Cour d'appel, 12 septembre 2023. 22/01643

ARRÊT N° 23/ FD/SMG COUR D'APPEL DE BESANÇON ARRÊT DU 12 SEPTEMBRE 2023 CHAMBRE SOCIALE Audience publique du 6 juin 2023 N° de rôle : N° RG 22/01643 - N° Portalis DBVG-V-B7G-ESBU S/appel d'une décision du Pole social du TJ de MONTBELIARD en date du 29 septembre 2022 Code affaire : 88H Autres demandes d'un organisme, ou au profit d'un organisme APPELANT Monsieur [F] [Z], demeurant [Adresse 4] -[Localité 3]T représenté par Me Jacques Henri AUCHE, avocat au barreau de MONTPELLIER, absent et substitué par Me Laure FROSSARD, avocat au barreau de BESANCON, présente INTIMEE CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU DOUBS, sise [Adresse 1] - [Localité 2] représentée par Mme [S] selon pouvoir permanent signé par Mme [V] [O] en date du 3 janvier 2023, présente COMPOSITION DE LA COUR : Lors des débats du 06 Juin 2023 : Monsieur Christophe ESTEVE, président de Chambre Madame Bénédicte UGUEN-LAITHIER, conseiller Mme Florence DOMENEGO, conseiller qui en ont délibéré, Mme MERSON GREDLER, greffière Les parties ont été avisées de ce que l'arrêt sera rendu le 12 Septembre 2023 par mise à disposition au greffe. ************** FAITS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES : M. [F] [Z], pharmacien exerçant au sein de la Pharmacie [Z] à [Localité 3] (25), a fait l'objet d'un contrôle d'activité par la Caisse primaire d'assurance maladie du Doubs (CPAM) pour la période du 1er septembre 2014 au 31 décembre 2015. Le 19 octobre 2016, la CPAM a informé M. [Z] des 28 anomalies constatées et a organisé à sa demande un entretien contradictoire, qui s'est tenu le 13 décembre 2016 et sur le compte-rendu duquel le pharmacien n'a effectué aucun commentaire. Le 4 décembre 2017, la CPAM du Doubs a notifié à M. [Z] un indu de 204 113,84 euros au titre des prestations remboursées à tort à ce pharmacien, ainsi qu'une pénalité financière de 50 000 euros, par courrier distinct en date du 16 janvier 2018. Contestant devoir les sommes réclamées au titre de l'indu, M. [Z] a saisi le 30 janvier 2018 la commission de recours amiable, puis, en suite du rejet de son recours, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montbéliard le 18 septembre 2018, devenu tribunal judiciaire, lequel a, dans son jugement du 29 septembre 2022 : - constaté que la CPAM du Doubs ne sollicitait plus le remboursement de la somme de 10 011,91 euros correspondant aux factures remboursées avant le 4 décembre 2014 pour cause de prescription de l'action en recouvrement pour la période antérieure - dit que le litige qui opposait les parties ne portait plus que sur un indu d'un montant de 194 101,93 euros correspondant aux remboursement des factures postérieurement au 4 décembre 2014 - débouté M. [Z] de l'intégralité de ses demandes - confirmé le bien-fondé de l'indu émis par la CPAM à l'encontre de M. [Z] pour son montant ramené à 194 101,93 euros correspondant aux factures remboursées après le 4 décembre 2014 - condamné M. [Z] à payer à la CPAM du Doubs la somme de 194 101,93 euros - condamné M. [Z] à payer à la CPAM du Doubs la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile - condamné M. [Z] aux dépens - dit n'y avoir lieu à ordonner l'exécution provisoire de la décision. Par déclaration en date du 21 octobre 2022, M. [F] [Z] a relevé appel de cette décision. Dans ses dernières écritures réceptionnées le 24 janvier 2023, soutenues à l'audience, M. [F] [Z], appelant, demande à la cour de : - infirmer le jugement en toutes ses dispositions excepté en ce qu'il a constaté que l'indu ne portait plus que sur la somme de 194 101,93 euros du fait de la prescription, - à titre principal, juger que la CPAM qui supporte l'entière et totale charge de la preuve, ne rapporte aucune preuve d'un indu qui lui serait imputable - juger qu'il n'existe aucun indu, l'existence de simples irrégularités formelles n'impliquant pas le versement par la CPAM de sommes indues, et n'impliquant pas plus l'existence d'un quelconque préjudice - juger que la légitimité médicale des factures litigieuses n'étant pas contestée par la CPAM, il n'en découle aucun indu pour la CPAM - juger en conséquence que l'action en répétition de l'indu introduite par la CPAM à son encontre n'est pas fondée. - à titre subsidiaire, juger y avoir lieu de limiter les prétentions de la CPAM à la somme de 30 000 euros, - débouter la CPAM en toutes demandes plus amples dirigées à son encontre - reconventionnellement, juger que la CPAM a commis des négligences inexcusables sur le temps dans le cadre des remboursements effectués au vu des ordonnances médicales critiquées par elle, - juger que la CPAM a commis un abus de droit dans la réclamation des sommes indues eu égard à ses négligences, combiné avec l'absence de tout préjudice pour la caisse, qui plus est dans un contexte de désertification médicale, - condamner la CPAM à lui payer des dommages et intérêts d'un montant équivalant au montant de l'indu susceptible d'être retenu, - juger en un tel cas, que compensation s'opérera de plein droit entre les créances respectives des parties, - après compensation, débouter la CPAM de l'ensemble de ses demandes, - en tout état de cause, annuler l'indu de 194 101,93 euros - annuler la décision de la commission de recours amiable du 21 août 2018 - débouter la CPAM de l'ensemble de ses demandes - condamner la CPAM du Doubs à lui verser la somme de 4 000 euros en vertu de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner la CPAM du Doubs aux entiers dépens, Dans ses dernières écritures réceptionnées le 28 avril 2023, soutenues à l'audience, la CPAM du Doubs, intimée, demande à la cour de : - confirmer en toutes es dispositions le jugement - confirmer le bien-fondé de l'indu - condamner M. [Z] au paiement de la somme de 194 101,93 euros - rejeter la demande de dommages et intérêts - débouter M. [Z] de l'ensemble de ses demandes - rejeter la demande de versement de la somme de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile - condamner M. [Z] à verser à la CPAM du Doubs la somme de 4 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Pour l'exposé complet des moyens des parties, la cour se réfère à leurs dernières conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile. MOTIFS DE LA DÉCISION : I - Sur la répétition d'indu : Au termes de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 (...), l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque l'inobservation des règles constatée est constitutive d'une fraude du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce. - Sur la preuve de l'indu : En l'espèce, la CPAM a procédé à un contrôle de l'activité de la pharmacie [Z] sur la période du 1er septembre 2014 au 31 décembre 2015, lequel a mis en exergue de nombreux manquements de cette dernière dans les facturations des prestations et produits, et a conduit à un indu de 204 113,84 euros, ramené à 194 101,93 euros, déduction faite des sommes pour lesquelles l'action en répétition d'indu est prescrite. Si M. [Z] fait grief aux premiers juges d'avoir ordonné le remboursement de cet indu en l'absence de preuve même de son existence, ces derniers ont cependant rappelé à raison que la CPAM avait dressé un tableau précis relevant les anomalies constatées et les clients concernés lors de son contrôle de 661 dossiers ; qu'elle avait communiqué ledit tableau à M. [Z], lequel avait pu les critiquer lors de l'entretien contradictoire qui lui avait été accordé et au cours duquel les factures et ordonnances lui avaient été présentées ; et qu'enfin, à l'issue de la période de contrôle, il avait été destinataire d'un tableau récapitulatif de la part de la CPAM, joint à la notification du 4 décembre 2017, lequel mentionnait, pour chaque assuré, la nature de la prestation, l'anomalie constatée et l'indu généré. A hauteur de cour, l'intimée illustre dans ses écritures, par des exemples représentatifs des diverses anomalies constatées, les délivrances et facturations non conformes ainsi faites par M. [Z]. La preuve de l'existence même de l'indu est en conséquence suffisamment caractérisée, sans qu'il ne puisse être reproché à la CPAM l'absence de production à hauteur de cour des 2 558 factures sur lesquelles une anomalie a été constatée. C'est donc à bon droit que les premiers juges ont écarté ce moyen. - Sur le bien fondé de l'indu : En l'espèce, le contrôle opéré par la CPAM a mis en exergue : 1 - des facturations de préparations magistrales en l'absence de la mention prévue par la réglementation et subordonnant la prise en charge d'une préparation magistrale : 30 dossiers - 54 factures 2 - des facturations de préparations magistrales exclues du champ de remboursement par l'Assurance maladie : 12 dossiers - 13 factures 3 - des délivrances et facturations de médicaments listes 1 et 2 des substances vénéneuses à partir d'une ordonnance caduque (délai de première présentation supérieur à trois mois) 4 - des facturations de médicaments d'exception sur présentation d'une ordonnance ne répondant pas aux spécifications de l'arrêté du 17 juillet 2012 fixant le modèle de formulaire 'ordonnance de médicaments, de produits ou de prestations d'exception' : 2 dossiers - 27 factures. 5 - des erreurs de saisie des dates d'ordonnances : 82 dossiers - 613 factures 6 - des délivrances et facturations d'une quantité de médicaments en excès par rapport à celle nécessaire au traitement à la posologie prescrit : 63 dossiers 7 - des renouvellements de dispositif médical avant l'expiration du délai de garantie prévue à LPP : 25 dossiers - 27 factures 8 - des facturations de médicaments sur la base d'une ordonnance en l'absence de posologie et/ou de durées de traitement : 3 dossiers - 18 factures 9 - des facturations de produits de santé ( médicaments ou produits de la liste des produits et prestations) non prescrits sur l'ordonnance numérisée jointe à la feuille de soins ; 27 dossiers - 34 factures 10 - des délivrances et facturations d'un traitement sur une durée supérieure à la durée totale du traitement prescrit (renouvellement d'ordonnance non prescrit) : 101 dossiers - 515 factures 11 - des pièces numériques invalides : absence d'ordonnance numérisée correspondant aux produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux et prestations) facturés sur la feuille de soin ou le ticket Vitale ou ordonnance illisible : 10 dossiers - 28 factures 12 - des erreurs de délivrance ayant entraîné un préjudice pour l'Assurance maladie : 2 dossiers - 7 factures 13 - des quantités de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux, prestations ou préparations) délivrés ou facturés supérieures aux quantités prescrites : 59 dossiers - 125 factures 14 - des délivrances et facturations de médicaments à prescription réservée à certains médecins spécialistes sur présentation d'une ordonnance établie par un prescripteur non-habilité : 16 dossiers - 41 factures 15 - des délivrances et facturations de plus d'une boîte de médicament sur la base d'un renouvellement exceptionnel sur la base d'une ordonnance expirée : 3 dossiers - 3 factures 16 - des nouvelles délivrances avant l'expiration du délai résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées (délivrance en chevauchement) : 85 dossiers - 360 factures 17- des délivrances et facturations de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux prestations pour préparation) sur la base d'une ordonnance surchargée : 1 dossier - 1 facture 18 - des délivrances et facturations de médicaments anxiolytiques plus de 12 semaines sur la base de la même ordonnance : 3 dossiers - 7 factures 19 - des délivrances et facturations de produits de santé ( médicaments, dispositifs médicaux, prestations ou préparations) sur la base d'une ordonnance de plus d'un an : 22 dossiers- 204 factures 20 - des facturations de produits de la LPP sur une ordonnance sans durée : 4 dossiers - 32 factures 21 - des doubles facturations de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux prestations pour préparation) non justifiées : 7 dossiers - 37 factures 22 - des renouvellements non autorisés d'une même ordonnance de médicaments à visée hypnotique au-delà de quatre semaines de traitement : 15 dossiers - 34 factures 23 - des délivrances et facturations de médicaments relevant de la législation des stupéfiants ou assimilés sur la base d'une ordonnance non sécurisée : 24 dossiers - 66 factures 24 - des délivrances et facturations de médicaments relevant de la législation des stupéfiants ou assimilés sur la base d'une ordonnance non conforme : 37 dossiers - 199 factures 25 - des délivrances et facturations de médicaments relevant de la législation des stupéfiants ou assimilés sur une période déjà couverte par une précédente prescription en l'absence de la mention prévue par la réglementation, (chevauchement) : 9 dossiers- 64 factures 26 - des délivrances et facturations de médicaments relevant de la législation des stupéfiants ou assimilés sans fractionnement prévu par la réglementation et en l'absence de mention du prescripteur : 7 dossiers - 16 factures 27 - des délivrances et facturations de médicaments relevant de la législation des stupéfiants ou assimilés au delà de la durée maximale de prescription : 3 dossiers- 9 factures 28 - des facturations de médicaments susceptibles de faire l'objet de mésusage ou l'absence de la mention par le médecin sur l'ordonnance du nom du pharmacien en charge de la délivrance du traitement : 8 dossiers- 22 factures. Si M. [Z] ne conteste pas les postes 1, 4,5,7,8, 11, 14, 16, 20,23, 24 et 28 qu'il qualifie 'd'irrégularité formelles', ce dernier se prévaut cependant de la légitimité médicale des produits ainsi délivrés compte-tenu des pathologies des patients et de la désertisation médicale du secteur pour expliquer 'les dérogations' auxquelles il s'est livré dans la délivrance et la facturation des médicaments, dispositifs médicaux et prestations pour préparation. Une telle argumentation ne saurait néanmoins prospérer dès lors qu'en respect des dispositions des articles R 5132-22 et suivants du code de la santé publique, le pharmacien est tenu de vérifier la validité de l'ordonnance et l'identité du patient, la régularité formelle de l'ordonnance (date, durée de traitement), le respect de la réglementation dont relève le médicament prescrit (notamment pour ceux nécessitant une ordonnance sécurisée), la qualification du prescripteur et la durée de validité de la prescription et les quantités de médicaments délivrables. Le pharmacien est ainsi dans l'obligation d'établir une facturation conforme à la prescription, à défaut de quoi la situation d'indu prévue à l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale est générée sans qu'il ne soit aucunement nécessaire pour la CPAM d'établir l'existence d'un autre préjudice que celui issu du remboursement de médicaments ou de prestations non prescrits, comme le soulève à tort l'appelant. La régularisation des ordonnances a postériori de la mise en paiement des médicaments, dispositifs médicaux et prestations pour préparation par les médecins traitants est également sans effet sur la situation d'indu, dès lors que cette dernière s'apprécie à la date même de la mise en recouvrement auprès de la CPAM, et aucunement lors des opérations de contrôle ou à l'issue de ces dernières, sauf à produire à cette date des éléments antérieurs à cette mise en paiement. (Cass Civ 2ème 23 juin 2022 n° 21-10.224) Enfin, la 'mauvaise rédaction des ordonnances' par les médecins ou leur incomplétude n'est pas de nature à assouplir les règles susvisées dès lors qu'en pareil cas, le pharmacien se doit de solliciter lui-même le praticien prescripteur avant toute délivrance et non de suppléer ce dernier. Quant aux autres postes retenus lors du contrôle médical, M. [Z] n'apporte aucun élément permettant de contredire leur existence et le montant des indus ainsi calculés par la CPAM. Le fait que certains patients concernés souffrent de pathologies chroniques (SEP, cancer, plaies variqueuses, rectocolites, sida) et soient suivis depuis de nombreuses années, ou que les traitements soient variables d'un patient à l'autre et gérés par les infirmières (diabète) ne dispensent en effet en aucune façon le pharmacien de ses obligations déontologiques et professionnelles et notamment de la vérification du respect des dispositions de l'article R 5123-1 du code de la santé publique imposant, outre la mention de la posologie, de faire figurer sur la prescription, soit la durée du traitement, soit le nombre d'unité de conditionnement ou, si l'une ou l'autre de ces mentions fait défaut, de recueillir l'accord du prescripteur et le mentionner expressément sur l'ordonnance, pour ce qui concerne les médicaments soumis aux dispositions de l'article R. 5132-3 du même code. Enfin, la présence alléguée de la pharmacie dans un secteur géographique présenté comme compliqué n'autorisait pas cette dernière à procéder aux délivrances et facturations non conformes des produits stupéfiants comme relevés dans les postes 22, 23, 24, 25, 26 et 27, correspondant à 354 factures. L'indu est en conséquence parfaitement caractérisé au regard des pièces produites par la CPAM pour l'ensemble des postes 1 à 28. Si M. [Z] sollicite, à titre subsidiaire, la réduction de l'indu à la somme de 30 000 euros, aucun élément ne justifie de voir circonscrire aux seuls indus provenant des quantités excessives délivrées et des doubles facturations les revendications de la CPAM. Au contraire, les développements ci-dessus détaillés mettent en exergue que ce pharmacien, qui était exposé aux mêmes difficultés que ses confrères dans le bassin d'[Localité 3], s'affranchissait indéniablement des règles auxquelles il était tenu dans des proportions dépassant manifestement le 'dépannage', la négligence ou 'l'erreur' et qu'il doit en conséquence répondre du remboursement de l'ensemble des indus aini générés au détriment de la CPAM. Enfin, si M. [Z] soutient que la CPAM a commis une faute la privant de son droit à obtenir le remboursemet de l'indu, une telle allégation n'est cependant aucunement démontrée. Il ne saurait en effet être reproché à la CPAM de ne pas avoir procédé à un contrôle immédiat des ordonnances et factures télétransmises dès lors qu'en application des stipulations de la convention nationale des pharmaciens titulaires d'officine signée le 4 avril 2012, entrée en vigueur au 7 mai 2012, la caisse est tenue de procéder au règlement à réception des factures télétransmises afin de faciliter la gestion par le pharmacien de sa trésorerie et ne peut exercer de contrôle qu'a posteriori, dans les conditions posées par l'article L 315-III du code de la sécurité sociale, de telle sorte que cette dernière n'a manifestement commis aucune faute la privant de son droit à répétition. C'est en conséquence à bon droit que les premiers juges ont fixé à la somme de 194 101,93 euros le montant de l'indu et ont condamné M. [Z] à son paiement. Le jugement entrepris sera en conséquence confirmé de ces chefs. II - Sur la demande de dommages et intérêts : Aux termes de l'article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l'homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à la réparer, à charge pour le demandeur de rapporter la preuve d'un comportement fautif, d'un préjudice et d'un lien de causalité. En l'espèce, M. [Z] soutient que la CPAM a abusé de son droit à recouvrer l'indu, alors que seule sa négligence l'a amené à prendre en charge des délivrances au visa d'ordonnances non-conformes. Si M. [Z] fait grief aux premiers juges de l'avoir débouté de ce chef de demande, ces derniers ont cependant retenu à raison que le contrôle médical avait été effectué conformément aux préconisations de l'article L 315-III du code de la sécurité sociale, selon une procédure parfaitement contradictoire et au cours de laquelle ce pharmacien avait pu s'expliquer ; que la CPAM n'avait fait qu'appliquer les dispositions législatives et conventionnelles inhérentes à ce secteur d'activité et qu'aucun comportement fautif, voire abus de droit, n'était manifestement caractérisé. En aucune façon, cette faute ne saurait résulter de l'absence de prise en compte par la CPAM des ordonnances obtenues et produites postérieurement par M. [Z], compte-tenu du caractère inopérant de ces dernières sur la réalité de l'indu tel que ci-dessus rappelé, et de la situation géographique de la pharmacie. C'est donc à raison que les premiers juges ont débouté M. [Z] de sa demande de dommages et intérêts. III - Sur les autres demandes : Le jugement entrepris sera confirmé en ce qu'il a statué sur les dépens et les frais irrépétibles. Partie perdante, M. [Z] sera condamné aux dépens d'appel et débouté de sa demande présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. M. [Z] sera condamné à payer à la CPAM la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, statuant contradictoirement, après débats en audience publique et en avoir délibéré conformément à la loi, : - Confirme en toutes ses dispositions le jugement du tribunal judiciaire de Montbéliard en date du 29 septembre 2022 - Condamne M. [Z] aux dépens d'appel - et vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne M. [Z] à payer à la CPAM du Doubs la somme de 2 000 euros et le déboute de sa demande présentée sur le même fondement. Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le douze septembre deux mille vingt trois et signé par Christophe ESTEVE, président de chambre, et Mme MERSON GREDLER, greffière. LA GREFFIÈRE, LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE,