Cour d'appel, 15 juin 2023. 22/00482

ARRET N° 599 CPAM DE L'OISE C/ [K] COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 15 JUIN 2023 ************************************************************* N° RG 22/00482 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IKXS - N° registre 1ère instance : 19/00789 JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BEAUVAIS (Pôle Social) EN DATE DU 31 décembre 2021 PARTIES EN CAUSE : APPELANT La CPAM DE L'OISE, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège Affaires Juridiques [Adresse 1] [Adresse 1] [Localité 3] Représentée et plaidant par Mme [U] [E] dûment mandatée ET : INTIME Monsieur [B] [K], exerçant sous l'enseigne [6] [Adresse 4] [Localité 2] Représenté par Me MANDONNET, avocat au barreau d'AMIENS substituant Me Bruno PAVIOT, avocat au barreau de BEAUVAIS DEBATS : A l'audience publique du 23 Mars 2023 devant Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 15 Juin 2023. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Marie-Estelle CHAPON COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme Véronique CORNILLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, Mme Chantal MANTION, Président, et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 15 Juin 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier. * * * DECISION A la suite d'un contrôle de l'activité d'artisan taxi exercée sous l'enseigne [6] par M. [B] [K], signataire d'une convention locale de transport d'assurés sociaux, la caisse d'assurance maladie de l'Oise (ci-après la CPAM) lui a notifié le 31 mai 2018, un indu d'un montant de 26 321,42 euros au titre d'anomalies dans la facturation sur la période du 3 juillet 2017 au 23 mars 2018. Le 11 décembre 2018, la CPAM a réclamé un indu complémentaire de 4 394,49 euros pour les transports réalisés sur la période du 26 mars 2018 au 4 mai 2018. Contestant le bien-fondé des indus, M. [K] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM, et à la suite des décision de rejet de ladite commission en date du 15 mai 2019, le tribunal judiciaire de Beauvais. Devant le tribunal, l'indu a été ramené à 23 038,91 euros par la CPAM qui n'a pas maintenu sa réclamation représentant un montant de 7 677 euros pour les transports réalisés après la prescription médicale du 1er mars 2018, la CPAM ayant indiqué que la demande d'entente préalable n'était plus requise pour les transports en série en lien avec une affection longue durée selon la jurisprudence de la Cour de cassation. Par un jugement du 31 décembre 2021, auquel il convient de se référer pour un plus ample exposé des motifs et des faits, le tribunal a : - ordonné la jonction sous le numéro RG 19/789 des affaires référencées sous les numéros 19/789 et 19/790, - annulé l'indu d'un montant de 23 038,91 euros, - débouté la CPAM de l'Oise de sa demande en paiement de l'indu, - condamné la CPAM de l'Oise à payer la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné la CPAM de l'Oise aux dépens. Par courrier recommandé expédié le 1er février 2022, la CPAM a relevé appel du jugement qui lui avait été notifié le 4 janvier 2022. Les parties ont été convoquées à l'audience du 23 mars 2023. Par conclusions visées par le greffe le 28 février 2023, soutenues oralement à l'audience, la CPAM demande à la cour de : - dire et juger son appel recevable, - infirmer le jugement déféré, Statuant de nouveau, - constater le bien-fondé de sa réclamation pour les transports réalisés antérieurement à la prescription médicale pour un montant de 23 038,91 euros, - condamner M. [K] à lui payer la somme de 23 038,91 euros au titre des transports indûment remboursés par elle. La CPAM fait valoir en substance que le contrôle a révélé qu'il n'existait pas d'entente préalable pour les transports en série réalisés pour l'assuré M. [M] [O], mais uniquement une prescription médicale du 1er mars 2018 qui est postérieure aux transports pour la période de juin 2017 à août 2018 ; que la copie de la demande d'entente préalable dont se prévaut M. [K] ne lui a jamais été transmise ; que s'il ressort de la jurisprudence de la Cour de cassation que la demande d'entente préalable n'est plus requise pour les transports en série en lien avec une ALD, le principe d'une prescription médicale préalable au transport demeure une condition indispensable au remboursement du transport, laquelle fait défaut. Par conclusions parvenues au greffe le 17 mars 2023 déposées à l'audience, M. [K] demande à la cour de : - débouter la CPAM de ses demandes, - confirmer le jugement en toutes ses dispositions, Subsidiairement, - condamner la CPAM en réparation des fautes commises, à lui payer au titre de son préjudice une somme équivalente au montant de la condamnation qui pourrait être prononcée à son encontre, En tout état de cause - condamner la CPAM à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens. Il soutient essentiellement que la demande d'entente préalable pour deux ans a été faite le 30 mai 2017 et qu'elle a été adressée à la CPAM ; que le silence de la CPAM vaut accord ; que la demande d'entente préalable vaut prescription médicale de transport. Il ajoute que la CPAM de l'Oise a manqué à son obligation générale d'information et que la convention locale qui date de 2014 ne contient aucune disposition quant au document à produire en cas de contrôle. Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. MOTIFS Sur le bien-fondé de l'indu L'indu litigieux porte sur des transports en série concernant le jeune [M] [O], atteint d'une affection longue durée, effectués sur la période du 2 novembre 2017 au 9 février 2018. En vertu de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, 'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : (') 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés (') ». L'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale dispose : ' Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants: (...) a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article r; 322-10-1 ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; (...)'. Selon l'article R. 322-10-2 du même code, 'la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d'une facture délivrée par le transporteur ou d'un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l'article L. 322-5. En cas d'urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori.' L'article R. 322-10-4 du même code prévoit : ' Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport : a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ; b) Mentionnés aux e et f du 1° de l'article R. 322-10 ; c) Par avion et par bateau de ligne régulière. Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres. L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable'. Il appartient au transporteur de justifier de prescriptions médicales antérieures aux transports réalisés. A l'appui de son appel, la CPAM soutient qu'aucune demande d'entente préalable ne lui a été adressée comme indiqué dans la notification d'indu et que la seule prescription médicale transmise lors de la facturation est celle du 1er mars 2018 qui est postérieure aux transports restant en litige. Elle reproche au tribunal qui a annulé l'indu, d'avoir considéré que M. [K] produisait une demande d'accord préalable - prescription médicale (volet 1 à conserver par l'assuré) remplie par le médecin prescripteur le docteur [W] le 30 mai 2017, qui devait s'analyser en une prescription médicale établie antérieurement aux transports litigieux. En l'espèce, la cour observe que les transports litigieux ont été effectués pour un patient atteint d'une affection longue durée et qu'ils sont liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale comme indiqué sur la prescription médicale émanant du docteur [W], psychiatre, en date 30 mai 2017 figurant sur le document CERFA n° 11575 'demande d'accord préalable' produit par M. [K] ; que ces transports relèvent donc de l'article R. 322-10 b) du code de la sécurité sociale ; que pour ces malades, les transports soumis à une demande d'entente préalable sont ceux exposés sur une distance excédant 150 kilomètres selon l'article R. 322-10-4 a) du même code, ce qui n'est pas le cas des transports litigieux relatifs à des trajets de plus de 50 kilomètres (domicile / hôpital de jour sur le site du CHI transféré à [5]). C'est d'ailleurs ce que la CPAM a retenu en faisant application de la jurisprudence de la Cour de cassation (arrêt du 29 mai 2019 de la deuxième chambre civile, pourvoi n° 18-19860) puisqu'elle explique en page 5 de ses écritures ne pas avoir exigé de demande d'entente préalable pour les transports postérieurs au 1er mars 2018, date de la prescription médicale jointe à la facturation, étant précisé que les transports avant ou après cette date sont du même type. Elle a ainsi annulé l'indu, en cours d'instance devant le tribunal judiciaire, pour les transports antérieurs à la prescription médicale du 1er mars 2018 représentant un montant de 7 677 euros et a maintenu un indu de 23 038, 91 euros correspondant aux transports du 2 novembre 2017 au 9 février 2018 au motif qu'aucune demande d'entente préalable ne lui avait été adressée. Or le débat sur la justification de l'envoi de la demande d'entente préalable n'est pas probant au regard des textes applicables qui n'exigent pas une telle demande. Dès lors que M. [K] a produit devant la commission de recours amiable la copie du volet 1 "à conserver par l'assuré' du document CERFA intitulé 'demande d'accord préalable-prescription médicale de transport' qui comporte une prescription médicale établie le 30 mai 2017 par le docteur [W], psychiatre à l'hôpital de jour de [Localité 3], pour un transport de l'assuré [M] [O], à hauteur de 5 fois par semaine pendant 2 ans dans le cadre de son traitement pour une affection longue durée, avec le cachet du médecin et sa signature, c'est à juste titre que le tribunal a retenu qu'il s'agissait bien d'une prescription médicale antérieure aux trajets litigieux. Par conséquent, l'indu n'est pas fondé et le jugement sera confirmé en ce qu'il l'a annulé. Partie succombante, la CPAM est condamnée aux dépens d'appel et condamnée à payer la somme de 1 000 euros à M. [K] en application de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire rendu par mise à disposition au greffe, Confirme le jugement du tribunal judiciaire de Beauvais, pôle social, en date du 31 décembre 2021, Y ajoutant, Condamne la CPAM de l'Oise à payer à M. [K] la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, Déboute la CPAM de l'Oise de ses demandes, La condamne aux dépens d'appel. Le Greffier, Le Président,