Texte intégral
SF/SH
Numéro 23/02885
COUR D'APPEL DE PAU
1ère Chambre
ARRÊT DU 12/09/2023
Dossier : N° RG 21/03559 - N° Portalis DBVV-V-B7F-IAXJ
Nature affaire :
Demande en paiement de l'indemnité d'assurance dans une assurance de personnes
Affaire :
[Z] [J]
C/
S.A. GENERALI VIE
Grosse délivrée le :
à :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
A R R Ê T
prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 12 Septembre 2023, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
* * * * *
APRES DÉBATS
à l'audience publique tenue le 05 Juin 2023, devant :
Madame de FRAMOND, magistrate chargée du rapport,
assistée de Madame HAUGUEL, greffière présente à l'appel des causes,
Madame de FRAMOND, en application des articles 805 et 907 du code de procédure civile et à défaut d'opposition a tenu l'audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :
Madame FAURE, Présidente
Madame ROSA-SCHALL, Conseillère
Madame de FRAMOND, Conseillère
qui en ont délibéré conformément à la loi.
dans l'affaire opposant :
APPELANTE :
Madame [Z] [J]
née le 05 Juillet 1932 à [Localité 2]
de nationalité Française
[Adresse 4]
[Localité 2]
Représentée et assistée de Maître VEYRE, avocat au barreau de BAYONNE
INTIMEE :
S.A. GENERALI VIE prise en la personne de son directeur général domicilié audit siège ès qualité
[Adresse 1]
[Localité 3]
Représentée par Maître LETE, avocat au barreau de PAU
assistée de Maître BOTTE, avocat au barreau de PARIS
sur appel de la décision
en date du 04 AOÛT 2021
rendue par le TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BAYONNE
RG numéro : 11-20-000597
EXPOSÉ DU LITIGE
Mme [Z] [J] a souscrit en décembre 1998 une assurance complémentaire santé auprès de la société Generali Vie qui a ensuite été modifiée par avenant avec effet au 10 juin 2014. Elle a souscrit la formule de garantie 2. Suivant le tableau des garanties, au titre de la garantie 'hospitalisation (y compris maternité)', sont pris en charge les frais de 'maison de repos et de convalescence (suite à hospitalisation)' à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale dans la limite de 30 jours par an, à l'exclusion des frais de chambre particulière ; dans la garantie «hospitalisation + (y compris maternité)' sont par contre couverts les frais de chambre particulière en secteur conventionné à hauteur de 50 € par jour et de 60 € par jour à compter de la 3ème année.
Mme [J] a été admise le 18 septembre 2019 au sein de l'unité cognitive alzheimer du Centre [7], [Adresse 5] à [Localité 6] et y a séjourné jusqu'au 19 novembre 2019.
Par acte d'huissier du 4 novembre 2020, Mme [J] a fait assigner la société Generali Vie devant le Tribunal judiciaire de Bayonne en paiement des sommes de 3 780 € au titre du remboursement de 63 jours d'occupation d'une chambre particulière au sein de la clinique de [7], outre des dommages intérêts pour son préjudice moral et une indemnité au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par jugement du 4 août 2021, le tribunal judiciaire de Bayonne, a notamment, rejeté toutes les demandes de Mme [J], l'a condamnée à payer à la SA GENERALI VIE la somme de 300 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile et l'a condamnée aux entiers dépens.
Dans sa motivation, le tribunal a constaté que Mme [J] avait séjourné dans un établissement de soins de suite et de réadaptation en exposant des frais de chambre particulière non visés par la garantie qu'elle avait souscrite.
Mme [J] a relevé appel par déclaration du 2 novembre 2021, critiquant le jugement en toutes ses dispositions.
Dans ses dernières conclusions notifiées le 20 octobre 2022, Mme [J], appelante, demande à la cour de réformer le jugement du 4 août 2021 et de :
- condamner la SA GENERALI VIE à lui payer une somme de 3 780 € correspondant au montant indûment payé par elle du fait des 63 jours d'occupation de chambre particulière au sein de la clinique d'[7] ;
- condamner sa SA GENERALI VIE à lui payer 3 000 € au titre de préjudice moral
- condamner la SA GENERALI VIE à lui payer une somme de 5 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.
Au soutien de ses prétentions Mme [J] fait valoir principalement, sur le fondement des articles 1103, 1119 et 1240 du Code civil, que :
- dès lors que l'appelante a été hospitalisée en chambre particulière en secteur conventionné en milieu spécialisé et notamment psychiatrique, la SA GENERALI VIE doit prendre en charge les frais de sa chambre individuelle jusqu'à concurrence de 30 jours par année d'assurance; seuls les frais de chambre particulière en cas de séjour dans les maisons de repos et de convalescence à la suite, c'est-à-dire après une hospitalisation sont exclus.
- Que son séjour répond bien à la définition de l'hospitalisation donnée dans les conditions générales d'assurance de la SA GENERALI VIE , à savoir le séjour effectué en qualité de patients, prescrits par un médecin, d'une durée minimale de 24 heures, en clinique ou en hôpital pour y recevoir un traitement ou des soins nécessités par une maladie, un accident ou une maternité et justifié par un bulletin d'hospitalisation.
- que la clinique a d'ailleurs confirmé au fils de Mme [J] que celle-ci était bien en hospitalisation complète et non pas en prise en charge post- hospitalisation, ce que l'intimée avait admis dans un courrier du 23 septembre 2019.
- qu'il est normal qu'elle n'ait pas eu de prescription médicamenteuse puisque la maladie d'Alzheimer ne connaît aucun traitement médicamenteux capable de la guérir. - que la clinique d'[7] dispose d'une unité cognitivo-comportementale (UCC) qui est un service d'hospitalisation spécialisé en psychiatrie pour les patients présentant des troubles du comportement dans le cadre d'une maladie d'Alzheimer ou d'une autre forme de démence.
- ayant souscrit son contrat d'assurance en 1988 soit 31 années avant son hospitalisation elle est en droit de prétendre à une prise en charge de sa chambre individuelle pendant 930 jours, dès lors que les conditions particulières du contrat n'indiquent pas l'impossibilité de cumuler une année sur l'autre le montant des remboursements.
- elle estime que le refus injustifié de la SA GENERALI VIE de rembourser des dépenses alors qu'elle est assurée depuis plus de 30 années lui ont causé un préjudice moral en la plaçant en porte-à-faux par rapport à la clinique lui réclamant le paiement tous les mois, et ne respectant pas ses engagements au moment où les souscripteurs sont âgés et plus fragiles.
Dans ses dernières conclusions notifiées le 2 mai 2022, la SA GENERALI VIE, intimée, demande à la cour de :
- confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,
Y ajoutant,
- condamner Mme [J] aux entiers dépens d'appel dont distraction au profit de Maître LETE, avocat, en application de l'article 699 du code de procédure civile,
à titre subsidiaire,
- limiter les sommes mises à la charge de la SA GENERALI VIE à :
60 × 30= 1 800 €
- débouter l'appelante du surplus de ses prétentions
- Laisser à chacune des parties la charge de ses dépens.
Au soutien de ses prétentions la SA GENERALI VIE fait valoir principalement, sur le fondement des articles 1353 du code civil (ancien 1315), que :
- c'est à l'assurée d'établir que sont réunies les conditions requises pour mettre en jeu la garantie ;
- dans le tableau des garanties souscrites, un renvoi concernant l'hospitalisation «en maison de repos et de convalescence » est prévu qui précise : « pour les maisons de repos et de convalescence suite à une hospitalisation : prise en charge à hauteur de 100% de la base de remboursement de la sécurité Sociale. Sont également pris en charge le forfait hospitalier dans la même limitation de durée que le forfait téléphone/télévision, à l'exclusion de la chambre particulière» ;
- la clinique [7] est un établissement de soins de suite et de réadaptation (SSR), communément appelés maison de convalescence ou maison de repos, dans laquelle Mme [J] a séjourné après son hospitalisation au centre hospitalier de [Localité 2] ; ce séjour ne peut en aucun cas être assimilé à une hospitalisation;
- Si Mme [J] avait été sous le régime de l'hospitalisation, la SA GENERALI VIE aurait mobilisé sa garantie pour des consultations et actes médicaux divers; or aucun bulletin d'hospitalisation n'est versé aux débats, et la prise en charge a été codifiée DMT 960 qui correspond à une unité intégrée au service de soins de suite et de réadaptation, une hospitalisation en psychiatrie aurait été codifiée DMT 230 ou DMT 313 ;
- En toute hypothèse une hospitalisation en milieu psychiatrique n'est prise en charge qu'à concurrence de 60 € par jour et dans la limite de 30 jours par an ; qu'elle ne pourrait donc revendiquer que la somme de 1 800 € ;
- la SA GENERALI VIE conteste toute faute dans son refus de prise en charge du remboursement de la chambre particulière et considère qu'il n'est démontré aucun préjudice moral financier, indépendant du retard de paiement allégué.
L'ordonnance de clôture a été prononcée le 3 mai 2023.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur'la demande de condamnation de la SA GENERALI VIE au paiement des frais d'occupation d'une chambre particulière :
Selon l'article 1103 du Code civil dans sa version applicable au présent litige, les contrats légalement formés tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faits.
En l'espèce, Mme [J] a souscrit auprès de la SA GENERALI VIE le 1er décembre 1988 une assurance complémentaire santé modifiée par avenant du 10 juin 2014 correspondant à la formule de garantie F2 qui, selon le tableau des garanties, prévoit au titre de l'hospitalisation: une prise en charge à 100 % limitée à 30 jours des frais de maison de repos et de convalescence suite à hospitalisation, à l'exclusion de la chambre particulière selon le renvoi en bas de page numéro 4, et au titre de l'hospitalisation+, une prise en charge de 50 € par jour des frais de chambre particulière en secteur conventionné, porté à 60 € par jour au titre d'un bonus fidélité à partir de la 3e année d'assurance.
Il se déduit de cette garantie F2, que la prise en charge des frais de chambre particulière n'est prévue que lors d'une hospitalisation, et non pour le séjour en maison de repos et de convalescence post-hospitalisation.
Il ressort du glossaire des conditions générales de l'assurance en page 7 sous le mot hospitalisation, la définition suivante : « séjour effectué en qualité de patients, prescrits par un médecin, d'une durée minimale de 24 heures, en clinique ou en hôpital pour y recevoir un traitement ou des soins nécessités par une maladie, un accident ou une maternité et justifiée par un bulletin d'hospitalisation. »
Mme [J] a effectué un séjour d'une durée de 63 jours dans la clinique d'[7] à [Localité 6] sous le régime de l'hospitalisation complète dans l'unité cognitivo- comportementale Alzheimer sous le code 960 qui intègre cette unité au service de soins de suite et de réadaptation selon l'annexe du cahier des charges signé entre l'agence régionale de santé et l'établissement.
Si, selon l'attestation adressée par mail le 8 juillet 2020 par le service facturation de la clinique au fils de Mme [J], le séjour dans l'établissement est bien qualifié d'hospitalisation, toutefois la clinique d'[7] se classe elle-même dans la catégorie des soins de suite et de réadaptation, le terme d'hospitalisation complète employé par cet établissement est donc entendu dans son sens commun d'hébergement total dans une unité permettant la rééducation, la réadaptation et la réinsertion du patient avant son retour à son domicile mais ne recouvrant pas nécessairement la définition donnée par la compagnie d'assurances dans son glossaire, qui constitue la loi des parties, et Mme [J] reconnaît que son séjour fait suite à son passage à l'hôpital de [Localité 2] avant d'être transférée à la clinique, dans un service de soins de suite et de réadaptation.
Or, les établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) s'insèrent entre le séjour à l'hôpital (hospitalisation proprement dite) et le retour à domicile. S'ils font obligatoirement l'objet d'une prescription médicale pour des raisons de prise en charge par l'assurance-maladie, ces séjours, par la pluridisciplinarité de l'établissement qui les proposent, prend en charge le patient dans sa dimension globale pour une rééducation motrice ou fonctionnelle, une réadaptation cognitive psychologique ou sociale. Ils peuvent être prescrits en dehors de toute hospitalisation préalable en hôpital classique lorsque celle-ci n'est pas nécessaire.
Aucun bulletin d'hospitalisation n'a été produit pour le séjour de Mme [J] à la clinique, une seule facture des frais de chambre particulière porte le code DMT 960 de son séjour qui renvoie au service de soins de suite et de réadaptation et non pas à une hospitalisation en service de psychiatrie générale ou de psychiatrie comme elle le soutient, qui ont un code DMT différent (respectivement 230 et 313).
Le fait qu'elle ne soit pas restée hospitalisée à l'hôpital de [Localité 2], dès lors que la pathologie d'Alzheimer ne peut faire effectivement l'objet d'aucun traitement curatif, ne fait pas de son séjour à la clinique d'[7] une hospitalisation pour y recevoir un traitement ou des soins curatifs ou palliatifs ; son séjour visait à une prise en charge intermédiaire entre l'hôpital (qui, pour la pathologie de Mme [J], n'était pas nécessaire) et le domicile, et correspondant selon le glossaire de l'assureur à la catégorie 'maison de repos ou de convalescence suite à hospitalisation', même si en l'espèce, l'hospitalisation avait été très brève, moins de 24 h à l'hôpital, excluant, selon la garantie souscrite, la prise en charge des frais de chambre particulière dans la clinique, prise en charge réservée à la seule hospitalisation au sens strict du contrat.
C'est donc à juste titre que le premier juge a rejeté les demandes de Mme [J] envers la SA GENERALI VIE , au titre du remboursement des frais de chambre particulière, et par conséquent également la demande au titre d'un préjudice moral inexistant, l'assureur ayant refusé à bon droit selon les termes du contrat d'assurance, les réclamations de Mme [J], et le jugement doit être confirmé en toutes ses dispositions, y compris sur les mesures accessoires au titre de l'article 700 du code de procédure civile et sur les dépens.
PAR CES MOTIFS
La Cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par mise à disposition, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,
Confirme le jugement rendu le 4 août 2021 en toutes ces dispositions ;
Y ajoutant,
Rejette la demande d'indemnisation de Mme [J] au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;
Condamne Mme [Z] [J] aux dépens d' appel, avec distraction au profit de Maître LETE en application de l'article 699 du code de procédure civile.
Le présent arrêt a été signé par Mme FAURE, Présidente, et par Mme HAUGUEL, Greffière, auquel la minute de la décision a été remise par la magistrate signataire.
LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,
Sylvie HAUGUEL Caroline FAURE
