Tribunal judiciaire, 27 novembre 2024. 19/03637

MINUTE N° : TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS JUGEMENT DU : MAGISTRAT : ASSESSEURS : DÉBATS : PRONONCE : AFFAIRE : NUMÉRO R.G : 27 NOVEMBRE 2024 Jérôme WITKOWSKI, président Lydie REINBOLD, assesseur collège employeur Yasmina SEMINARA, assesseur collège salarié Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHÉ, greffière Tenus en audience publique le 02 octobre 2024 Jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 27 novembre 2024 par le même magistrat Monsieur [W] [F] C/ CPAM DU RHONE N° RG 19/03637 et 19/03638- N° Portalis DB2H-W-B7D-UQ2D DEMANDEUR Monsieur [W] [F] [Adresse 1] Représentée par Me Michel GRILLAT, substitué par Me Ludivine DANCHAUD, avocats au barreau de LYON DÉFENDERESSE CPAM DU RHONE [Adresse 2] Représentée par Madame [B] [R], munie d’un pouvoir Notification le : Une copie certifiée conforme à : M. [W] [F] Me Michel GRILLAT, vestiaire : 329 CPAM DU RHONE Une copie revêtue de la formule exécutoire : CPAM DU RHONE Une copie certifiée conforme au dossier EXPOSE DU LITIGE Monsieur [W] [F] exerce une activité d'infirmier libéral sous le régime conventionnel depuis le 16 juillet 1990. La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône a procédé au contrôle de son activité sur la période du 24 août 2016 au 31 août 2018 et a relevé des anomalies de facturation. Par courrier du 21 mars 2019, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a notifié à monsieur [W] [F] un indu d'un montant de 15 668,30 euros, correspondant à des facturations d'actes qualifiés de fictifs par la caisse. Monsieur [W] [F] a saisi la commission de recours amiable afin de contester le bienfondé de l'indu réclamé. Suite à la décision implicite de rejet de cette commission, monsieur [W] [F] a saisi du litige le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon, devenu tribunal judiciaire de Lyon, par courrier du 12 décembre 2019, réceptionné par le greffe le 13 décembre 2019. Ce recours a été enregistré sous la référence RG n° 19/03637. En cours d'instance, par décision du 10 mars 2020, la commission de recours amiable a explicitement rejeté son recours et a confirmé l'indu prononcé par l'organisme. * Parallèlement et par courrier du 21 novembre 2019, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a notifié à monsieur [W] [F] une pénalité financière de 3 000 euros. Par courrier du 12 décembre 2019, réceptionné par le greffe le 13 décembre 2019, monsieur [W] [F] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon, devenu tribunal judiciaire de Lyon, afin de contester cette pénalité. Ce recours a été enregistré sous la référence RG n° 19/03638. * Aux termes de ses conclusions n°1 déposées dans chacun des recours et soutenues oralement lors de l'audience du 2 octobre 2024, monsieur [W] [F] demande au tribunal : - D'une part, de débouter la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône de sa demande de remboursement d'indu et de la condamner à lui payer la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; - D'autre part, d'annuler la pénalité financière émise par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône et de la condamner à lui payer la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Sur l'indu, monsieur [W] [F] fait valoir en premier lieu qu'en application de la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé, il incombait à la caisse primaire d'opérer un contrôle a priori des factures avant leur paiement. Il fait valoir en second lieu que l'organisme, qui supporte la charge de la preuve en application de l'article 1353 alinéa 1er du code de procédure civile, fonde sa demande de remboursement d'indu sur un tableau synthétique élaboré par ses soins, insuffisant pour établir les erreurs de cotation reprochées. Il ajoute que les témoignages recueillis auprès de certains patients, la plupart âgés ou atteints de troubles graves, ne peut davantage servir de fondement à l'indu dans la mesure où ces patients ont été interrogés en 2019 sur des actes réalisés entre 2016 et 2018, période relativement longue au cours de laquelle leur traitement a, de surcroît, pu évoluer. Il apporte enfin des explications et des précisions sur cinq patients concernés par les facturations litigieuses. Sur la pénalité financière, monsieur [W] [F] en conteste le principe et le montant, considérant que les irrégularités de facturation qui lui sont reprochées ne sont pas caractérisées et que l'indu servant de fondement à la pénalité, contesté devant le tribunal, n'est pas définitif. Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement lors de l'audience du 2 octobre 2024, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône demande au tribunal de condamner monsieur [W] [F] à lui rembourser la somme de 15 668,30 euros au titre des sommes indument réglées, ainsi qu'à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de la pénalité financière. Sur l'indu, la caisse primaire expose en premier lieu que la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé, qui au demeurant n'a pas de valeur normative, ne saurait être invoquée par monsieur [W] [F] pour tendre à l'annulation de la procédure de contrôle a posteriori, menée conformément aux dispositions légales et règlementaires du code de la sécurité sociale. La caisse primaire ajoute que les procès-verbaux rédigés par les agents de contrôle assermentés font foi jusqu'à preuve du contraire. Sur la pénalité financière, la caisse expose qu'elle a mis en œuvre la procédure de pénalité financière pour fraude prévue aux articles L.114-17-1 et suivants et R.147-11 et suivants du code de la sécurité sociale ; qu'elle a ainsi adressé au professionnel de santé une lettre de notification des griefs le 2 septembre 2019 ; qu'elle a reçu les observations de celui-ci et notifié la pénalité après avis conforme du directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie, sans saisine préalable de la commission des pénalités dans la mesure où les faits reprochés étaient constitutifs d'une fraude au sens de l'articles R.147-11 du code de la sécurité sociale. Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions des parties, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile. MOTIFS DE LA DECISION 1. Sur la jonction d'instances L'article 367 du code de procédure civile dispose que " le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble ". En l'espèce, la pénalité financière contestée dans le cadre de l'instance RG n° 19/03638 est motivée par une pratique de " facturation d'actes fictifs " ayant donné lieu à la notification d'un indu, qui est lui-même contesté par le requérant dans le cadre de l'instance RG n° 19/03637. L'appréciation du principe et du montant de la pénalité financière dépend notamment du bien-fondé de l'indu dont la caisse primaire poursuit par ailleurs le recouvrement. Il existe donc entre ces instances un lien tel qu'il est de l'intérêt d'une bonne justice de les juger ensemble. En conséquence, il y a lieu d'ordonner la jonction des instances RG n° 19/03637 et RG n° 19/03638. 2. Sur la contestation de l'indu Sur le fondement de la procédure de contrôle administratif a posteriori L'article L. 133-4 code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées à l'article L. 162-1-7 (visant notamment tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d'un exercice libéral), l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. L'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie (…). En matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la caisse établit sa demande de remboursement de l'indu au vu des renseignements qu'elle a recueillis, sans être préalablement tenue de faire procéder à une analyse médicale de l'activité du professionnel de santé dans les conditions prévues par les articles L. 315-1 et R.315-1-1 du code de la sécurité sociale (2ème Civ., 3 mai 2006, n° 04-30705). Sur les règles probatoires applicables En application de l'article 1315, devenu l'article 1353, du code civil, il incombe à l'organisme social qui demande le remboursement de l'indu d'établir la nature et le montant de l'indu. Les tableaux récapitulatifs établis par la caisse sur la base des informations recueillies lors du contrôle et annexés à la notification de l'indu, suffisent à établir la nature et le montant de l'indu dès lors qu'ils précisent notamment les matricules des bénéficiaires, les nom, prénom et date de naissance des assurés, la date des actes ou des soins litigieux, la codification appliquée, les bases de remboursement et les montants indument remboursés (2ème Civ., 23 janvier 2020, pourvoi nº 19-11.698). Les procès-verbaux des agents de contrôle établis conformément aux dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale font foi jusqu'à preuve du contraire. Il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé qui conteste l'indu, de discuter les éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire par tout moyen, tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu'à l'occasion de l'exercice des recours amiable et contentieux. Sur la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) L'article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels dispose que " seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par la caisse primaire d'assurance maladie (…) c) les actes effectués personnellement (…) par un auxiliaire médical ". L'article 10 du chapitre I du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, consacré aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, prévoit que l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d'une fiche de surveillance, font l'objet d'une cotation 1 AMI1 par passage. L'article 11 du chapitre I du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, consacré aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, la séance de soins infirmiers cotée AIS3 correspond à une séance d'une demi-heure (à raison de quatre maximum par 24 heures), comprenant l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. Il s'agit d'une cotation forfaitaire par séance qui inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, ainsi que la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison éventuelle. * En l'espèce, au soutien de l'indu dont elle réclame le paiement, la caisse verse aux débats le tableau récapitulatif visé en annexe de la notification de l'indu, comportant des informations suffisamment précises quant à l'identité du bénéficiaire et des patients concernés, quant à la date des actes litigieux, la codification appliquée pour chacun d'eux, ainsi que le montant de l'indu correspondant et le grief de " facturation fictive " reproché (pièce n°2). Elle produit également les procès-verbaux de l'agent de contrôle assermenté, transcrivant les témoignages recueillis par voie téléphonique auprès de cinq des six patients concernés, sur la base desquels elle a considéré que les règles de facturation et de tarification n'ont pas été respectées (pièces n° 7 à 11). Leur contenu fait foi jusqu'à preuve du contraire. Il convient de confronter ces éléments à ceux produits par le professionnel de santé afin d'apprécier le bien-fondé de l'indu réclamé pour chacun des six patients concernés. Concernant madame [A] [H], monsieur [S] [D], madame [T] [D], madame [M] [P]-[G] et monsieur [Y] [I], monsieur [W] [F] conteste le caractère fictif des actes listés dans ce tableau, à l'exception des indemnités de déplacement (IFA), qu'il reconnaît avoir indument facturés concernant monsieur [S] [D]. Le tribunal s'est livré à une lecture attentive des procès-verbaux d'audition de l'agent assermenté de la caisse primaire (pièces n° 7 à 12 de la CPAM), dont il ressort que monsieur [W] [F] s'est bien déplacé chez chacun de ces patients au cours de la période contrôlée, soit pour y réaliser des séances de soins infirmiers d'au moins trente minutes (AIS 3), soit pour leur administrer une thérapeutique (AMI1), parfois plusieurs fois par jour. Ces témoignages sont confirmés et parfois précisés par les attestations versées aux débats par monsieur [W] [F] quant à la nature des soins réalisés, la durée des passages ou les raisons de leur caractère temporaire notamment (pièces n° 4/1 à 4/4). Face à l'apparente concordance entre les actes répertoriés dans le tableau et les actes réalisés, décrits aux termes des procès-verbaux d'audition et des témoignages recueillis par le requérant lui-même, et en l'absence d'explications plus précises de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône, que ce soit au sein d'un rapport d'investigations, de la notification de l'indu, de la décision de la commission de recours amiable, de ses écritures ou même oralement au cours de l'audience, notamment sur les actes prétendument " fictifs " facturés par monsieur [W] [F] en comparaison des actes effectivement réalisés, le tribunal ne peut en l'état qu'annuler l'indu réclamé concernant ces cinq patients. Ainsi, l'indu sera partiellement infirmé à hauteur de 5 549,10 euros concernant madame [A] [H], de 1 900,05 euros concernant monsieur [S] [D], de 421,35 euros concernant madame [T] [D], de 483,50 euros concernant madame [M] [P]-[G] et de 2 758,65 euros concernant monsieur [Y] [I], soit 11 112,65 euros. L'indu sera en revanche confirmé concernant les frais de déplacements indument facturés pour le patient monsieur [S] [D], à hauteur de 57 x 2,50 euros, soit 142,50 euros. * Concernant madame [O] [U], monsieur [W] [F] n'élève aucune contestation et ne verse aux débats aucun élément de nature à contredire le caractère fictif des actes repris par le tableau récapitulatif versé aux débats par la caisse, soit 1401 actes codifiés AMI1, valorisés à 3,15 euros. L'indu sera donc confirmé à hauteur de 4 413,15 euros. En conséquence, monsieur [W] [F] sera condamné à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône la somme de 4 555,65 euros au titre de l'indu. 3. Sur la pénalité financière L'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que : " I.- Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie : (…) 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; (…) II.- La pénalité mentionnée au I est due pour : 1° Toute inobservation des règles du présent code, (…) ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité. En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. IV.- Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (…) notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur : 1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; 2° Notifie à l'intéressé un avertissement ; 3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur : a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ; b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ; c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire (…) V.- La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie (…). Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission. La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé (…) VII.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire : 1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (…) peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ; 2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ; 3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure (…) à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I (…) ; 4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire. VII bis. - Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire (…). " Selon l'article R.147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige : " (…) Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. " Il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions fixées par l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale précité, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée, ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière, ce contrôle devant s'exercer dans les limites, notamment minimales, fixées par le texte qui institue la pénalité. En l'espèce, l'indu initialement fixé à 15 668,30 euros a été partiellement confirmé par le tribunal à hauteur de 4 555,65 euros. Pour l'essentiel, l'indu concerne la patiente madame [O] [U] et résulte de la facturation répétée d'actes non réalisés, pratique constitutive de fraude au sens de l'article R.147-11 du code de la sécurité sociale précité. Ainsi, en application des dispositions de l'article L.114-17-1 VII.- précité, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône était dispensé de solliciter l'avis préalable de la commission des pénalités et la pénalité encourue ne peut être inférieure à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 1 609 euros, ni supérieure au double de la somme indument mise à la charge de l'assurance maladie, soit 4 555,65 x 2 = 9 111,30 euros. Tenant compte de la gravité relative de la fraude, qui concerne finalement une seule patiente sur l'ensemble des patients contrôlés, mais aussi de la réduction substantielle de l'indu initialement fixé à 15 668,30 euros et pour lequel le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a estimé devoir fixer la pénalité à 3 000 euros, le tribunal décide de réduire la pénalité à son minimum, soit 1 609 euros. Monsieur [W] [F] sera donc condamné à payer cette somme à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône au titre de la pénalité financière. 4. Sur les demandes accessoires Monsieur [W] [F] succombant partiellement dans ses demandes, il sera débouté de ses demandes formées au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Il sera condamné aux dépens de l'instance. Enfin, s'agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l'exécution provisoire est facultative, en application de l'article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale. En l'espèce, la nécessité de devoir ordonner l'exécution provisoire n'est pas démontrée et il n'y a donc pas lieu d'ordonner l'exécution provisoire de la présente décision. PAR CES MOTIFS Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort : ORDONNE la jonction des instances enregistrées sous les références RG n° 19/03637 et RG n° 19/03638; CONFIRME partiellement l'indu notifié à monsieur [W] [F] par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône le 21 mars 2019 et fixe celui-ci au montant de 4 555,65 euros ; CONDAMNE en conséquence monsieur [W] [F] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône la somme de 4 555,65 euros ; DEBOUTE monsieur [W] [F] de sa demande d'annulation de la pénalité financière ; REDUIT la pénalité financière au montant de 1 609 euros ; CONDAMNE en conséquence monsieur [W] [F] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône la somme de 1 609 euros ; DEBOUTE la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône du surplus de ses demandes ; DEBOUTE monsieur [W] [F] de ses demandes formulées au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; CONDAMNE monsieur [W] [F] aux dépens de l'instance ; DIT n'y avoir lieu d'ordonner l'exécution provisoire de la présente décision. Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 27 novembre 2024 et signé par le président et la greffière. LA GREFFIERE LE PRESIDENT A. GAUTHÉ J.WITKOWSKI