Cour d'appel, 23 novembre 2023. 21/01102

AFFAIRE : N° RG 21/01102 N° Portalis DBVC-V-B7F-GXNO  Code Aff. : ARRET N° C.P ORIGINE : Décision du Pôle social du Tribunal Judiciaire de CAEN en date du 15 Mars 2021 - RG n° 18/00845 COUR D'APPEL DE CAEN 2ème chambre sociale ARRET DU 23 NOVEMBRE 2023 APPELANTE : Société [5] [Adresse 3] [Localité 2] Représentée par M. [R], gérant de la société, mandaté à cet effet INTIMEE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 1] Représentée par M. [H], mandaté DEBATS : A l'audience publique du 09 octobre 2023, tenue par M. GANCE, Conseiller, Magistrat chargé d'instruire l'affaire lequel a, les parties ne s'y étant opposées, siégé seul, pour entendre les plaidoiries et en rendre compte à la Cour dans son délibéré GREFFIER : Mme GOULARD COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme CHAUX, Présidente de Chambre, M. LE BOURVELLEC, Conseiller, M. GANCE, Conseiller, ARRET prononcé publiquement le 23 novembre 2023 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme GOULARD, greffier La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la société [5] (la société) d'un jugement rendu le 15 mars 2021 par le tribunal judiciaire de Caen dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados (la caisse). FAITS et PROCEDURE Selon courrier du 23 novembre 2017, la caisse RSI RAM Basse-Normandie (aux droits de laquelle vient la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados) a adressé à la société un refus de prise en charge des soins (oxygénothérapie) de M. [M] pour la période du 21 juillet 2016 au 20 juillet 2017 au motif qu'elle n'avait pas reçu la demande d'entente préalable afférente. La société a contesté cette décision d'abord directement auprès de la caisse, puis par courrier du 21 février 2018, devant la commission de recours amiable de la caisse. Par décision du 25 septembre 2018, la commission a rejeté le recours de la société. Selon courrier du 23 novembre 2018, la société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Calvados afin de contester cette décision. Par jugement du 15 mars 2021, le tribunal judiciaire de Caen, auquel a été transféré le contentieux de la sécurité sociale à compter du 1er janvier 2019, a : - débouté la société de l'ensemble de ses demandes - confirmé la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse du 25 septembre 2018, - condamné la société aux éventuels dépens. Suivant déclaration du 13 avril 2021, la société a formé appel de ce jugement. Aux termes de ses conclusions reçues au greffe le 23 septembre 2021 et soutenues oralement à l'audience, la société demande à la cour de : - déclarer recevable le recours de la société - prendre acte de l'accord tacite de la caisse, cette dernière n'ayant pas répondu dans le délai de quinze jours qui lui était imparti - ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation forfait 9.4 PPC apnée du sommeil patient non téléobservé forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684 de M. [M] [P] pour la période du 21 juillet 2016 au 20 juillet 2017 inclus) - infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse et de sa commission de recours amiable des 23 novembre 2017 et '27' septembre 2018 - réformer le jugement entrepris en date du 15 mars 2021 - débouter la caisse de ses demandes à titre subsidiaire, - ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation forfait 9.4 PPC apnée du sommeil patient non téléobservé forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684 de M. [M] [P] pour la période du 26 août 2016 au 20 juillet 2017 inclus). Par conclusions du 15 novembre 2022 soutenues oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de : sur la forme : - recevoir le recours introduit par la société sur le fond : - confirmer le jugement - débouter la société de ses demandes, fins et prétentions - donner acte à la caisse qu'elle a justement appliqué la législation en vigueur - confirmer en tout point la décision de la commission de recours amiable du 25 septembre 2018. Pour l'exposé complet des moyens et prétentions des parties, il est expressément renvoyé à leurs conclusions écrites conformément à l'article 455 du code de procédure civile. SUR CE, LA COUR L'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale dispose que 'l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.' L'article L. 165-1 dans sa version applicable au litige indique que 'le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste (..)'. La caisse rappelle que la 'Liste des produits et prestations remboursables' (LPPR) prévoit que l'oxygénothérapie (assistance respiratoire) est soumise à entente préalable dans les termes suivants : 'la prise en charge est assurée après accord préalable demandé et renseigné par le médecin traitant prescripteur lors de la première prescription, trois mois plus tard dans le cadre d'un premier renouvellement et une fois par an lors des renouvellements suivants. La réponse de l'organisme de sécurité sociale doit être adressée dans les délais prévus à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale'. Il est de droit constant qu'aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais. En l'espèce, la société dont l'activité consiste à fournir des prestations d'appareillages médicaux spécialisés dans l'assistance respiratoire, a fait bénéficier M. [M] de la dispense d'avance des frais relativement aux soins d'oxygénothérapie qui lui ont été prescrits sur la période du 21 juillet 2016 au 20 juillet 2017, par le docteur [Z] [O]. La caisse s'oppose à toute prise en charge de ces soins au motif que la demande d'entente préalable n'a été réceptionnée par elle que le 21 décembre 2017, c'est à dire après le début des soins. La société produit une copie de la demande d'entente préalable pour la prise en charge de l'oxygénothérapie de M. [M] [P] fournie par la société, demande signée par le docteur [Z] [O], pneumologue, le 11 août 2016. Il s'agit d'une demande se rapportant à la prolongation de soins d'assistance respiratoire de longue durée à domicile pour une durée d'une année à compter du 21 juillet 2016, c'est à dire pour la période du 21 juillet 2016 au 20 juillet 2017 inclus. La société prétend avoir adressé cette demande d'entente préalable à la caisse le 26 août 2016 alors que la caisse indique au contraire qu'elle a reçu la demande d'entente préalable le 21 décembre 2017. Toutefois, il impératif que la demande d'entente préalable ait été adressée à la caisse avant le début de la période de soins concernés. En conséquence, la circonstance que la demande d'entente préalable a été adressée à la caisse par la société le 26 août 2016 comme cette dernière le prétend, c'est à dire après le début de la période de soins, ne permet pas de justifier une prise en charge des soins, même pour la période postérieure au 26 août 2016. L'article R. 165-23 ne prévoit en effet aucune exception au caractère préalable de la demande d'entente adressée à la caisse. En conséquence, les éléments avancés par la société se rapportant à sa bonne foi, à l'état de santé du patient et à la nécessité des soins, à l'impossibilité pour elle de s'immiscer dans le processus thérapeutique, au fait qu'elle n'est pas responsable de la tardiveté de l'établissement et de l'envoi de la demande d'entente préalable, ou encore au fait que les mêmes soins ont fait l'objet d'une prise en charge par la caisse pour des périodes antérieures ou postérieures, sont inopérants. De même, la société ne peut valablement invoquer le silence de la caisse dans le délai de quinze jours après réception de la demande d'entente préalable pour prétendre que l'accord de l'organisme de sécurité sociale est acquis, dans la mesure où cette demande a été adressée à la caisse après le début des soins. C'est donc à juste titre que la caisse a refusé de prendre en charge les prestations de soins mises en oeuvre au profit de M. [M] par la société, c'est à dire une ventilation mécanique par pression positive continue sur la période du 21 juillet 2016 au 20 juillet 2017. Compte tenu de ces observations, le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions. Succombant, la société sera condamnée aux dépens d'appel. PAR CES MOTIFS La cour, Confirme le jugement déféré; Y ajoutant, Condamne la société [5] aux dépens d'appel. LE GREFFIER LE PRESIDENT E. GOULARD C. CHAUX