Cour d'appel, 22 février 2024. 22/00240

Caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Or (CPAM) C/ [Y] [T] Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée le : à : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE DIJON CHAMBRE SOCIALE ARRÊT DU 22 FEVRIER 2024 MINUTE N° N° RG 22/00240 - N° Portalis DBVF-V-B7G-F5JC Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pole social du TJ de DIJON, décision attaquée en date du 22 Mars 2022, enregistrée sous le n°20/00312 APPELANTE : Caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Or (CPAM) [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 1] représentée par Mme [N] [C] (Chargée d'audience) en vertu d'un pouvoir général INTIMÉE : [Y] [T] [Adresse 3] [Localité 2] représentée par Me Mohamed EL MAHI de la SCP CHAUMONT-CHATTELEYN-ALLAM-EL MAHI, avocat au barreau de DIJON, Maître Lucie TEIXEIRA, avocat au barreau de BESANCON COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 Décembre 2023 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller chargé d'instruire l'affaire et qui a fait rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de : Olivier MANSION, Président de chambre, Rodolphe UGUEN-LAITHIER, Conseiller, Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller, GREFFIER LORS DES DÉBATS : Jennifer VAL, GREFFIER LORS DU PRONONCE : Sandrine COLOMBO ARRÊT : rendu contradictoirement, PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, SIGNÉ par Olivier MANSION, Président de chambre, et par Sandrine COLOMBO, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSE DU LITIGE Mme [T] (l'assurée) a bénéficié d'un arrêt de travail, indemnisé au titre de l'assurance maladie par la caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Or (la caisse) du 1er février 2012 au 16 Juillet 2014. Courant 2019, la caisse a procédé au contrôle de la situation de l'assurée, et a conclu que cette dernière avait exercé, à plusieurs reprises, une activité rémunérée de voyance durant sa période d'arrêt de travail. Par notification du 10 octobre 2019, la CPAM de Côte d'Or a sollicité, auprès de l'assurée, le remboursement de la somme globale de 10 488,77 euros correspondant aux indemnités journalières versées sur les périodes d'exercice de l'activité non autorisée. Après rejet du recours devant la commission de recours amiable de la caisse, Mme [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon, lequel, par décision du 22 mars 2022, a : - déclaré le recours recevable, - validé l'indu notifié à Mme [T] le 10 octobre 2019 dans la limite de 4 123,12 euros, correspondant aux indemnités journalières versées à tort sur les périodes du 1er mars 2018 au 31 décembre 2018, et du 1er au 31 août 2019, - condamné Mme [T] à verser à la CPAM de Côte d'Or la somme de 4 090,12 euros correspondant au solde de l'indu, après déduction des récupérations sur prestations opérées par l'organisme social les 14 et 30 décembre 2020, - débouté Mme [T] du surplus de ses prétentions ainsi que de sa demande en paiement des frais irrépétibles, - dit que chacune des parties assumera la charge des dépens par elle exposés. Par déclaration enregistrée le 1er avril 2022, la caisse a relevé appel de cette décision. Dans le dernier état de ses conclusions reçues à la cour le 13 juillet 2023, elle demande à la cour de : - infirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon le 22 mars 2023 en ce qu'il a : * validé l'indu notifié à Mme [T] le 10 octobre 2019 dans la limite de 4 123,12 euros, correspondant aux indemnités journalières versées à tort sur les périodes du 1er mars 2018 au 31 décembre 2018, et du 1er au 31 août 2019, * condamné Mme [T] à verser à la CPAM de Côte d'Or la somme de 4 090,12 euros correspondant au solde de l'indu, après déduction des récupérations sur prestations opérées par l'organisme social les 14 et 30 décembre 2020, - le confirmer pour le surplus, statuant à nouveau, - confirmer le bienfondé de l'indu notifié le 10 octobre 2019 pour un montant de 10 488,77 euros, - condamner Mme [T] au paiement du solde de l'indu s'élevant à 10 455,77 euros entre ses mains, - rejeter toutes demandes plus amples ou contraires formulées par Mme [T], - condamner Mme [T] aux entiers dépens. Par ses dernières écritures notifiées par voie électronique le 20 septembre 2023, Mme [T] demande à la cour de : - juger recevable et bien fondée ses demandes, y faisant droit, à titre principal, - infirmer le jugement de première instance, statuant à nouveau et y ajoutant, - constater qu'elle justifie de la nécessité de garder une activité professionnelle d'un point de vue médical et qu'elle a agi en toute bonne foi, - annuler la décision rendue par la commission de recours amiable le 13 juillet 2020 demandant le remboursement par elle d'un indu à hauteur de 10 488,77 euros par la CPAM de Côte d'Or, à titre subsidiaire, - confirmer le jugement de première instance, en ce qu'il a : * constater que les périodes de cumul entre l'activité professionnelle libérale de Mme [T] et le versement des indemnités journalières par la CPAM de Côte d'Or ne s'établit que sur une période de 12 mois, en conséquence, - réformer la décision de la commission de recours amiable du 13 juillet 2020 et ramené l'indu à la somme qui ne saurait excéder 4 123,12 euros, - lui accorder des délais de paiement sur 24 mois, compte tenu de sa bonne foi, pour le règlement de cette somme, soit la fixation d'une échéance mensuelle maximale à hauteur de 161,42 euros, en tout état de cause, - débouter la CPAM de Côte d'Or de l'ensemble de ses demandes fins et conclusions dirigées à son encontre, - condamner la CPAM de Côte d'Or à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner la CPAM de Côte d'Or aux entiers dépens de première instance et d'appel. En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées. MOTIFS - Sur le bien-fondé de l'indu L'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans ses versions en vigueur à partir du 22 décembre 2010, énonce que le versement de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire : 1º D'observer les prescriptions du praticien ; 2º De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L.315-2 ; 3º De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ; 4º De s'abstenir de toute activité non autorisée ; 5º D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail. En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L.133-4-1. L'information préalable de la caisse n'est pas exigée par l'article précité pas plus qu'une autorisation du médecin conseil. L'interdiction de se livrer à une activité non autorisée s'entend de toute activité, qu'elle soit rémunérée ou bénévole, domestique, sportive ou ludique, et ce même pendant les heures de sortie autorisées, sans qu'il soit nécessaire d'établir la volonté de fraude de l'assuré. L'activité doit avoir été expressément et préalablement autorisée par le médecin traitant, la charge de cette preuve incombant à l'assuré. En l'espèce, la caisse reproche à l'assurée de poursuivre, lors d'un contrôle du 31 août 2019, alors qu'elle est en arrêt maladie indemnisé au titre de l'assurance maladie, une activité de cartomancienne (cabinet de voyance créé depuis le 29 juin 2017) d'où sa réclamation d'indu d'un montant de 10 488,77 euros. Les informations recueillies par la caisse suffisent à rapporter la preuve d'une activité non autorisée de manière régulière, puisque lors du contrôle Mme [T] a bien indiqué pratiquer son activité de voyance sans évoquer une cessation d'activité ou le démarrage d'une activité différente à compter du 31 décembre 2018, et qu'il n'y a pas eu cessation d'activité mais seulement changement d'adresse de l'établissement d'exercice de l'activité et reprise d'une autre activité de coach en psychologie. Mme [T] se prévaut de bonne foi en arguant : - que la caisse a ajouté des conditions à l'article L 323-6 du code de la sécurité sociale qui ne spécifient pas que l'autorisation de poursuivre une activité doit être expresse et figurer sur l'arrêt de travail délivré initialement, - que son médecin traitant lui a prescrit de continuer une activité, - qu'elle avait sollicité par ailleurs les conseils d'un avocat, - qu'elle a bien été radiée de l'URSSAF pour son activité au 31 décembre 2018 avec possibilité de réinscription 6 mois après pour une nouvelle activité. Toutefois, ni la prescription du médecin traitant qui ne vise aucune activité précise et postérieure aux faits, ni la consultation d'un avocat, ne constituent une autorisation préalable ou une exonération aux obligations imposées par l'article susvisé. Au vu des éléments rapportés par la caisse, il y a bien une activité non autorisée cumulée avec la perception d'indemnités journalières. L'inobservation volontaire de l'une des obligations cumulativement posées par l'article L323-6 du code de la sécurité sociale est caractérisée, la caisse est bien fondée à prétendre à la restitution des indemnités journalières servies à Mme [T]. En ce qui concerne le montant de l'indu notifié : La caisse précise que le montant de l'indu notifié correspond aux indemnités journalières versées à compter du premier jour de manquement constaté jusqu'à la fin de la prescription d'arrêt de travail en cours, prescription par prescription, que le juge n'a pas à apprécier la proportionnalité du montant des indemnités journalières récupéré avec les faits reprochés, et que l'arrêt de travail n'est plus justifié dès le premier jour de manquement, et non pas, seulement au jour d'exercice de l'activité litigieuse. Elle ajoute que deux retenues ont été reversées à Mme [T] et que les autres retenues sur prestation ont été suspendues dans l'attente de l'issue de la procédure contentieuse. Mme [T] indique que la période de cumul de deux activités ne se situent pas sur toute la période d'arrêts de travail puisqu'elle a été radiée pour chiffre d'affaires à 0 sur l'année 2018, et qu'elle a créé une nouvelle activité qu'en juillet 2019. L'exercice par l'assurée d'une activité non autorisée faisant disparaître l'une des conditions d'attribution ou de maintien des indemnités journalières susvisée, la caisse est en droit d'en réclamer la restitution depuis la date du manquement. C'est à tort que les premiers juges ont retenu que l'assurée doit restituer uniquement les indemnités journalières versées au titre de la journée où elle a exercé une activité non autorisée. Il convient par conséquent de condamner Mme [T] à payer à la caisse la somme de 10 455,77 euros au titre de l'indu d'indemnités journalières versées pendant les arrêts de travail, après déduction de la somme de 33 euros de retenues sur prestation déjà versée, et d'infirmer le jugement en ce qu'il a validé l'indu à hauteur de 4 123,12 euros et condamné Mme [T] au paiement de cette somme. - Sur les autres demandes La demande de délai de paiement de Mme [T] est rejetée, la cour n'étant pas compétente pour se prononcer sur cette demande. Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [T], Mme [T] supportera les dépens d'appel. PAR CES MOTIFS La cour, statuant par décision contradictoire, INFIRME le jugement en ce qu'il a validé à hauteur de 4 123,12 euros l'indu de Mme [T] correspondant aux indemnités journalières versées à tort sur la période du 1er mars 2018 au 31 décembre 2018 et du 1er au 31 août 2019, et l'a condamné au paiement de cette somme, Statuant à nouveau : - VALIDE l'indu notifié le 10 octobre 2019 pour un montant de 10 488,77 euros, - CONDAMNE Mme [T] au paiement de l'indu à hauteur de 10 455,77 euros auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Or, après déduction de la somme de 33 euros de retenue sur prestation, Y ajoutant : - REJETTE la demande de délai de paiement formulée par Mme [T], - Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [T], - CONDAMNE Mme [T] aux dépens d'appel. Le greffier Le président Sandrine COLOMBO Olivier MANSION