Cour de cassation, 09 juillet 2020. 19-18.519

CIV. 2 CM COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 9 juillet 2020 Rejet non spécialement motivé M. PIREYRE, président Décision n° 10384 F Pourvoi n° X 19-18.519 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ DÉCISION DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 9 JUILLET 2020 M. Q... H..., domicilié [...] , a formé le pourvoi n° X 19-18.519 contre l'arrêt rendu le 30 avril 2019 par la cour d'appel d'Orléans (chambre des affaires de sécurité sociale), dans le litige l'opposant : 1°/ à la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire, dont le siège est [...] , 2°/ au ministre chargé de la sécurité sociale, domicilié [...] , défendeurs à la cassation. Le dossier a été communiqué au procureur général. Sur le rapport de Mme Vieillard, conseiller, les observations écrites de la SCP Célice, Texidor, Périer, avocat de M. H..., de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire, et après débats en l'audience publique du 19 mai 2020 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Vieillard, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Besse, greffier de chambre, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu la présente décision. 1. Il est donné acte à M. H... du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale. 2. Les moyens de cassation annexés, qui sont invoqués à l'encontre de la décision attaquée, ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation. 3. En application de l'article 1014, alinéa 1er, du code de procédure civile, il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce pourvoi. EN CONSÉQUENCE, la Cour : DONNE ACTE à M. H... du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé à l'encontre du ministre chargé de la sécurité sociale ; REJETTE le pourvoi ; Condamne M. H... aux dépens ; En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par M. H... et le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire la somme de 3 000 euros ; Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf juillet deux mille vingt. MOYENS ANNEXES à la présente décision Moyens produits par la SCP Célice, Texidor, Périer, avocat aux Conseils, pour M. H... PREMIER MOYEN DE CASSATION Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR confirmé la décision de la commission de la décision de recours amiable du 13 janvier 2015 ; d'AVOIR confirmé l'indû sollicité par la caisse et l'avertissement infligé au Docteur Q... H... et d'AVOIR condamné le Docteur Q... H... à payer à la CPAM d'Indre-et-Loire la somme de 4.441,30 € ; AUX MOTIFS QUE « Sur la régularité de la procédure de notification d'indu et de pénalités financières ; Attendu que M. H... conteste la régularité de la procédure de notification des indus en soutenant que les décisions rendues à son encontre n'auraient pas été signées par un agent de l'organisme de sécurité sociale disposant du pouvoir requis ; Attendu que des dispositions tant de l'article L. 133-4 que de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, il ressort que la notification de payer et la mise en demeure pour le recouvrement des indus afférents au non-respect des règles de tarification et de facturation, est adressée au professionnel ou à l'établissement par le directeur de l'organisme d'assurance maladie ; Que l'appelant ne conteste plus à hauteur d'appel la régularité du courrier du 18 juillet 2014 de notification de griefs suite à analyse d'activité, signé pour la directrice, par le sous-directeur, au regard de la délégation de signature du 12 juillet 2014 versée aux débats par la caisse en première instance ; Qu'il conteste en revanche la régularité des courriers de notification de griefs suite à analyse d'activité du 20 janvier 2014, de notification d'indu du 8 août 2014 et d'avertissement du 14 octobre 2014 qui portent la signature du directeur-adjoint de la caisse ; Mais attendu que selon les articles R. 122-3 et D. 253-7 du code de la sécurité sociale, le directeur de l'organisme est suppléé par le directeur adjoint en cas de vacance d'emploi, d'absence momentanée ou d'empêchement ; que la preuve de l'empêchement du directeur résulte de l'intervention même du directeur adjoint, sans qu'il soit nécessaire pour la caisse d'en justifier autrement ; que l'arrêt de la Cour de cassation cité par l'appelant n'a pas remis en cause la jurisprudence constante de cette juridiction sur ce point ; Que le jugement déféré sera donc approuvé en ce qu'il retient que les décisions contestées sont régulières ; Sur la contestation des indus : Attendu que selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l'inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment en matière de actes soumis à la Nomenclature Générale des actes professionnels (NGAP) effectués par un chirurgien-dentiste ouvre droit au profit de l'organisme de prise en charge à une action en répétition de l'indu ; Attendu que la cour observe que M. H... ne conteste pas certaines des anomalies relevées à son encontre par le service du contrôle médical, dont : - la facturation de suppléments de numérisation (Z5) à 123 reprises, générant un indu de 621,61 euros, -l'utilisation erronée de la cotation DC 15, générant un indu de 32, 19 euros, - la facture d'actes en sus de la consultation contraire à la NGAP, à deux reprises, générant un indu de 29, 40 euros, - la facturation d'actes non réalisés pour 73, 09 euros, dans trois dossiers ; Qu'il en résulte que la procédure d'indu est à tout le moins justifiée à hauteur de 756,29 euros ; Attendu que M. H... réitère en cause d'appel sa contestation sur quatre des anomalies retenues à son encontre ; Attendu qu'aux termes de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par I'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article ; l'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d 'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation ; Que la nomenclature des actes professionnels (NGAP) est d'interprétation stricte (2ème Civ ., 4 mai 2004, pourvoi 11002-31.224 ; 2ème Civ., 17 décembre 2015, pourvoi 11014-29007). Attendu qu'en l'espèce, s'agissant de la facturation de 148 téléradiographies de profil pour le suivi de traitement orthodontique chez un enfant ou adolescent, la caisse fait valoir que le contrôle effectué par le service médical a montré que 148 radiographies de profil pour 128 patients avaient été réalisés non dans le cadre du diagnostic mais dans le cadre du suivi ou de la fin d'un traitement orthodontique en contravention avec la NGAP qui n'envisage l'utilisation des cotations Z15 et Z20 (téléradiographie du crâne à 4 mètres, une ou deux incidences et plus) que dans le cadre de la réalisation d'un diagnostic, lequel est défini, par le Dictionnaire des termes de médecine, comme l'acte par lequel le professionnel, groupant les symptômes morbides qu'offre le patient, les rattache à une maladie ayant sa place dans le cadre nosologique ; Que M. H... considère pour sa part que la NGAP ne prévoit pas leur limitation à la phase initiale du diagnostic et fait valoir que les radiographies étaient impératives pour le traitement ; Mais attendu que l'article 3 du Chapitre II du titre 1 de la 3ème partie de la NGAP traitant des "actes de radiodiagnostic portant sur la tête" prévoit que la téléradiographie doit être réalisée dans le cadre du " diagnostic orthodontique" et que l'article 5 du Chapitre VI du titre III de la 2ème partie de la NGAP traitant de "l'orthopédie dento-faciale", précise que le renouvellement des examens spéciaux concourant à l'établissement d'un diagnostic et réalisés après le début du traitement, ne peuvent donner lieu à facturation et à prise en charge par l'assurance maladie ; Que c'est donc à bon droit que le tribunal a rejeté la contestation de M. H... sur ce point et validé l'indu pour 2.876, 79 euros ; Attendu, s'agissant de la facturation de 27 téléradiographies de profil chez l'adulte que la caisse fait valoir que pour que la facturation soit prise en charge, il faut que la téléradiographie de profil soit réalisée sur un patient âgé de moins de 16 ans et dans le cadre d'un traitement/ diagnostic d'orthopédie dento-faciale ; que l'analyse d'activité de M. H... a mis en évidence que sur 25 patients adultes ayant bénéficié d'une téléradiographie de profil, 12 ne remplissaient pas la condition restrictive d'âge et 13 avaient eu cette téléradiographie en dehors de l'orthopédie dento-faciale pour une autre pathologie ; Que M. H... soutient que la routine amène à utiliser la désignation" téléradiographie du crâne de profil" alors qu'il s' agit en réalité d"' examen radiologique du crâne, massif facial , sinus , une incidence", actes tous deux prévus à l'article 3 du chapitre II du titre I de la 3ème partie de la NGAP et qui ont la même cotation Z15 , que la NGAP est obsolète et scientifiquement non recevable et qu'il est parfaitement en mesure d'effectuer l'ensemble des radiographies qu'il estime nécessaires au diagnostic ou au traitement du patient, notamment pour dépister des troubles ORL, tumeurs, problèmes rhumatologiques etc... ; Mais attendu que M. H... ne conteste pas qu'au moins pour 12 d'entre eux, les actes ont été pratiqués dans le cadre de l'orthopédie dento-faciale, sur des patients ne remplissant pas la condition d' âge; que l'article 5 du chapitre VI du titre III de la 2ème partie de la NGAP traitant de "l'orthopédie dento-faciale" conditionne en effet la prise en charge de tels actes au fait que les traitements aient été commencés avant le seizième anniversaire ; que les explications fournies par l'appelant pour justifier la facturation d'un "examen radiologique du crâne, massif facial, sinus, une incidence" à la place de la "téléradiographie du crâne à 4 mètre (diagnostic orthodontique), une incidence" , alors que l'analyse d'activité a confirmé que les actes en cause étaient bien des téléradiographies de profil, ne sont pas recevables puisque si le professionnel de santé est libre de ses prescriptions, il se doit de respecter les règles de facturation ce que M. H... n'ignore pas puisqu'il reconnaît lui-même dans ses écritures que la téléradiographie pour diagnostic orthodontique ne peut être utilisée qu'en vue d'un traitement orthodontique et qu'elle n'est remboursable que si le traitement est lui-même remboursable ; Que c'est donc encore à bon droit que les premiers juges ont rejeté la contestation de M. H... et validé l'indu pour 488, 78 euros ; Attendu, s'agissant de la facturation d'actes hors nomenclature, non remboursables que l'analyse d'activité du praticien a montré que celui-ci utilisait la cotation DC 20 ou DC 15 pour facturer des actes hors nomenclature non remboursables ; Que M. H... ne conteste pas l'utilisation irrégulière de la cotation DC 15 comme vu plus haut mais maintient sa contestation pour l'utilisation de la cotation DC 20 ; Que la caisse soutient que cette cotation qui est prévue à l'article 2 de la section II du chapitre VII du titre III de la 2ème partie de la NGAP pour une gingivectomie étendue à un sextant (de canine à canine, de prémolaire à dent de sagesse) a été utilisée alors que la gingivectomie pratiquée était isolée ; Que M. H... affirme, sans toutefois produire le moindre élément pour en justifier, avoir réalisé des actes de gingivectomie étendue à un sextant en préambule d'autre intervention plus complexe (lambeau parodontal ou assainissement parodontal). Que la caisse fait valoir que la cotation DC 20 par assimilation n'est plus possible depuis la réécriture de la NGAP le 31 mai 1997 et que dès lors que la finalité de l'intervention était de pratiquer un assainissement parodontal, acte hors nomenclature, l'acte de gingivectomie qui n'était que l'accessoire, ne pouvait être facturé par assimilation au titre des gestes préalables à l'acte ; Que cette analyse de la caisse est confirmée par la Classification Commune des Actes médicaux (CCAM), opposable aux chirurgiens-dentistes, qui définit l'acte global comme l'acte qui comprend l'ensemble des geste nécessaires à sa réalisation dans le même temps de l'intervention et précise qu'il est impossible de tarifer dans le même temps l'association entre des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site ; Que l'indu est donc encore justifié à hauteur de 87, 78 euros ; Attendu, enfin, s'agissant des actes non constatés à hauteur de 231, 74 euros, que la caisse rappelle que conformément à l' article 5 de la 1ère partie de la NGAP, seuls les actes personnellement effectués par le professionnel de santé peuvent être facturés et pris en charge par l'assurance maladie ; Qu'en l'espèce, l'analyse a montré que des actes avaient été facturés pour un adolescent prénommé U... alors que le praticien ne les avait pas effectués ; Que M. H... ne le conteste pas puisqu'il a confirmé avoir soigné dans cette famille un enfant prénommé C... et non U... ; qu'il impute cependant la responsabilité de cette erreur au système de télétransmission accrédité par la caisse ; Que la caisse conteste cette affirmation en faisant valoir qu'elle est destinataire de flux sécurisés , comme le montre l'image décompte produite aux débats et que l'erreur de transmission ne peut résulter que du propre fait du praticien ; Qu'en tout état de cause, il résulte de ce qui précède qu'aucun acte n'a été effectué pour un adolescent prénommé U... et que les prestations versées pour cet enfant n'étaient pas dues ; Que l'indu est donc justifié et la bonne foi de l'appelant ne saurait priver la caisse de son droit de répéter les prestations qu'elle a indûment versées ; Qu' en conséquence, et sans qu'il y ait lieu de recourir à une mesure d'expertise médicale qui est sans incidence sur le droit de la caisse à récupérer les sommes versées à la suite d'une facturation effectuée à tort, le jugement entrepris sera confirmé en ce qu'il a retenu que l'indu était justifié à hauteur de 4441, 30 euros et a condamné M. H... à payer cette somme » ; 1°) ALORS QUE tous les courriers adressés par une CPAM à un chirurgien-dentiste, dans le cadre d'une procédure d'analyse d'activité, de notification de griefs et d'indu doivent être signés par le directeur de l'organisme d'assurance maladie, sauf, pour la caisse, à établir l'empêchement de celui-ci justifiant que ces courriers soient signés par son directeur-adjoint ; qu'en jugeant que les courriers de notification de griefs adressés à M. H... ensuite de l'analyse d'activité et de notification d'indu du 19 août 2014, signés par le directeur-adjoint de la caisse étaient valables, au motif que l'intervention de ce dernier suffisait à établir l'empêchement du directeur, la cour d'appel a violé les articles L. 133-4, R.122-3, R. 133-9-1 et D. 253-7 du code de la sécurité sociale ; 2°) ALORS QU'en affirmant qu'il résultait de l'article 5 du chapitre VI titre III deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels que le renouvellement des examens spéciaux concourant à l'établissement d'un diagnostic et réalisés après le début du traitement ne peuvent donner lieu à facturation et à prise en charge par l'assurance maladie, quand il ne résulte nullement de cet article que les examens en question ne pourraient être remboursés lorsqu'ils interviennent en cours de traitement, la Cour a violé ledit article ; 3°) ALORS QUE le diagnostic effectué par un chirurgien-dentiste peut intervenir à la fois préalablement au traitement et pendant celui-ci, si une affection se révèle à ce moment ; qu'en jugeant que le Dr H... avait coté de manière erronée 148 radiographies de profil pour 128 patients, au motif que cet acte n'était remboursable que dans le cadre de l'établissement du diagnostic du patient, conçu comme un préalable au traitement, quand un nouveau diagnostic peut être établi en cours de traitement et n'est pas limité à la phase initiale des soins, la cour d'appel a violé l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 3 du chapitre II du titre premier de la 3ème partie et 5 du chapitre VI titre III deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié ; 4°) ALORS QU'une CPAM ne peut réclamer un indu à un chirurgien-dentiste, lorsqu'il a réalisé un acte similaire à celui qu'il a télétransmis et qui correspond à la même cotation ; qu'en retenant à la charge du Dr H... la réalisation des téléradiographies du crâne à quatre mètres sans respecter les conditions d'âge et d'intervention en matière de diagnostic/traitement d'orthopédie dento-faciale, quand cette désignation ne procédait que d'une simple erreur de télétransmission, les actes réalisés étant des radios du crâne, massif facial, sinus, également cotés en Z15, de sorte qu'il n'en résultait aucun indu pour la CPAM d'Indre-et-Loire, la cour d'appel a violé l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 3 du chapitre II du titre premier de la 3ème partie et 5 du chapitre VI titre III deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié ; 5°) ALORS QUE les juges du fond ne peuvent motiver leurs décisions par voie d'affirmations générales ; qu'en retenant à la charge du Dr H... d'avoir réalisé des téléradiographies du crâne à quatre mètres sans respecter les conditions d'âge et d'intervention en matière de diagnostic/traitement d'orthopédie dento-faciale, au simple motif que l'analyse d'activité avait confirmé que les actes en cause étaient bien des téléradiographies de profil, quand l'analyse en cause reposait sur de simples affirmations sans aucun constat auprès des patients, la cour d'appel a méconnu les prescriptions de l'article 455 du code de procédure civile ; 6°) ALORS QUE la téléradiographie de profil et la radiographie de profil constituent, en l'état des connaissances scientifiques, le même type de clichés, peu important aujourd'hui la distance de 4 mètres applicable aux téléradiographies, dès lors qu'elle n'avait d'importance qu'à l'époque de l'argentique et n'en a plus à celle du numérique ; qu'en faisant grief au Dr H... d'avoir réalisé des téléradiographies à 4 mètres dans des conditions ne correspondant pas à la NGAP, quand téléradiographies et radiographies de profil constituent aujourd'hui les mêmes clichés, la cour d'appel a encore violé l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 3 du chapitre II du titre premier de la 3ème partie et 5 du chapitre VI titre III deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié ; 7°) ALORS QUE la preuve de la réalisation d'un acte incombe à la CPAM qui reproche au praticien une cotation erronée ; qu'en faisant peser sur le Dr H..., le risque de la preuve de la réalisation d'une gingivectomie isolée, la cour d'appel a violé l'article 1315 ancien du code civil ; 8°) ALORS QUE le défaut de réponse à conclusions équivaut à un défaut de motifs ; qu'en reprochant au Dr H... la télétransmission d'un acte concernant un adolescent prénommé « U... », prétexte pris de ce que la CPAM établissait que ses flux étaient sécurisés, sans répondre aux conclusions de l'exposant (p. 18) ayant fait valoir que la carte vitale des parents et de l'enfant avait été utilisée par lui (ce que nul ne contestait), qu'elle ne comportait que le nom d'un seul enfant (« C... ») que le praticien était dans l'incapacité technique de modifier, outre qu'il n'y avait aucun intérêt, la cour d'appel a méconnu les prescriptions de l'article 455 du code de procédure civile. SECOND MOYEN DE CASSATION Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR confirmé le principe de l'avertissement infligé par la CPAM d'Indre-et-Loire au Dr H... ; AUX MOTIFS QUE « Sur l'avertissement : Attendu qu'aux termes des articles L. 162-1-14 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige, lorsque des irrégularités sont relevées par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie à l'encontre d'un professionnel de santé, une notification des griefs recensant les faits reprochés lui est adressée ; Qu'en l'espèce, M. H... a reçu notification des griefs susceptibles de relever de la procédure de pénalités financières le 18 juillet 2014 ; Qu'en application de l'article R.147-2, alors en vigueur, à l'issue du délai contradictoire d'un mois et au regard des observations faites ou non par le mis en cause, le directeur peut notamment décider de prononcer un avertissement ; Qu'en l'espèce, M. H... s'est vu notifier, le 14 octobre 2014, un avertissement par Mme G... N..., directeur adjoint, directrice par intérim ; Que pour les mêmes raisons que celles qui ont été indiquées plus haut , le seul fait que la directrice adjointe, directrice par intérim, ait dû signer cette notification suffit à démontrer l'empêchement du directeur et, par voie de conséquence, la régularité de la procédure ; Attendu qu'il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu'il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de I'infraction commise par cette dernière (Civ 20, 15 février 2018 , 11017-12.966, en cours de publication). Attendu que la matérialité des irrégularités relevées à l'encontre de M. H... est caractérisée par les pièces du dossier ainsi qu'il a été vu plus haut ; Que les irrégularités retenues consistent, d'une part, en la facturation d'actes non réalisés ou non constatés et, d'autre part, en la facturation d'actes ne respectant pas les conditions de prise en charge fixées par la NGAP ; Que l'article R.147-8 du code de la sécurité sociale prévoit que peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de service 1° ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant : a/ présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ; 2° n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants : a/ non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7 ; Que les anomalies constatées entrant dans le cadre de ces dispositions, c'est à bon droit que la procédure de pénalités financières a été engagée à l'encontre de M. H... ; Attendu que la caisse fait valoir à juste titre que ce dernier est responsable de la facturation qu'il a émise dont il lui appartenait de vérifier l'exactitude ; Que la procédure de pénalités financières peut être appliquée non seulement en cas de fraude mais aussi en cas de faute et que la sanction est fixée en fonction de la gravité de la faute ; Qu'au cas d'espèce, en prononçant à l'encontre de M. H... un avertissement, le directeur de la caisse a tenu compte de la bonne foi de celui-ci ainsi que du fait que les anomalies relevées à son encontre n'étaient pas d'origine frauduleuse mais provenaient pour la plupart d'erreurs répétées, dont il a d'ailleurs reconnu certaines en affirmant avoir procédé aux rectifications nécessaires ;Que la sanction prononcée est donc adaptée à la nature des faits et proportionnée à la gravité des fautes commises ; Qu'en conséquence, il y a lieu de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a retenu que l'avertissement était justifié » ; 1°) ALORS QUE la cassation sur un chef d'arrêt entraîne l'annulation par voie de conséquence de tout chef d'arrêt qui lui est lié ; qu'en l'espèce, la cassation sur le premier moyen entraînera celle sur le second moyen, par application de l'article 624 du code de procédure civile ; 2°) ALORS QUE la notification d'un avertissement par une CPAM à un chirurgien-dentiste, dans le cadre d'une procédure d'indu d'actes médicaux, doit être signée par le directeur de l'organisme, sauf pour celui-ci à établir l'empêchement du directeur ; qu'en jugeant régulière la notification du courrier d'avertissement du 14 octobre 2014, quand il avait été signé par le directeur-adjoint de la caisse, au simple motif que cette signature démontrait l'empêchement du directeur de l'organisme de sécurité sociale, la cour d'appel a violé l'article R. 147-3 du code de la sécurité sociale ; 3°) ALORS QUE l'avertissement infligé à un praticien chirurgien-dentiste par un organisme de sécurité sociale, dans le cadre d'un indu d'actes médicaux, constitue une sanction non pénale gouvernée par le principe de proportionnalité ; qu'en jugeant bien-fondé l'avertissement infligé par la CPAM d'Indre-et-Loire à M. H..., quand les manquements qui lui étaient reprochés étaient minimes au regard du nombre d'actes qu'il avait réalisés, la cour d'appel a violé les articles L. 114-17-1, R. 147-2 et R. 147-8 du code de la sécurité sociale.