Tribunal judiciaire, 26 février 2025. 21/02576

REPUBLIQUE FRANCAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MARSEILLE POLE SOCIAL [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 2] JUGEMENT N°25/00600 du 26 Février 2025 Numéro de recours: N° RG 21/02576 - N° Portalis DBW3-W-B7F-ZJLX AFFAIRE : DEMANDERESSE Madame [X] [R] [G] née le 10 Décembre 1993 à [Localité 5] (ALGERIE) [Adresse 3] [Localité 1] non comparante, ni représentée c/ DEFENDERESSE Organisme CPAM 13 * [Localité 2] représenté par Mme [C] [M] [W] (Inspecteur) DÉBATS : À l'audience publique du 27 Novembre 2024 COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré : Président : BOUAFFASSA Myriam, Juge Assesseurs : COMPTE Geoffrey AMELLAL Ginette L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa, À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 26 Février 2025 NATURE DU JUGEMENT contradictoire EXPOSE DU LITIGE Madame [X] [R] [G] a sollicité au moyen d'une demande d'accord préalable du 9 avril 2021 rédigée par le docteur [L] [A], la prise en charge d'une « mastoplastie bilatérale d'augmentation avec pose d'implant prothétique » (acte codifié QEMA004). Le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a rendu un avis défavorable à cette prise en charge, estimant que les conditions de remboursement n'étaient pas remplies. Une notification de refus de prise en charge de l'acte a été adressée par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à Madame [X] [R] [G] par lettre du 12 mai 2021. Saisie par Madame [X] [R] [G], la commission de recours amiable de la caisse a rejeté son recours par décision du 17 août 2021. Par requête du 15 octobre 2021, Madame [X] [R] [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille en contestation du refus de prise en charge de cet acte. L’affaire a été appelée à l’audience du 27 novembre 2024. Par courrier électronique reçu le 26 novembre 2024, le conseil de Madame [X] [R] [G] a sollicité une dispense de comparution à l’audience et demande au tribunal aux termes de sa requête valant conclusions de : Infirmer la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône en date du 17 août 2021,A titre principal, Condamner la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône à prendre en charge son intervention,A titre subsidiaire, - Désigner tel médecin expert qu’il plaira au tribunal, afin de l’examiner et de fournir au tribunal tous les éléments lui permettant d’apprécier son état de santé physique, esthétique et psychologique, - Condamner la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône à lui verser la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile. Par voie de conclusions soutenues oralement par un inspecteur juridique la représentant, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône sollicite du tribunal de débouter Madame [X] [R] [G] de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions. Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et leurs moyens. L'affaire a été mise en délibéré au 26 février 2025. MOTIFS DE LA DÉCISION A titre liminaire, il convient de rappeler qu’il n’appartient pas au tribunal de confirmer ou d’annuler la décision de la commission de recours amiable de l’organisme alors que, si les articles du L.142-4 et R. 142-1 du code de la sécurité sociale subordonnent la saisine du pôle social du tribunal à la mise en œuvre préalable d’un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme social, ces dispositions ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la validité de la décision de cette commission qui revêt un caractère administratif, comme la décision dudit organisme qui n’a pas davantage à être confirmée ou annulée. Sur la qualification du jugement Aux termes du deuxième alinéa de l'article 446-1 du code de procédure civile, « lorsqu'une disposition particulière le prévoit, les parties peuvent être autorisées à formuler leurs prétentions et leurs moyens par écrit sans se présenter à l'audience. Le jugement rendu dans ces conditions est contradictoire. Néanmoins, le juge a toujours la faculté d'ordonner que les parties se présentent devant lui ». Aux termes de l'article R.142-10-4 du code de la sécurité sociale, « la procédure est orale. Il peut être fait application du second alinéa de l'article 446-1 du code de procédure civile. Dans ce cas, les parties communiquent par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou par notification entre avocats et il en est justifié auprès du tribunal dans les délais impartis par le président ». En l’espèce, par courrier électronique du 26 novembre 2024, le conseil de Madame [X] [R] [G] a sollicité une dispense de comparution à l’audience à laquelle il convient de faire droit. Le jugement rendu sera par conséquent contradictoire. Sur le fond Madame [X] [R] [G] expose qu'elle a subi une mastoplastie bilatérale de réduction (réduction mammaire) le 25 mai 2012 à la suite d’une hypertrophie mammaire ayant engendré des dorsalgies. Elle indique qu’à la suite de cette intervention, une désunion de la cicatrice a justifié un traitement médical puis une greffe de peau réalisée le 10 juillet 2012. Elle ajoute que cette désunion cicatricielle est la conséquence d’une infection nosocomiale contractée lors de sa prise en charge à l’hôpital. Elle fait valoir qu’elle a encore à ce jour des cicatrices disgracieuses et asymétriques et qu’elle n’a pas retrouvé sa sensibilité. Elle considère qu’elle ne peut se reconstruire que par la réparation de sa poitrine. La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône indique que l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale subordonne la prise en charge des prestations réalisées par un professionnel de santé à leur inscription dans la classification commune des actes médicaux qui permet la description de l'acte médical, certains actes étant soumis à une demande d'entente préalable soumis au service du contrôle médical dont l'avis s'impose à la caisse. Elle fait valoir qu'en l'espèce, Madame [X] [R] [G] a présenté une demande d'entente préalable le 9 avril 2021 pour la prise en charge d'une mastoplastie bilatérale d'augmentation, avec pose d'implant prothétique, acte codifié QEMA004. Cet acte est soumis à entente préalable et le médecin conseil a rendu un avis défavorable au motif que les conditions de remboursement n'étaient pas remplies. La caisse fait valoir par ailleurs que la pose d’implants mammaires n’est pas un traitement destiné à la réparation de cicatrices contrairement à ce qu’affirme Madame [X] [R] [G]. En l'espèce, la classification commune des actes médicaux (CCAM) indique pour l'acte initial coté QEMA004 « mastoplastie bilatérale d'augmentation avec pose d'implant prothétique » : « Indication : agénésie mammaire bilatérale et hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A ou pour syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland) ». En dehors des indictions prévues à la CCAM, il s’agit d’un acte de chirurgie esthétique ne relevant pas d’une prise en charge par l’assurance maladie. A la suite d’un examen au service médical réalisé le 4 mai 2021, le médecin conseil de la caisse a estimé que les conditions de la CCAM n’étaient pas remplies aux motifs suivants : - absence d’agénésie mammaire bilatérale (absence de glandes mammaires congénitale), - absence d’hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieur à A (Madame [R] présentait une différence de tour de poitrine/tour de thorax > 4 cm, le bonnet n’était pas inférieur à A), - absence de syndrome malformatif : pas de seins tubéreux (trouble de la croissance de la poitrine féminine dû à la présence d’un tissu mammaire anormal qui empêche le bon déroulement de la croissance), pas de syndrome de Poland (anomalie congénitale rare caractérisée par une absence unilatérale, complète ou partielle du grand (et souvent du petit) muscle pectoral, des anomalies ipsilatérales du sein et du mamelon, une hypoplasie du tissu pectoral sous-cutané, une absence de poils pectoraux et axillaires, pouvant s’accompagner de malformations de la paroi thoracique et/ou du bras). Le tribunal constate que pour établir que l'intervention n'est pas à visée esthétique, Madame [X] [R] [G] verse notamment au dossier : - un protocole opératoire mentionnant une mastoplastie bilatérale de réduction avec une date d’opération prévue le 25 mai 2012, - un compte-rendu d’hospitalisation en date du 5 juin 2012, - un compte-rendu opératoire en date du 12 juin 2012 mentionnant le diagnostic d’hypertrophie mammaire bilatérale, - des examens bactériologiques réalisés sur le sein gauche le 10 juillet 2012, - une note du professeur [H] en date du 23 décembre 2016, lequel indique : « (…) Madame [R] a été opérée le 25/05/2012 d’une hypertrophie mammaire entrainant des dorsalgies. Il s’est produit secondairement une désunion de la cicatrice qui a justifié un traitement médical puis un geste de greffe de peau. Il s’agit indiscutablement d’une infection nosocomiale qui a entrainé la désunion ; il a été retrouvé dans les examens bactériologiques du Pyoderma Gangrenosum sur le segment III du sein, ainsi que du staphylocoque. Cette infection nosocomiale a entrainé un retard de cicatrisation qui a justifié une greffe de peau secondaire. Madame [R] a ensuite cicatrisé dans de bonnes conditions, avec un résultat satisfaisant, mais une cicatrice moins esthétique que du côté opposé. On peut donc considérer que ce retard de cicatrisation et sa reprise chirurgicale, sont en relation directe et certaine avec l’infection nosocomiale, suite à l’intervention chirurgicale du 25/05/2012 (…) », - un certificat du docteur [S], docteur en psychologie clinique et psychopathologique, en date du 4 mai 2021, lequel « certifie que Madame [R] doit subir une chirurgie réparatrice des seins suite à une première opération esthétique complément ratée », - des photographies, - le devis du docteur [L] [A], chirurgien plastique, reconstructrice et esthétique concernant l’acte « implants mammaires » coté QEMA004 daté du 9 avril 2021. La question de savoir si la pose des implants n'est pas à visée esthétique constitue une difficulté d'ordre médical sur laquelle le tribunal ne peut statuer qu'après la mise en œuvre d'une expertise médicale technique (article L.141-1 du code de la sécurité sociale), étant rappelé que l'abrogation de ces dispositions par la loi n°2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020, n'est applicable qu' aux contestations, aux recours préalables et aux recours juridictionnels engagés à compter du 1er janvier 2022 en vertu de l'article 87 III de ladite loi, ce qui n'est pas le cas en l’espèce. Il sera par conséquent enjoint à la CPAM des Bouches-du-Rhône de la mettre en œuvre, les frais de l'expertise étant avancés par la caisse en application de l'article R.141-7 du code de la sécurité sociale. PAR CES MOTIFS Le tribunal statuant par jugement contradictoire rendu par mise à disposition au greffe, Avant dire droit sur la demande de prise en charge de l’acte médical coté QEMA004 « Mastoplastie bilatérale d’augmentation, avec pose d’implant prothétique », Ordonne une expertise médicale technique, DIT que le médecin expert sera désigné par le service médical du contrôle médical conformément aux dispositions de l'article L.141-1 du code de la sécurité sociale, DIT que le médecin expert aura pour mission : - d’examiner Madame [X] [R] [G], - de prendre connaissance de l'entier dossier médical de Madame [X] [R] [G], - d'indiquer si la pose des implants mammaires est ou non à visée esthétique, Réserve les demandes ainsi que les dépens. LA GREFFIERE LA PRESIDENTE