Texte intégral
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 12
ARRÊT DU 08 Septembre 2023
(n° , 2 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 22/03135 - N° Portalis 35L7-V-B7G-CFKS6
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 20 Janvier 2022 par le Pole social du TJ d'EVRY RG n° 21/00439
APPELANTE
CAISSE REGIONALE D'ASSURANCE MALADIE D'ILE DE FRANCE
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Mme [J] [U] en vertu d'un pouvoir spécial
INTIME
Monsieur [F] [R]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représenté par Me Emmanuelle DUBREY, avocat au barreau de PARIS, toque : E1684
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 23 Mai 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Natacha PINOY, Conseillère, chargée du rapport.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre
Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller
Madame Natacha PINOY, Conseillère
Greffier : Madame Claire BECCAVIN, lors des débats
ARRET :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
-signé par Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre et par Madame Claire BECCAVIN, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) (la caisse) d'un jugement rendu le 20 janvier 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire d'Evry dans un litige l'opposant à M. [F] [R] (l'assuré).
FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que M. [F] [R] a formulé une demande de pension d'invalidité le 24 juillet 2018.
Le 4 décembre 2018, la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) lui a notifié une décision de rejet au motif qu'il ne remplissait pas les conditions administratives d'ouverture de droit à l'assurance invalidité.
La décision de la caisse a été confirmée par la commission de recours amiable dans sa séance du 22 février 2021.
M. [F] [R] a saisi le tribunal judiciaire d'Evry en contestation de la décision de la caisse.
Par jugement du 20 janvier 2022, le tribunal judiciaire d'Evry a :
- déclaré le recours de M. [F] [R] recevable ;
- dit que M. [F] [R] remplissait les conditions d'octroi d'une pension d'invalidité au 1er juillet 2018 et devait en bénéficier avec toutes conséquences de droit depuis cette date ;
- condamné la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile de France (CRAMIF) à payer à M. [F] [R] a somme de 1.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamné la CRAMIF aux dépens ;
- rejeté toute autre demande plus ample ou contraire.
Le jugement lui ayant été notifié le 15 février 2022, la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) en a interjeté appel par courrier du 18 février 2022 envoyé le 21 février 2022.
Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son avocat, la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) demande à la cour de :
- réformer le jugement attaqué ;
- fixer la date d'étude des droits à pension de M. [F] [R] au 1er juillet 2018 et dire qu'à cette date il ne remplissait pas les conditions prévues aux articles R 313-5 et R 313-8 du code de la sécurité sociale ;
- confirmer la décision du 22 février 2021 de la commission de recours amiable de rejet de la demande de pension d'invalidité de M. [F] [R].
Au soutien de son appel, la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) fait valoir pour l'essentiel que c'est à tort que le tribunal a fixé la date d'étude des droits au 1er mai 2015 ; que M. [F] [R] ne peut en aucun cas bénéficier d'une pension d'invalidité « théorique » à compter du 8 mai 2015 puisqu'il a été indemnisé au titre de la maladie du 8 mai 2015 au 28 février 2017 puis du 2 mars au 10 octobre 2017 et qu'il a été médicalement reconnu invalide par le médecin conseil à la date du 9 juillet 2018 ; que la période d'indemnisation au titre de la maladie n'ayant pas été remise en cause par l'assuré et n'ayant pas fait l'objet d'une annulation par la CPAM, il y a un conflit de normes à dire que l'état de santé de l'intéressé relève concomitamment du risque maladie et du risque invalidité depuis le 8 mai 2015 ; qu'en l'espèce, le principe de sécurité juridique ne permettait pas au tribunal de créer un conflit de normes en créant un droit à pension d'invalidité « théorique » au 8 mai 2015 alors même que l'intéressé était, à cette date, sous le régime juridique du droit à l'indemnisation par l'assurance maladie ; que de même, c'est à tort que le jugement indique tout à la fois que M. [F] [R] est « théoriquement » médicalement invalide à compter du 8 mai 2015, alors qu'il était apte à reprendre une activité professionnelle du 11 octobre 2017 au 30 juin 2018 et qu'il a été médicalement reconnu invalide par le médecin conseil à la date du 9 juillet 2018 ; que la date d'étude des droits ne peut être fixée qu'au 1er juillet 2018 et non au 1er mai 2015 ; que c'est également à tort que M. [R] soutient que la caisse régionale aurait manqué à son obligation d'information ; qu'aucune faute à ce titre ne peut être retenue à l'encontre de la CRAMIF ; qu'à la date du 1er juillet 2017, l'assuré ne remplissait pas les conditions prévues, n'ayant réuni que 171,54 heures de travail et n'ayant cotisé que sur 2.660 euros du 1er juillet 2017 au 30 juin 2018. Elle sollicite l'infirmation du jugement entrepris.
Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son avocat, M. [F] [R] demande à la cour de :
- confirmer le jugement rendu sur l'octroi d'une pension d'invalidité et sur l'article 700 du code de procédure civile sauf à faire débuter l'octroi d'une pension d'invalidité à compter du 10 octobre 2017, fin des indemnités journalières ;
- déclarer recevable en sa requête et en ses demandes M. [F] [R] ;
- annuler la décision de rejet de la CRAMIF confirmée par la commission de recours amiable d'accorder une pension d'invalidité à M. [F] [R] ;
- condamner la CRAMIF à verser à M. [F] [R] les arrérages échus de la pension d'invalidité depuis le 10 octobre 2017 avec intérêts au taux légal et à lui verser les arrérages à échoir à compter de l'arrêt à intervenir, sous astreinte de 50 euros par jour de retard ;
- condamner la CRAMF à verser à M. [F] [R] 3.000 euros à titre de dommages et intérêts pour résistance abusive outre une somme complémentaire de 2,000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamner la CRAMIF aux dépens de l'instance.
En réplique M. [F] [R] fait valoir pour l'essentiel que le 8 mai 2015, sur une route de [Localité 7], passager arrière d'un scooter, il a été victime d'un grave accident de la circulation ; qu'il a été éjecté et a chuté dans le ravin ; que gravement blessé il a dû être évacué par hélicoptère jusqu'à l'hôpital de [Localité 7] restant hospitalisé du 8 mai 2015 au 19 juin 2015 ; que le 19 juin 2015, il a été rapatrié en France et a été hospitalisé jusqu'au 27 juillet 2015 à l'Hôpital [8] ; qu'à compter du 27 juillet 2015, il a été transféré à [Localité 6] pour suivre une rééducation. Il souligne qu'au moment de son accident, il était en pleine expansion de son activité professionnelle et salarié de la société [5] ; que la gravité de l'accident subi n'est pas contestable alors qu'il souffre d'une paralysie totale des membres inférieurs et qu'il vit désormais en fauteuil roulant ; que dans l'impossibilité d'exercer son activité d'imprimeur, il a subi une perte de revenus conséquente ; qu'il a tenté en octobre 2017, une activité très ponctuelle à hauteur de 17h33 de travail par mois mais que l'activité n'a pas pu se poursuivre en raison de multiples arrêts de travail subis du fait de son état de santé ; qu'il a donc été mis fin à ce contrat le 30 juin 2018 ; que depuis son accident de la circulation, il n'a jamais perçu de pension d'invalidité et qu'une demande de pension d'invalidité a été formulée le 9 juillet 2018 ; qu'une décision de rejet lui ayant été opposée, il a saisi la commission de recours amiable d'Ile de France qui a également rendu une décision de rejet ; qu'il convient de se replacer au jour de l'interruption de travail ayant conduit à l'invalidité pour apprécier les conditions d'ouverture des droits peu important à quelle la date la demande a été faite ; qu'il aurait dû être informé de la possibilité de bénéficier d'une pension d'invalidité dans les suites de l'accident de la circulation qu'il a subi en mai 2015 qui a causé sa paraplégie définitive et permanente et que c'est à compter du 8 mai 2015 que les premiers arrêts de travail sont intervenus et qui ont finalement conduit la constatation de l'invalidité. Il relève que c'est donc à tort que la commission de recours amiable a retenu comme période de référence, le dernier arrêt de travail du 1er juillet 2018 alors que l'invalidité était antérieure et résultait de l'accident du 8 mai 2015 ; qu'il a été consolidé par un médecin expert judiciaire à la date du 18 avril 2019 et que son déficit fonctionnel permanent est de 80%. Il soutient que son droit à pension d'invalidité était ouvert depuis le 8 mai 2015 puisqu'il répondait aux deux conditions requises au moment de son invalidité intervenue dans les suites de cet accident, étant affilié à la sécurité sociale depuis au moins le 8 mai 2014, ayant travaillé au moins 600 heures entre le 8 mai 2014 et 8 mai 2015 et ayant cotisé, pendant cette même période, sur la base d'une rémunération au moins égale à 20 605 euros. Il précise qu'il convient de rejeter les contestations de la CRAMIF ; que la question de l'étude des droits à savoir la date à laquelle la demande a été formée ne peut pas se confondre avec la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité qui n'est pas contestable, à savoir la paralysie irrémédiable qu'il subit, étant en fauteuil roulant depuis cette date sans espoir de guérison ; qu'il n'est pas sérieux que la CRAMIF évoque une rupture de la continuité de l'invalidité ; que du 1er janvier au 8 mai 2015 l'activité exercée était bien réelle et qu'il produit les bulletins de salaires de ces périodes avant son accident de travail ; que son invalidité remonte à l'avis initial du médecin ; que la paraplégie complète T4 AIS associée à une tétraparésie incomplète, subie du fait de l'accident a rendu son invalidité définitive et massive. Il expose qu'il n'a jamais pu retravailler et reprendre la profession d'imprimeur qu'il exerçait auparavant ; que la réduction de capacité des 2/3 n'est pas remise en cause et qu'il peut y avoir cumul entre une activité très partielle et la pension d'invalidité ; que la reprise d'une activité réduite à hauteur de 17h par mois n'a pas modifié l'invalidité du premier arrêt de travail consécutif à l'accident de la circulation du 8 mai 2015. Il demande la confirmation du jugement entrepris sauf à faire débuter la pension depuis le 10 octobre 2017, fin des indemnités journalières. Il explique que la CRAMIF n'a pas exécuté la décision de première instance, qu'elle n'a pas réglé l'article 700 du code de procédure civile, et qu'elle n'a pas versé les arrérages de la rente échue ; qu'il convient de la condamner sous astreinte. Il soutient qu'il convient de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il lui a attribué une pension d'invalidité.
Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie aux conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du mardi 23 mai 2023, et soutenues oralement par les parties.
SUR CE,
Sur la pension d'invalidité
Aux termes de l'article L. 341-1 du code de la sécurité sociale « l'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle :
10) soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;
2°) soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l'article L. 321-1
3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration du délai susmentionné ;
4°) soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme »
Aux termes de l'article R 313-5 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur jusqu'au 1er janvier 2022, « Pour invoquer le bénéfice de l'assurance invalidité, l'assuré social doit être affilié depuis douze mois au premier jour du mois au cours duquel est survenue l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la constatation de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme. Il doit justifier en outre :
a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède la période de référence ;
b) Soit qu'il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail ou la constatation de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme ».
Aux termes de l'article R. 341-8 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « La caisse primaire d'assurance maladie est tenue de faire connaître à l'assuré, par tout moyen donnant date certaine à la réception, aussitôt qu'elle se trouve à même d'apprécier son état, la date à partir de laquelle il ne peut plus prétendre aux prestations en espèces de l'assurance maladie, en raison de la stabilisation dudit état.
Elle lui fait connaître, dans les mêmes conditions, sa décision de procéder à la liquidation, à son profit, d'une pension d'invalidité, si elle estime qu'il présente une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de gain.
A défaut d'initiative de la caisse primaire d'assurance maladie, l'assuré peut, lui-même, adresser une demande de pension d'invalidité à ladite caisse dans le délai de douze mois qui suit, selon le cas, soit la date de la consolidation de la blessure, soit la date de la constatation médicale de l'invalidité, soit la date de la stabilisation de l'état de l'assuré, telle qu'elle résulte de la notification qui lui en est faite par la caisse primaire, soit la date de l'expiration de la période légale d'attribution des prestations en espèces de l'assurance maladie ou la date à laquelle la caisse primaire a cessé d'accorder lesdites prestations. La caisse est tenue d'informer l'assuré du délai qui lui est ainsi imparti pour présenter lui-même sa demande.
Lorsque la demande de pension a été rejetée ou lorsque la pension antérieurement accordée a été supprimée, une nouvelle demande de pension d'invalidité peut être formée par l'assuré dans le délai de douze mois mentionné à l'alinéa précédent. Dans ce cas, l'état d'invalidité est apprécié à la date de la nouvelle demande ; toutefois, si l'incapacité ne devient égale aux deux tiers qu'au cours du délai susmentionné de douze mois, l'état d'invalidité est apprécié à la date de l'aggravation.
Le modèle de la demande de pension et les pièces à y annexer sont déterminés par le ministre chargé de la sécurité sociale ».
En l'espèce, M. [F] [R] a été victime d'un grave accident de la circulation le 8 mai 2015, à [Localité 7] en Espagne, alors qu'il était passager d'un scooter.
Il a repris en octobre 2017 une activité professionnelle à temps partiel, à raison d'une après-midi par mois, en qualité de graphiste en PAO au sein d'une entreprise, sans que cette activité ne se poursuive au-delà du 30 juin 2018.
L'assuré estime être éligible à une pension d'invalidité depuis le 10 octobre 2017, compte-tenu de sa situation avant l'accident et de son état qui en a découlé immédiatement.
La CRAMIF considère qu'il n'entre pas dans les conditions d'octroi, que c'est la date de la constatation de l'invalidité qui doit être prise en compte et qui remonte selon elle au 1er juillet 2018 après que le médecin-conseil ait émis le 27 juillet 2018 un avis favorable à l'attribution d'une pension d'invalidité de 2ème catégorie à effet au 9 juillet 2018. Elle explique qu'à cette date, l'assuré ne réunissait plus les conditions administratives d'octroi d'une telle pension.
Il convient de relever que pour pouvoir bénéficier d'une pension d'invalidité, l'assuré social doit être affilié au régime d'assurance depuis au moins douze mois au premier jour du mois au cours duquel est survenue l'interruption de travail suivie d'invalidité, qu'elle qu'en soit la cause et la constatation de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme.
Il résulte des éléments du dossier et notamment du bilan médical effectué le 2 novembre 2015, que reprend le docteur [N] dans son rapport du 19 décembre 2019, que l'accident dont a été victime M. [F] [R], le 8 mai 2015 lui a occasionné une « paraplégie complète T4 AIS A associée à une tétraparésie incomplète C3 avec hypoesthésie au tact et à la piqûre en mosaïque de C4 à T4 et déficit moteur extenseur du coude 3 à droite et à gauche, interosseux 4 à droite et à gauche. ROT abolis aux membres inférieurs et vifs aux membres supérieurs sauf stylo-radia/ aboli (') ».
Il est établi qu'à la date du 1er mai 2015, l'accident étant survenu le 8 mai 2015, l'assuré remplissait les conditions d'octroi d'une pension d'invalidité au visa de l'article R. 313-5 du code de la sécurité sociale. Il était en effet affilié au régime de sécurité sociale depuis une année à la date de son accident, avait travaillé au moins 600 heures entre le 8 mai 2014 et le 8 mai 2015, tels que cela résulte des bulletins de paie produits aux débats, et avait cotisé sur la base d'une rémunération au moins égale à 20.056,40 euros.
Après son accident du 8 mai 2015, M. [R] a perçu des indemnités journalières de sécurité sociale et ce, jusqu'au 10 octobre 2017, date à partir de laquelle l'assuré a repris à temps partiel une activité professionnelle de graphiste à raison de quelques heures par mois, cette activité ayant pris fin le 30 juin 2018.
Toutefois, ce n'est que le 24 juillet 2018, que l'assuré a formé une demande de pension d'invalidité. Il sollicite que cette pension prenne effet au 10 octobre 2017, date de cessation du versement de ses indemnités journalières.
Dans le litige, il n'est pas justifié par la CRAMIF que celle-ci ait informé l'assuré, au visa de l'article 341-8 du code de la sécurité sociale, de la date à partir de laquelle l'assuré ne pouvait plus prétendre aux prestations en espèces de l'assurance maladie, en raison de la stabilisation de son état. Ainsi, en l'absence d'initiative de la caisse, l'assuré était en mesure, dans le délai de douze mois après la date d'expiration de la période légale d'attribution des prestations en espèces de l'assurance maladie ou dans le délai de douze mois après la date à laquelle la caisse primaire a cessé d'accorder les prestations, soit en l'espèce dans le délai de douze mois à partir du 10 octobre 2017, date de fin de versement de ses indemnités journalières et date de reprise d'une activité à temps partiel, d'adresser une demande de pension d'invalidité à la caisse, ce qu'il a fait le 24 juillet 2018, soit moins d'un an après le 10 octobre 2017.
En conséquence, la demande de pension d'invalidité de M. [F] [R], formée le 24 juillet 2018, doit être déclarée recevable.
Il est par ailleurs établi que le médecin de la caisse a, le 27 juillet 2018, reconnu M. [F] [R] médicalement invalide et lui a accordé médicalement la possibilité de bénéficier d'une pension d'invalidité de 2ème catégorie à effet du 9 juillet 2018.
Mais pour déterminer la période de référence ouvrant les droits à la pension d'invalidité, c'est l'existence ou non d'une continuité dans l'état d'incapacité de l'assuré qui doit être examinée.
Or, il est constant que M. [F] [R] a exercé une activité professionnelle à temps partiel à compter du 11 octobre 2017 et jusqu'au 30 juin 2018, créant une discontinuité dans son état d'incapacité ne permettant pas de remonter à la date de son arrêt de travail initial du 8 mai 2015, fût-il à l'origine de l'invalidité, pour la période de référence à prendre en considération pour l'appréciation de ses droits à la pension d'invalidité.
Lorsqu'il n'est pas établi une continuité dans l'incapacité de l'intéressé, seule la date de constatation de l'invalidité doit être prise en compte.
En l'espèce, le dernier arrêt de travail de l'assuré remonte au 1er juillet 2018, et le médecin conseil a émis le 27 juillet 2018 un avis favorable à l'attribution d'une pension d'invalidité de 2ème catégorie à effet du 9 juillet 2018.
En conséquence, l'étude des droits administratifs doit bien fixée au 1er juillet 2018, date l'interruption de travail suivie de l'invalidité.
Or, à la date du 1er juillet 2018, l'assuré, ne remplissait plus les conditions administratives d'octroi de cette pension.
Ainsi M. [F] [R] sera débouté de sa demande de bénéficier d'une pension d'invalidité et le jugement sera infirmé de ce chef.
Sur la demande de dommages intérêts
M. [F] [R] demande la condamnation de la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) à lui payer la somme de 3.000 euros de dommages intérêts pour résistance abusive.
En l'espèce, il n'est pas établi que la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) ait commis une résistance abusive et M. [R] ne justifie pas du préjudice allégué.
En conséquence, M. [F] [R] sera débouté de sa demande à ce titre.
Sur l'article 700 du code de procédure civile et les dépens
M. [F] [R] sera débouté de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile et, succombant en cette instance, devra supporter les dépens engagés.
PAR CES MOTIFS
LA COUR,
DÉCLARE l'appel de la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) recevable ;
INFIRME le jugement du tribunal judiciaire d'Evry du 20 janvier 2022 en toutes ses dispositions ;
Statuant à nouveau,
DIT que la demande de pension d'invalidité formée par M. [F] [R] le 24 juillet 2018 est recevable ;
DÉBOUTE M. [F] [R] de ses demandes ;
CONDAMNE M. [F] [R] aux dépens engagés.
La greffière Le président
