. Cette assertion ne peut du reste être sérieusement démentie alors qu'il n'est pas contesté que c'est à l'occasion de la transmission des déclarations de ressources au service invalidité que l'indu d'indemnités journalières a été décelé. En omettant de tirer dans un délai raisonnable les conséquences produites par la transmission des déclarations de ressources à son service invalidité sur l'ouverture du droit au versement des indemnités journalières, la CPAM du PUY DE DOME, qui dès le mois de juin 2015 n'ignorait pas que Mme [Z] avait poursuivi l'exercice d'une activité, a commis une erreur fautive de gestion. Cette erreur a permis la poursuite du versement des prestations d'indemnités journalières indues sur toute la période postérieure, au cours de laquelle les déclarations de ressources ont continué à être régulièrement transmises. Cette situation est à l'origine d'une augmentation du montant de l'indu à recouvrer auprès de Mme [Z], laquelle est dès lors bien fondée à mettre en cause la responsabilité de la CPAM du PUY DE DOME. En réparation du préjudice né de l'erreur de gestion commise, la CPAM du PUY DE DOME sera condamnée à lui verser la somme de 3.462,64 euros, qui sera compensée avec la créance d'indu détenue par cet organisme. - Sur les dépens : Mme [Z] qui succombe partiellement en ses demandes sera condamnée aux dépens de première instance et d'appel, la disposition conforme du jugement entrepris étant confirmée. PAR CES MOTIFS La Cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi, - Infirme le jugement entrepris quant au montant de la somme due par Mme [Z] au titre de l'indu d'indemnités journalières et statuant à nouveau sur ce point, dit que seules les indemnités journalières versées à compter du 22 février 2016 peuvent donner lieu à recouvrement d'indu et renvoie Mme [T] [K] épouse [Z] devant la caisse primaire d'assurance maladie du PUY DE DOME pour qu'il soit procédé au calcul du montant de l'indu conformément à cette disposition ; - Infirme le jugement entrepris en ce qu'il a rejeté la demande indemnitaire formée par Mme [T] [K] épouse [Z] et statuant à nouveau sur ce point, condamne la caisse primaire d'assurance maladie du PUY DE DOME à payer à Mme [T] [K] épouse [Z] la somme de 3.462,64 euros à titre de dommages et intérêts; - Confirme le jugement entrepris en sa disposition relative aux dépens ; Y ajoutant, - Condamne Mme [T] [K] épouse [Z] à supporter les dépens d'appel ; - Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires. Ainsi fait et prononcé lesdits jour, mois et an. Le Greffier, Le Président, S. BOUDRY C. RUIN