Tribunal judiciaire, 05 septembre 2024. 23/01992

Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 23/01992 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YL2K Jugement du 05 SEPTEMBRE 2024 TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOBIGNY JUGEMENT CONTENTIEUX DU 05 SEPTEMBRE 2024 Serv. contentieux social Affaire : N° RG 23/01992 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YL2K N° de MINUTE : 24/01699 DEMANDEUR Madame [N] [K] [Adresse 3] [Localité 7] comparant en personne DEFENDEUR CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS [Adresse 4] [Localité 6] représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104 COMPOSITION DU TRIBUNAL DÉBATS Audience publique du 01 Juillet 2024. Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Monsieur Christian JEANNE et Monsieur Anthony GELMI, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier. Lors du délibéré : Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe Assesseur : Christian JEANNE, Assesseur pôle social Assesseur : Anthony GELMI, Assesseur employeur JUGEMENT Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier. Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE FAITS ET PROCÉDURE Par lettre du 8 février 2023, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis a notifié à Mme [N] [K] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises. Le renouvellement est donc refusé à compter du 15 mars 2023. Mme [N] [K] a saisi la commission médicale de recours amiable qui, par décision du 13 septembre 2023, a rejeté son recours. Par requête reçue le 9 novembre 2023 au greffe, Mme [N] [K] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de cette décision. A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience du 22 avril 2024, date à laquelle elle a fait l’objet d’un renvoi pour convocation de la demanderesse par lettre recommandée. Elle a été appelée et retenue à l’audience du 1er juillet 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations. Mme [N] [K], comparant en personne, demande au tribunal de lui accorder le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur au titre de son affection de longue durée. Elle fait valoir que la décision de la caisse est incompréhensible alors qu’elle en a bénéficié pendant cinq ans et que son état ne s’est pas amélioré. Par observations soutenues oralement à l’audience, la CPAM de Seine-Saint-Denis, représentée par son conseil, sollicite la confirmation de sa décision refusant à l’assuré le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur. A l’appui de sa demande, elle fait valoir que la décision de la caisse a été prise conformément à l’avis rendu par le service médical, avis confirmé par la commission de recours amiable. L’affaire a été mise en délibéré au 1er juillet 2024. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la demande tendant à bénéficier de la prise en charge à 100 % au titre d’une affection de longue durée Aux termes des dispositions de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée [...] dans les cas suivants : [...] 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ; 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; [...]” En l’espèce, Mme [K] indique qu’elle a bénéficié pendant cinq ans de cette exonération avant que la caisse ne refuse le renouvellement. Il résulte du détail de l’échange historisé produit par la CPAM que cette décision a été prise conformément à l’avis rendu par le docteur [P], médecin conseil, qui a rendu un avis défavorable d’ordre médical à la demande. Il convient d’observer qu’alors que la décision de refus de renouvellement a été prise conformément à l’avis du médecin conseil, c’est la commission de recours amiable et non la commission médicale de recours amiable qui a statué sur le recours de Mme [K]. Par ailleurs, l’assurée n’a pas été informée de la possibilité de solliciter le rapport établi par le médecin conseil. Au soutien de sa contestation, Mme [N] [K] produit un certificat médical de son médecin traitant du 28 mars 2024 lequel indique que la patiente présente une pathologie sévère chronique avec arthrose généralisée (cervicale, lombaire, pied, épaule). Alors que l’assurée bénéficiait d’une exonération du ticket modérateur et que son état ne s’est pas amélioré selon son médecin, le service médical a refusé le renouvellement. Il existe un litige d’ordre médical que le tribunal ne peut pas trancher. Une expertise sera ordonnée. Sur la prise en charge du coût de l’expertise Il résulte des dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale que les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes en matière de sécurité sociale pour trancher les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade sont pris en charge ou remboursées par la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) de sorte que, par principe, leur coût ne doit pas être assumé par les assurés qui formulent la demande de désignation d’un expert. Les honoraires de l’expert seront à la charge de la CNAM. Sur les dépens Il convient de les réserver. Sur l’exécution provisoire L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu avant dire droit, en premier ressort, par mise à disposition au greffe, Ordonne une expertise judiciaire ; Désigne à cet effet : le Docteur [E] [W] , demeurant au [Adresse 5] Tél: [XXXXXXXX01] Courriel: [Courriel 8] Dit que l’expert doit retourner sans délai au service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, dès réception de la mission, le coupon réponse par lequel il déclare accepter ou non ladite mission; Rappelle que le refus de la mission doit être motivé et circonstancié ; Donne mission à l’expert de : Se faire communiquer et prendre connaissance de tous documents et notamment le dossier médical de Mme [N] [K], même éventuellement détenus par des tiers, médecins, établissements hospitaliers, organismes sociaux, Entendre tout sachant et notamment, en tant que de besoin, les praticiens ayant soigné l’intéressée,Convoquer pour examen, s’il y a lieu, Mme [N] [K],Donner son avis sur le refus de renouvellement de prise en charge à 100% à compter du 15 mars 2023 , Faire toutes observations utiles pour la résolution du litige ; Dit qu’il appartient aux parties de communiquer à l’expert toutes pièces qu’il jugera utile à son expertise ; Rappelle que le demandeur doit répondre aux convocations de l’expert, qu’à défaut de se présenter à la convocation de l’expert, sans motif légitime et/ou sans avoir informé l’expert, celui-ci est autorisé à déposer son rapport ou à dresser un procès-verbal de carence ; Dit que l'expert adressera son rapport dans le délai de trois mois et au plus tard le 15 décembre 2024 ; Rappelle que les frais résultant de l’expertise seront pris en charge par la Caisse nationale d’assurance maladie en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ; Fixe le montant prévisible de la rémunération de l’expert à 420 euros ; Désigne le magistrat coordinateur du pôle social pour suivre les opérations d'expertise ; Renvoie l’affaire à l’audience du lundi 6 janvier 2025, à 9 heures, Service du Contentieux Social du tribunal judiciaire de Bobigny [Adresse 2]: [Adresse 2] [Localité 6] Dit que la notification du présent jugement par lettre recommandée avec accusé de réception vaut convocation des parties à l’audience de renvoi ; Dit que les parties devront s’adresser leurs conclusions sur le fond et leurs pièces dès notification du rapport d’expertise pour être en état de plaider à l’audience de renvoi précitée ; Réserve les autres demandes ; Rappelle que tout appel à l'encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d'un mois à compter de sa notification. Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par : LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE DENIS TCHISSAMBOU PAULINE JOLIVET