Cour d'appel, 09 novembre 2023. 21/04767

ARRET N°939 [X] C/ CPAM DE [Localité 2] [Localité 3] COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 09 NOVEMBRE 2023 ************************************************************* N° RG 21/04767 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IHL4 - N° registre 1ère instance : 19/03391 JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE (POLE SOCIAL) EN DATE DU 21 juillet 2021 PARTIES EN CAUSE : APPELANTE Madame [O] [X] [Adresse 4] [Localité 2] présente à l'audience du 12 septembe 2023 ET : INTIME CPAM DE [Localité 2] [Localité 3] [Adresse 1] [Adresse 1] [Localité 3] représentée par [M] [U], munie d'un pouvoir DEBATS : A l'audience publique du 12 Septembre 2023 devant Mme CORNILLE Véronique, Président siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 09 Novembre 2023. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Audrey VANHUSE COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme CORNILLE Véronique en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, M. Pascal HAMON, Président, et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 09 Novembre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Diane VIDECOQ-TYRAN, Greffier. * * * DECISION Le 23 mai 2019, Mme [O] [X] a transmis à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2]-[Localité 3] une demande d'accord préalable pour un acte coté QEKA001 'changement d'implant prothétique mammaire avec capsulectomie'. Par un courrier du 26 juin 2019, un refus administratif de prise en charge après avis défavorable du médecin conseil de la CPAM en date du 18 juin 2019 lui a été notifié par la [5] au motif d'une absence de prise en charge initiale. Mme [X] a contesté cette décision et sollicité une expertise médicale. Sa contestation a été transmise à la commission de recours amiable de la CPAM qui a rejeté son recours le 11 septembre 2019, puis Mme [X] a saisi le tribunal. Par jugement du 21 juillet 2021, le tribunal judiciaire de Lille, pôle social, a débouté Mme [X] de son recours contre la décision de refus de prise en charge des soins du 19 août 2020 et l'a condamnée aux dépens. Par courrier recommandé expédié le 27 septembre 2019, Mme [X] a relevé appel du jugement qui lui avait été notifié le 28 août 2019. Les parties ont été convoquées à l'audience du 17 novembre 2022 et l'affaire a été renvoyée à celles du 12 juin 2023 puis 12 septembre 2023. A l'audience du 12 septembre 2023, Mme [X] demande à la cour de : - infirmer le jugement, - dire et juger que la première intervention chirurgicale qu'elle a subie aurait été prise en charge intégralement par la CPAM si elle en avait fait la demande, - dire que la seconde intervention est subséquente à la première et qu'à ce titre, elle est fondée à en demander le remboursement intégral, - condamner la CPAM de [Localité 2]-[Localité 3] à lui payer la somme de 4 740 euros au titre du remboursement de l'opération du 19 août 2020 et celle de 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile. Elle expose qu'elle a subi en 2003, à l'âge de 18 ans, une mammoplastie d'augmentation par implants prothétiques en raison d'une hypoplasie mammaire congénitale bilatérale, intervention relevant d'une prise en charge de droit ; que pour des raisons culturelles et religieuses et au vu de sa situation familiale, sa mère n'a pas demandé de prise en charge pour cette intervention ; qu'une seconde intervention était nécessaire compte tenu de la durée de vie limitée des implants et du craquement d'une prothèse, laquelle a eu lieu le 19 août 2020 ; que pour cette seconde intervention, une demande d'accord préalable a été effectuée et a été refusée selon décision notifiée le 26 juin 2019. Elle soutient que malgré l'absence de prise en charge initiale, elle entre bien dans la catégorie des personnes ayant droit à la prise en charge de l'opération. Elle précise que suite au refus de prise en charge, elle a demandé une expertise médicale, ce qui lui a été refusé. Elle soutient ne pas comprendre en quoi l'absence de prise en charge de l'intervention initiale qui est pourtant de droit puisque remédiant à une hypotrophie mammaire annule les prises en charges suivantes liées à un changement inévitable des prothèses. Elle produit un courrier du professeur [S] [C], chirurgien plasticien, en date du 26 mai 2023 ainsi que des photos attestant selon elle de l'hypomastie. Par conclusions visées par le greffe le 7 septembre 2023 soutenues oralement à l'audience, la CPAM de [Localité 2]-[Localité 3] demande à la cour de : - confirmer le jugement en toutes ses dispositions, - dire et juger bien-fondé le refus de prise en charge de l'acte coté QEKA001, - débouter Mme [X] de ses demandes. Elle expose que le refus administratif à la prise en charge est bien-fondé dès lors que le médecin conseil a émis un avis défavorable au motif qu'il se trouvait dans l'impossibilité de vérifier les conditions d'application de la nomenclature des actes professionnels, faute d'examen préalable à la première intervention chirurgicale établissant que le remplacement des prothèses s'inscrit bien dans les conditions de la classification commune des actes médicaux (CCAM), à savoir une chirurgie réparatrice et non esthétique. Elle fait valoir que contrairement à ce que soutient l'appelante, la prise en charge de la première opération n'était pas de droit puisque subordonnée à l'accord préalable du service du contrôle médical ; que les conditions administratives et médicales n'ont pas été vérifiées ; que le tribunal a justement relevé que quels que soient les motifs invoqués, l'assurée avait fait le choix de ne pas solliciter la prise en charge de la première opération de 2003 et que dès lors la seconde opération étant subséquente à la première, le refus de prise en charge était justifié. Elle ajoute que les pièces produites dont les photos et un compte rendu de mammographie et échographie ne démontrent pas au surplus l'hypomastie sévère. Par une note en délibéré dûment autorisée, la CPAM précise que la prise en charge de l'acte litigieux est soumise à une double obligation, celle de l'inscription sur la liste des actes visés à la CCAM en vertu de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, et celle de sa conformité aux conditions fixées pour sa prise en charge vérifiée par le médecin conseil sur demande d'accord préalable (articles L. 315-1 et L. 315-2 du code de la sécurité sociale) ; que pour rapporter la preuve de ce que la pose initiale n'était pas à visée esthétique, il faut pouvoir justifier d'un avis favorable du médecin conseil à la prise en charge initiale après examen de la patiente et vérification de l'existence d'une hypoplasie bilatérale sévère. Elle explique que la contestation de l'assurée a été transmise à la commission de recours amiable et non à un expert comme elle l'avait demandé conformément à ce qui était indiqué sur la notification de refus de prise en charge, car il s'agissait d'un refus administratif et qu'il ne pouvait y avoir d'expertise médicale, cette voie de recours ayant été mentionnée par erreur dans la notification du refus de prise en charge. Mme [X] a également produit en délibéré un certificat du professeur [S] [C] en date du 25 septembre 2023 et des originaux de mammographies. Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour l'exposé plus ample des moyens. MOTIFS L'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale dispose : " I. Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité, ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.' Selon l'article L 315-2 du même code, " I. Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L. 315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge. II. Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 peut être subordonné à l'accord préalable du service de contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l'accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l'un des cas suivants : - sa nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical, notamment lorsqu'il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ; - sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ; - la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l'assurance maladie ou pour l'Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 252-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles ; - le recours à une autre prestation est moins coûteux. Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l'accord préalable mentionné ci-dessus. (...)'. En l'espèce, il n'est pas contesté que l'acte litigieux figure sur la liste visée par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, à savoir la classification commune des actes médicaux (CCAM), pour sa prise en charge par l'assurance maladie, et que cette prise en charge est soumise à la demande d'accord préalable adressée par le praticien au contrôle médical. Il en est de même de l'acte initial relatif à la pose des implants mammaires. La CCAM prévoit pour l'acte litigieux coté QEKA001 'changement d'implant prothétique mammaire avec capsulectomie' : 'Indication : chirurgie réparatrice : reprise de reconstruction mammaire (cancer, asymétrie majeure), Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale, Facturation : la pose initiale n'était pas à visée esthétique'. La CCAM indique pour l'acte initial coté QEMA004 'mastoplastie bilatérale d'augmentation avec pose d'implant prothétique' : 'Indication : agénésie mammaire bilatérale et hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A ou pour syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland)'. Pour dire que la CPAM était bien fondée à refuser la prise en charge de l'intervention de changement d'implants du 19 octobre 2020, les premiers juges ont considéré que l'assurée avait fait le choix de ne pas solliciter la prise en charge de l'opération initiale de 2003 et que l'intervention objet du litige était subséquente à la première. S'il est vrai qu'en l'absence de demande d'accord préalable, la CPAM n'a pas été en mesure d'exercer son contrôle médical sur les conditions de la prise en charge prévues par la CCAM pour l'intervention initiale et a fortiori pour la seconde intervention subséquente, il y a lieu de relever que l'assurée était mineure lors de la prise de décision de l'intervention initiale réalisée au cours de l'été 2003 alors qu'elle venait d'avoir 18 ans et qu'il ne peut lui être opposé les raisons d'ordre familial et de confidentialité à l'origine de la décision de sa mère de ne pas déposer de demande d'entente préalable. La cour constate que pour établir que l'intervention initiale n'était pas à visée esthétique comme l'exige la CCAM relative à la prise en charge du changement d'implant, Mme [X] verse au dossier : - un compte-rendu opératoire du 27 août 2003 mentionnant le diagnostic d'hypoplasie mammaire congénitale bilatérale, - des photographies, - un certificat du professeur [S] [C], chirurgien plasticien au CHU de [Localité 2], en date du 26 mai 2023, - et un certificat de ce même médecin du 25 septembre 2023 indiquant après examen en consultation et du dossier : ' Initialement comme en témoignent ses mammographies, le tissu mammaire était extrêmement modeste avec des seins d'un volume remplissant un bonnet plus petit que A. Les mammographies de l'époque de 2020 et 2022 confirment la petitesse de volume mammaire et la prise en charge pour hypomastie sévère avec la mise en place de prothèses mammaires. D'ailleurs la patiente dispose de photographies d'elle-même que j'ai pu voir et qui confirment la petitesse de son volume mammaire. Ce jour avec les mammographies, je peux confirmer que la prise en charge par l'assurance maladie est légitime'. La question de savoir si la pose initiale des implants n'était pas à visée esthétique, condition prévue pour l'acte litigieux coté QEKA001 par la CCAM, constitue une difficulté d'ordre médical sur laquelle la cour ne peut statuer qu'après la mise en oeuvre d'une expertise médicale technique (article L. 141-1 du code de la sécurité sociale), étant rappelé que l'abrogation de ces dispositions par la loi n°2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020, n'est applicable qu' aux contestations, aux recours préalables et aux recours juridictionnels engagés à compter du 1er janvier 2022 en vertu de l'article 87 III de ladite loi, ce qui n'est pas le cas ici. Il sera par conséquent enjoint à la CPAM de [Localité 2] [Localité 3] de la mettre en 'uvre, les frais de l'expertise étant avancés par la caisse en application de l'article R.141-7 du code de la sécurité sociale. PAR CES MOTIFS La cour statuant par arrêt contradictoire rendu par mise à disposition au greffe, Avant dire droit sur la demande de prise en charge de l'opération du 19 août 2020, Ordonne une expertise médicale technique, - dit que le médecin expert sera désigné par le service médical du contrôle médical conformément aux dispositions de l'article R 141-1 du code de la sécurité sociale, - dit que le médecin expert aura pour mission d'indiquer si la pose initiale des implants intervenue en 2003 était ou non à visée esthétique, Sursoit à statuer sur les demandes, Renvoie l'affaire à l'audience du 6 juin 2024 à 13H30 Réserve les dépens, Le greffier Le président