Cour d'appel, 28 septembre 2023. 22/00560

COUR D'APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE - SECTION B -------------------------- ARRÊT DU : 28 SEPTEMBRE 2023 SÉCURITÉ SOCIALE N° RG 22/00560 - N° Portalis DBVJ-V-B7G-MQ5I MSA DORDOGNE , LOT ET GARONNE c/ S.A. POLYCLINIQUE [3] Nature de la décision : AU FOND Notifié par LRAR le : LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à : La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier). Certifié par le Greffier en Chef, Grosse délivrée le : à : Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 16 décembre 2021 (R.G. n°18/00150) par le pôle social du TJ de PERIGUEUX, suivant déclaration d'appel du 18 janvier 2022. APPELANTE : MSA DORDOGNE , LOT ET GARONNE prise en la personne de son directeur légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 2] représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX INTIMÉE : S.A. POLYCLINIQUE [3] prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 1] représentée par Me Isabelle LUCAS BALOUP, avocat au barreau de PARIS substituée par Me BERNARDON, avocat au barreau de PARIS COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 14 juin 2023 en audience publique, devant la Cour composée de : Monsieur Eric Veyssière, président, Madame Sophie Lesineau, conseillère, Madame Cybèle Ordoqui, conseillère, qui en ont délibéré. Greffière lors des débats : Mme Sylvaine Déchamps ARRÊT : - contradictoire - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile. Exposé du litige La société Polyclinique [3] a fait l'objet en novembre 2016 d'un contrôle de sa tarification par la caisse de mutualité sociale agricole de la Dordogne Lot-et-Garonne (la MSA) portant sur la tarification à l'activité (T2A) de l'année 2015. Le 11 janvier 2018, la MSA a notifié à la société Polyclinique [3] un indu pour un montant total de 12.254,30 euros. Le 13 février 2018, la société Polyclinique a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cet indu. Le 19 avril 2018, la société Polyclinique a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Dordogne aux fins de contester la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. Par décision du 26 novembre 2018 notifiée le 28 mars 2019, la commission de recours amiable a rejeté son recours. Par jugement du 16 décembre 2021, le tribunal judiciaire de Périgueux a : - prononcé la nullité du rapport de contrôle du 5 décembre 2016 et des actes subséquents à savoir la notification de l'indu du 11 janvier 2018 et la décision de la commission de recours amiable du 28 mars 2019, - déchargé la clinique [3] du paiement de la somme de 12.254, 30 euros réclamée par la MSA de la Dordogne Lot et Garonne, - débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires, - condamné la MSA de la Dordogne Lot et Garonne à 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les dépens. Par déclaration du 18 janvier 2022, la MSA a relevé appel de ce jugement. Par ses dernières conclusions enregistrées le 8 juin 2023, la MSA demande à la Cour de: - infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions, Statuant à nouveau, - valider la notification de l'indu pour son entier montant, - condamner la société Polyclinique [3] au paiement de la somme de 12.254,30 euros en principal, outre les intérêts de droit, - la débouter de l'ensemble de ses demandes, - la condamner au paiement de la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens. Par ses dernières conclusions enregistrées le 6 avril 2023, la société Polyclinique [3] demande à la Cour de : A titre principal, - confirmer le jugement déféré en ce qu'il a : - prononcé la nullité du rapport de contrôle du 5 décembre 2016 et des actes subséquents à savoir la notification de l'indu du 11 janvier 2018 et la décision de la commission de recours amiable du 28 mars 2019, - déchargé la clinique [3] du paiement de la somme de 12 254, 30 euros réclamée par la MSA de la Dordogne Lot et Garonne, - condamné la MSA de la Dordogne Lot et Garonne à 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les dépens, Y ajoutant, - condamner la caisse de mutualité sociale agricole de la Dordogne Lot-et-Garonne à lui payer 6 000 euros TTC au titre des frais irrépétibles d'appel, outre les dépens d'appel, A titre subsidiaire, - annuler, en conséquence, les décisions prises par la caisse de mutualité sociale agricole de la Dordogne Lot-et-Garonne et par sa commission de recours amiable les 11 janvier 2018 et 28 mars 2019, en ce que la caisse n'apporte pas la preuve de la nature et du montant de chacun des séjours hospitaliers prétendument indûment facturés par la Polyclinique [3], ni de leur caractère indu et qu'en tout état de cause la facturation émise par la Polyclinique [3] vis-à-vis de la caisse est bien fondée, En tout état de cause, - la décharger de la somme de 12 254,30 euros qui lui est réclamée, subsidiairement la réduire dans une plus juste proportion, - condamner la caisse de mutualité sociale agricole de la Dordogne et Lot-et-Garonne à lui payer 6 000 euros TTC au titre des frais irrépétibles d'appel, outre les dépens d'appel. Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. Motifs de la décision La T2A a été mise en place à partir de janvier 2004 dans les établissements hospitaliers publics et privés pour leur activité de médecine, chirurgique, obstétrique et odontolgique. Il s'agit de tarifer les actes médicaux suivant un forfait de séjour et de soins appelé groupe homogène de séjour (GHS) lequel correspond à un groupe homogène de malade (GHM). Ces classifications sont déterminées à l'aide d'un système d'information dit PMSI. Le financement par la T2A repose sur une déclaration d'activité. Le contrôle est assuré par l'ARS, l'URS (unité de coordination régionale) et les praticiens des caisses ; il consiste à vérifier que la prestation facturée a été réalisée et correctement facturée. Les textes applicables lors du contrôle ayant donné lieu au présent litige étaient les articles L 162-22-18 et R 162-42-10 du code de la sécurité sociale. Sur la régularité du contrôle La clinique soulève l'irrégularité des opérations de contrôle pour les motifs suivants : - le principe du contradictoire a été violé car l'établissement a été induit en erreur sur les modalités du délai accordé pour faire valoir ses observations, - le rapport de contrôle est insuffisamment motivé, - le contrôle de facturation a été réalisé au regard de règles manifestement inopposables (introuvables ou non entrées en vigueur). La MSA conteste cette thèse ; elle fait valoir que : - le déroulement du contrôle T2A est strictement encadré par le guide du contrôle externe régional qui, à tous les stades, prévoit des échanges contradictoires entre l'établissement contrôlé et les médecins contrôleurs, - une fiche de désaccord est établie pour chaque séjour dont la facture est à recalculer; cette fiche est signée par le médecin de l'établissement et le médecin contrôleur ; elle comporte une partie administrative et une partie médicale et la décision retenue après concertation, - le rapport de contrôle est adressé à l'établissement qui dispose d'un délai de 30 jours pour faire valoir ses observations, - l'UCR examine les fiches de désaccord et les observations de l'établissement sur le rapport de contrôle et décide des anomalies à retenir pour la notification d'indu par les caisses, - le médecin et le directeur de l'établissement ont signé les conclusions du rapport de contrôle, - l'établissement a reconnu avoir signé une fiche argumentaire pour chacun des séjours et être détenteur d'un exemplaire de ces fiches. Aux termes de l'article R162-42-10 dans sa version en vigueur 01 octobre 2011 au 09 avril 2017, l'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l'organisation du contrôle et la date à laquelle il commence. Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. Il recherche notamment les sur facturations et les sous-facturations. L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l'article R. 166-1. A l'issue du contrôle, le médecin chargé de l'organisation du contrôle communique à l'établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'il date et signe mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent. A compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l'expiration de ce délai, le médecin chargé de l'organisation du contrôle transmet à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement. Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert qu'elle juge nécessaire d'entendre. Sur les modalités du délai accordé à la polyclinique pour faire valoir ses observations Ainsi que l'a retenu le premier juge, la polyclinique ayant pu formuler des observations dans le délai de 30 jours suivant la réception du rapport du contrôle ne peut valablement se prévaloir d'une irrégularité tirée d'un non respect de ce délai. Le jugement sera confirmé en ce qu'il a écarté ce moyen. Sur la motivation du rapport de contrôle En l'espèce, le rapport de contrôle du 5 décembre 2016, qui regroupe les dossiers par catégorie d'erreurs, mentionne, après avoir rappelé les règles enfreintes de façon générale, les numéros des dossiers dans lesquels il persiste un désaccord sans préciser pour chacun d'entre eux les conditions de facturations méconnues; les tableaux annexés renvoient à des numéros OGC et les colonnes y sont renseignées par des mentions générales et des numéros; les motifs des divergences avec le médecin responsable du département d'informations médicales n'y figurent pas. Il en résulte que le rapport, en ce compris ses annexes, ne comporte en définitive que des généralités, empêchant ainsi l'établissement de connaître les raisons pour lesquelles dossier par dossier des erreurs de facturation ont été retenues. C'est donc à bon droit que le premier juge, ayant retenu, par des motifs adoptés, que les exigences formelles de l'article R 164-42-10 du code de la sécurité sociale n'avaient pas été respectées, a annulé le rapport de contrôle et les actes subséquents dont la notification de l'indu et la décision de la commission de recours amiable. La MSA tenue aux dépens, versera la somme de 2000 euros à la Polyclinique [3] sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La Cour, Confirme le jugement entrepris y ajoutant Condamne la MSA de la Dordogne et du Lot et Garonne à verser à la polyclinique [3] la somme de 2000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Condamne la MSA de la Dordogne et du Lot et Garonne aux dépens. Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. S. Déchamps E. Veyssière