Cour d'appel, 07 novembre 2023. 20/02877

AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE RAPPORTEUR R.G : N° RG 20/02877 - N° Portalis DBVX-V-B7E-M7ID Société [4] (AT : [J] [S]) C/ CPAM DU [Localité 2] APPEL D'UNE DÉCISION DU : Pole social du TJ de LYON du 09 Avril 2020 RG : 16/03118 AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS COUR D'APPEL DE LYON CHAMBRE SOCIALE D PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU 07 NOVEMBRE 2023 APPELANTE : Société [4] (AT : [J] [S]) [Adresse 1] [Adresse 1] représentée par M. [V] [X] (Directeur d'agence) en vertu d'un pouvoir spécial INTIMEE : CPAM DU [Localité 2] [Adresse 3] [Adresse 3] représentée par Mme [Y] (Membre de l'entrep.) en vertu d'un pouvoir général DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 03 Octobre 2023 Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière. COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : - Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente - Vincent CASTELLI, conseiller - Nabila BOUCHENTOUF, conseillère ARRÊT : CONTRADICTOIRE Prononcé publiquement le 07 Novembre 2023 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ; Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate, et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. ******************** FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS La société [4] (la société) a dispensé des soins pour M. [S] (l'assuré), affilié à la caisse du régime social des indépendants (RSI), au titre d'un traitement de ventilation mécanique par pression positive continue, depuis le 16 avril 2013, suivant prescription médicale du docteur [W]. Le 8 juin 2016, l'organisme conventionné du RSI, [5] (la caisse), a notifié à la société un refus de prise en charge d'une prolongation du traitement par pression positive continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, pour la période allant du 16 septembre 2015 au 15 septembre 2016, au motif qu'aucune demande d'attente préalable n'avait été formulée. La société a saisi la commission de recours amiable de la caisse en contestation de cette décision qui a été confirmée par décision du 7 septembre 2016. Par requête du 7 novembre 2016, elle a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, devenu tribunal judiciaire, d'un recours contre la décision de rejet. Par jugement du 9 avril 2020, le tribunal a rejeté ses demandes. Par déclaration du 4 juin 2020, la société [4] a relevé appel de cette décision. Dans le dernier état de ses conclusions déposées au greffe le 6 décembre 2021 et reprises oralement sans ajout au cours des débats, elle demande à la cour de : - déclarer son recours recevable, - prendre acte de l'accord tacite de la caisse, cette dernière n'ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti, - ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non télé-observé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684) de M. [S], pour la période du 16 septembre 2015 au 15 septembre 2016 inclus, - infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse et de sa commission de recours amiable des 8 juin 2016 et 7 septembre 2016, - réformer le jugement entrepris, - assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire, - débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes, A titre subsidiaire, - ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement suivant : prolongation forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non télé-observé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684 dispensé à M. [S], à compter de la réception de l'entente préalable, soit pour la période du 26 janvier 2016 au 15 septembre 2016 inclus. Dans le dernier état de ses conclusions déposées au greffe le 19 octobre 2021 et reprises oralement au cours des débats, la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 2] (la CPAM), venant aux droits du RSI, demande à la cour de confirmer le jugement. Elle indique toutefois à l'audience renoncer au moyen tiré de l'irrecevabilité de l'appel. En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées. MOTIFS DE LA DÉCISION SUR LE BIEN-FONDE DU REFUS DE PRISE EN CHARGE Pour contester le refus de prise en charge de la caisse, la société [4] se prévaut, d'une part, de l'accord tacite de la CPAM puisqu'elle a réceptionné la demande d'entente préalable le 26 janvier 2016 mais n'a notifié son refus que le 8 juin 2016, et non pas dans le délai de 15 jours suivant la date de réception de la demande d'entente préalable. Elle invoque, d'autre part, le « non-respect du préalable » (sic). Elle excipe, de dernière part, de la justification médicale du traitement. Il ressort de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale que l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. De plus, pour les patients ne bénéficiant pas d'un dispositif de transmission automatique de l'observance, la prise en charge du traitement est assurée, s'agissant de l'initiation du traitement, après accord préalable du médecin-conseil lors de la première prescription conformément à l'article précité, au titre du forfait 9.4 (1188684) pour une période probatoire de 21 semaines puis une fois par an lors des renouvellements. Il s'ensuit que, pour pouvoir bénéficier de la prise en charge d'une prolongation de traitement de l'apnée du sommeil, il est nécessaire de justifier d'une prescription médicale et d'une entente préalable transmise avant le commencement du traitement. Il est constant que, lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse. En l'espèce, le litige concerne la prolongation de traitement de douze mois portant sur la période du 16 septembre 2015 au 15 septembre 2016. S'agissant d'une prolongation et compte tenu de la tolérance de la caisse concernant le délai d'envoi de la demande d'entente préalable, cette demande devait être adressée au plus tard dans un délai maximum de trois mois à compter de la date effective du début du renouvellement, Or, la preuve de l'envoi dans ce délai n'est pas rapportée par la société [4], étant relevé qu'elle ne peut résulter des seules affirmations de l'assuré ; qu'en outre, le fournisseur est responsable de la formalité de demande d'entente préalable et de l'envoi d'un dossier complet. Au surplus, comme l'observe à juste titre le premier juge, ce document ne serait, selon la société, parvenu à la caisse que le 26 janvier 2016, soit hors le délai de tolérance invoqué. Il en résulte qu'aucun accord tacite ne peut être opposé à la CPAM qui n'a reçu qu'une facture par télétransmission portant sur des soins pour lesquels aucune entente préalable, impératif réglementaire et formalité substantielle, n'avait été réceptionnée. La cour observe par ailleurs que la société ne démontre pas une urgence médicalement prescrite et justifiée par le service médical de la caisse qui aurait permis de déroger à l'impératif de transmission de la demande d'entente préalable avant le commencement du traitement ou de son renouvellement. L'appelante n'est, du reste, pas compétente pour déterminer ce caractère d'urgence. Compte tenu de ces éléments, le critère de justification médicale du traitement est sans emport sur le bien-fondé du refus de prise en charge de la caisse. En conséquence, le jugement sera confirmé en ce qu'il rejette la demande de la société [4] et valide le refus de prise en charge de la caisse, y compris pour la période du 26 janvier au 15 septembre 2016. SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES La Société [4], qui succombe, supportera les dépens d'appel. PAR CES MOTIFS : La cour, Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour, Y ajoutant, Condamne la Société [4] aux dépens d'appel. LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE