Texte intégral
ARRET
N°789
[Z]
C/
CPAM DU HAINAUT
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 26 SEPTEMBRE 2023
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N° RG 21/03801 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IFP7 - N° registre 1ère instance : 20/00290
JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCIENNES EN DATE DU 18 juin 2021
PARTIES EN CAUSE :
APPELANT
Monsieur [T] [Z]
[Adresse 4]
[Localité 1]
Représenté par Me PORCHER, avocat au barreau d'AMIENS substituant Me Thibaud VIDAL de l'AARPI VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS
ET :
INTIME
CPAM DU HAINAUT agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège
[Adresse 3]
[Adresse 3]
[Localité 2]
Représentée par Mme [W] [X] dûment mandatée
DEBATS :
A l'audience publique du 06 Avril 2023 devant Monsieur Renaud DELOFFRE, conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 26 Septembre 2023.
GREFFIER LORS DES DEBATS :
Mme Marie-Estelle CHAPON
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Monsieur Renaud DELOFFRE en a rendu compte à la Cour composée en outre de:
Mme Elisabeth WABLE, Président,
Mme Graziella HAUDUIN, Président,
et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 26 Septembre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Graziella HAUDUIN, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier.
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DECISION
Monsieur [T] [Z] exerce les fonctions d'infirmier à titre libéral.
Suite à un contrôle administratif de son activité sur la période allant du 08 septembre 2017 au 26 septembre 2019, la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut lui a notifié le 11 décembre 2019 un indu d'un montant de 56 571,97 euros correspondant à des anomalies de facturation.
À la suite des observations formulées par l'intéressé, cet indu a été ramené à un montant de 52 005,22 euros par réponse en date du 13 février 2020.
Monsieur [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes sur décision implicite de rejet à deux reprises :
- le 11 mai 2020 en contestation de la notification de payer du 11 décembre 2019, la commission de recours amiable ayant été saisie le 1er février 2020 (recours enregistré sous le nE 20/00290 )
- le 23 septembre 2020 en contestation de la réponse à observations du 13 février 2020 qualifiée de notification rectificative, la commission de recours amiable ayant été saisie le 07 avril 2020 ( recours enregistré sous le nE 20/00561).
Par jugement en date du 18 juin 2021, le Tribunal a décidé ce qui suit :
Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et mis à disposition au greffe,
Ordonne la jonction des recours nE 20/00290 et nE 20/00561 sous le numéro de rôle le plus ancien
Condamne [T] [Z] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut la somme de 49.536,22 euros au titre des anomalies de facturation résultant du contrôle de son activité pour la période du 08 septembre 2017 au 26 septembre 2019 ;
Condamne [T] [Z] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut la somme de 1.000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;
Déboute [T] [Z] de sa demande en application de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne [T] [Z] aux dépens
Précise que le présent jugement est susceptible d'appel dans le délai d'un mois à compter de sa notification.
Appel de ce jugement a été interjeté par Monsieur [Z] par courrier de son avocat expédié au greffe de la Cour le 13 juillet 2021.
Par conclusions enregistrées par le greffe à la date du 27 mai 2022 et soutenues oralement par avocat, l'appelant demande à la Cour de :
Infirmer le jugement de première instance et :
JUGER que la notification d'indu initiale et la notification d'indu rectificative ont été établies au terme d'une procédure irrégulière ;
JUGER qu'elle sont insuffisamment motivées ;
JUGER que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition ;
JUGER que les griefs ne sont ni établis ni fondés ;
En conséquence :
ANNULER la procédure de contrôle d'activité ;
ANNULER la procédure de recouvrement ;
ANNULER la notification d'indu initiale ;
ANNULER la notification d'indu rectificative ;
ANNULER les décisions de la commission de recours amiable rendues sur la contestation tant de la notification d'indu initiale que la notification d'indu rectificative ;
METTRE À LA CHARGE de la CPAM du Hainaut la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civil à payer à Monsieur [Z], ainsi que les entiers dépens de l'instance.
Il fait en substance valoir que :
- La caisse ne peut s'affranchir du principe du contradictoire dont l'application est prévue par la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie.
- La caisse n'apporte pas la preuve que conformément aux dispositions de la délibération de la CNIL elle a procédé à l'enregistrement des critères et raisonnements sur lesquels était fondé le contrôle dont il a fait l'objet de façon à en permettre le contrôle a postériori et elle ne justifie pas que les agents qu ont réalisé le contrôle disposaient d'une habilitation pour accéder au système SIAM et l'utiliser.
- Elle ne démontre pas que lors de l'envoi de la requête SIAM la comité paritaire local ait été informé de sa motivation, de sa mise en route et de ses résultats.
- La caisse n'apporte pas la preuve que les agents de l'assurance maladie ayant procédé aux opérations de contrôle aient bien été assermentés et agréés alors qu'il s'agit d'une condition essentielle de la validité des enquêtes faites par le agents de la caisse ou du service du contrôle médical en application de l'article L.114-10 du Code de la sécurité sociale.
- Les retenues irrégulièrement pratiquées par la caisse sur son flux tiers-payant en violation de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale ce qui entraîne l'irrégularité de la procédure en répétition d'indu.
- La notification d'indu rectificative, qui s'est substituée à la notification d'indu initiale, est motivée de manière stéréotypée et ne fait pas état des dispositions légales et réglementaires qui auraient été méconnues par lui et les tableaux d'anomalies fournis par la caisse ne comportant jamais le motif de l'indu pour chaucun des actes, que les tableaux produits par la caisse ne mentionnent pas les nom et prénom des patients concernés ni le motif de l'indu au regard des règles de tarification, ce qui rend inintelligibles les éléments produits par la caisse.
- Les griefs de la caisse sont infondés : la caisse ne prouve ni le paiement des actes dont elle réclame le remboursement ni la matérialité des griefs et elle ne justifie ni en droit ni en fait la valeur des montants réclamés.
Par conclusions enregistrées par le greffe à la date du 28 mars 2023 et soutenues oralement par sa représentante, la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut demand à la Cour de confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions et condamner Monsieur [Z] à 3000 € sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile.
Elle fait en substance valoir que :
- La charte de contrôle de l'activité des professionnels n'a qu'une valeur informative.
- A la notification d'indu était joint un CD reprenant la liste exhaustive des assurées sociaux concernés avec leur nom et matricule, les actes concernés avec leur cotation et date et donc les montants visés et l'indu est donc suffisamment motivé.
- Les juges ne sont plus tenus de saisir la CNIL d'une demande d'avis allégée.
- L'indu ne relève pas de l'article L.114-10 qui requiert l'assermentation des agents chargés du contrôle.
- Elle justifie du caractère justifie de sa réclamation d'indu.
Le Président a soulevé d'office que L.114-10 du code de la sécurité sociale ne prévoit aucune assermentation obligatoire des agents chargés du contrôle des tarifications indues, l'appelant disposant d'un délai de trois semaines pour faire parvenir à la Cour ses observations sur ce point et l'intimée d'un délai de trois semaines pour adresser à la Cour sa réponse sur cette note.
Aucune note n'a été reçue de l'appelant.
MOTIFS DE L'ARRET.
Sur les dispositions du jugement déféré ordonnant la jonction des recours nE 20/00290 et nE 20/00561 sous le numéro de rôle le plus ancien
Les dispositions du jugement déféré ordonnant la jonction des recours nE 20/00290 et nE 20/00561 sous le numéro de rôle le plus ancien ne pouvait faire l'objet d'aucun recours et n'étant au surplus pas contestées, il convient de les confirmer.
Sur la demande d'annulation de la procédure d'indu à raison des irrégularités tenant au traitement des données informatiques utilisées par la caisse.
Les fichiers comportant des données à caractère personnel sont soumis à la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique et aux libertés, ainsi qu'au règlement général de protection des données (RGPD), sous le contrôle de la CNIL.
C'est notamment le cas du Répertoire national d'identification des personnes physiques (RNIPP), que les organismes visés aux articles R. 115-1 et R. 115-2 du code de la sécurité sociale ont été autorisés à utiliser dans le seul exercice de leur mission (article L. 115-2 du code de la sécurité sociale), du répertoire inter-régime des bénéficiaires de l'assurance maladie (RNIAM) (article L. 161-32 du code de la sécurité sociale), ou encore des systèmes nationaux de traitement de données médicales (article L. 161-29 du code de la sécurité sociale).
Le Conseil d'Etat a précisé, s'agissant du traitement automatisé des données relatives aux actes effectués par un chirurgien-dentiste, dans le cadre d'une analyse de son activité menée par le service de contrôle médical, que le moyen tiré " des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés régissant les traitements automatisés de données à caractère personnel, était inopérant dès lors que le traitement automatisé des données relatives aux actes effectués par les professionnels de santé et aux prestations servies aux assurés sociaux et à leurs ayants droit relève de l'article L. 161-29 du code de la sécurité sociale, qui institue un cadre juridique spécifique, distinct de celui défini par la loi du 6 janvier 1978 " (CE., 19 décembre 2008, no 300838 et antérieurement dans le même sens Conseil d'Etat, 1 / 4 SSR, du 10 novembre 1999, 203779 204071 204188 204266 204271, mentionné aux tables du recueil [J])
Le code de la sécurité sociale contient en effet des dispositions spécifiques relatives aux " systèmes d'information de l'assurance maladie et tiers payant " (section IV du chapitre I du titre VI du livre Ier).
L'article L. 161-29, prévoit que " Dans l'intérêt de la santé publique et en vue de contribuer à la maîtrise des dépenses d'assurance maladie, les professionnels et les organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie à des assurés sociaux ou à leurs ayants droit communiquent aux organismes d'assurance maladie concernés le numéro de code des actes effectués, des prestations servies à ces assurés sociaux ou à leurs ayants droit, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, et des pathologies diagnostiquées. Les documents prévus au premier alinéa de l'article L. 161-33 doivent comporter l'ensemble de ces informations. Les personnels des établissements de santé chargés de la facturation des prestations, les directeurs de ces établissements ou leur représentant ont connaissance, dans le cadre de leur fonction et pour la durée de leur accomplissement, du numéro de code de ces prestations.
Pour assurer l'exécution de leur mission, les caisses nationales mettent en oeuvre un traitement automatisé des données mentionnées à l'alinéa précédent.
Sous réserve des dispositions de l'alinéa suivant, le personnel des organismes d'assurance maladie a connaissance, dans le cadre de ses fonctions et pour la durée nécessaire à leur accomplissement, des numéros de code des pathologies diagnostiquées, des actes effectués et des prestations servies au bénéfice d'une personne déterminée, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, tels qu'ils figurent sur le support utilisé pour la transmission prévue au premier alinéa ou dans les données issues du traitement susmentionné.
Seuls les praticiens-conseils et les personnels placés sous leur autorité ont accès aux données nominatives issues du traitement susvisé, lorsqu'elles sont associées au numéro de code d'une pathologie diagnostiquée.
Le personnel des organismes d'assurance maladie est soumis au secret professionnel dans les conditions et sous les peines prévues à l'article 226-13 du code pénal.
Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, précisera les modalités d'application du premier alinéa du présent article ".
L'article R. 161-31 prévoit que : " Lorsque le traitement automatisé mentionné à l'article L. 161-29 sera mis en 'uvre, les assurés sociaux, d'une part, et les professionnels, organismes ou établissements, d'autre part, seront informés par les organismes d'assurance maladie que :
1° Le remboursement des prestations par l'assurance maladie exige le recueil et la conservation des données codées concernant les assurés sociaux ou leurs ayants droit relatives aux actes effectués et aux prestations servies ;
2° Des dispositions légales et réglementaires autorisent ou imposent un traitement automatisé des données relatives aux actes effectués, aux prestations servies et aux pathologies diagnostiquées, ainsi que la transmission aux praticiens-conseils et aux personnels des organismes d'assurance maladie de celles de ces données qu'ils sont, respectivement, habilités à connaître dans des conditions et limites définies par l'article L. 161-29 ;
3° Les assurés sociaux exercent leur droit d'accès aux informations les concernant, dans les conditions prévues par la loi no 78-17 du 6 janvier 1978, auprès de l'organisme d'assurance maladie auquel ils sont affiliés ;
4° Chaque professionnel de santé exerce ce droit d'accès pour les informations relatives aux soins qu'il a dispensés et est destinataire des résultats des traitements de données concernant son activité dans les conditions définies par la ou les conventions nationales qui lui sont applicables ".
Le Conseil d'État a précisé relativement à ce dernier texte que " l'information donnée aux assurés sociaux sur l'existence du traitement automatisé [a] pour objet de leur permettre d'exercer, le cas échéant, les droits qu'ils tiennent de la loi du 6 janvier 1978 " (CE, 27 mars 1996, no 169822).
L'article R. 161-32 ajoute que " Les organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie sont tenus de prendre toutes les dispositions nécessaires aux fins de préserver, notamment dans le cadre du traitement mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 161-29, la confidentialité des données transmises et traitées aux termes de cet article, et en particulier pour limiter aux seuls personnels habilités l'accès direct aux données médicales relatives aux assurés ou à leurs ayants droit.
A cette fin, les directeurs des organismes mentionnés à l'alinéa précédent veillent au respect des dispositions de l'acte autorisant le traitement automatisé, ainsi que des règles limitant l'accès direct aux données médicales des personnels placés sous leur autorité. Les praticiens-conseils veillent au respect des mêmes règles par les personnels placés sous leur autorité ".
Il résulte de la combinaison des textes précités, dont la finalité est la lutte contre les fautes, abus et fraudes des professionnels de santé notamment, d'une part, qu'ont accès aux systèmes de traitements de données à caractère personnel, les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l'organisme d'assurance maladie auquel ils appartiennent, et, d'autre part, qu'aucune de ces dispositions n'impose à l'organisme chargé du contrôle, lorsqu'il met en oeuvre un traitement automatisé de données à caractère personnel dans le cadre d'un contrôle administratif de facturation auprès d'un professionnel de santé, de saisir la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) d'une demande d'avis allégée prévue par la délibération de cette Commission n° 88-31 du 22 mars 1988, ni de justifier auprès du professionnel de santé contrôlé, de l'enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle ( en ce sens 2e Civ., 7 juillet 2022, pourvoi n° 20-21.365) pas plus qu'il n'est exigé que le comité médical paritaire local ait été informé de l'envoi de la requête SIAM, de sa motivation, de sa mise en oeuvre et de ses résultats.
Il en résulte que le moyen de nullité de la procédure de recouvrement de l'indu tiré de l'infirmation nécéssaire par la caisse de l'information du comité paritaire local de chaque requête manque en droit.
Monsieur [Z] soutient également cependant, à l'appui de sa demande d'annulation du contrôle litigieux qu'il n'est pas justifié par la caisse que les agents qui ont réalisé ce dernier disposaient d'une habilitation pour accéder au système SIAM et utiliser ses données.
La caisse n'a pas répondu à ce moyen mais fait valoir dans sa réponse sur le moyen distinct tire de l'absence d'assermentation de ses agents, que le contrôle relève des missions des agents bénéficiant d'un contrat de travail avec elle-même.
Pour autant, la caisse ne produit pas ce contrat de travail et ne justifie aucunement que les agents ayant procédé au contrôle à l'origine de l'indu litigieux soient habilités à accéder aux données médicales des assurés.
Par ailleurs, il est absolument constant que le contrôle a porté sur des données médicales, comme en atteste d'ailleurs le CD ROM produit par la caisse aux débats, et comme les propres explications de la caisse sur le bien-fondé de l'indu le font clairement apparaître, la caisse fournissant toutes précisions sur les prescriptions médicales en cause.
Il convient dans ces conditions, réformant le jugement en ses dispositions contraires, d'annuler l'indû litigieux comme intervenu au de données obtenues par des agents dont il n'est pas justifié de l'habilitation par la caisse et de dire non-fondées les décisions de la commission de recours amiable de la caisse déclarant cet indû justifié.
Sur les dépens et les frais non répétibles.
La caisse succombant en ses prétentions, il convient de réformer les dispositions du jugement déféré condamnant Monsieur [Z] aux dépens et à une indemnité sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile et, statuant à nouveau de ce chef et ajoutant au jugement déféré , de la condamner aux dépens de première instance et d'appel en la déboutant de ses prétentions au titre des frais irrépétibles.
La solution du litige ne justifiant pas le prononcé d'une condamnation de ce dernier chef, même au profit de la partie gagnante, il convient de confirmer les dispositions du jugement déféré déboutant Monsieur [Z] de ses prétentions au titre des frais non-répétibles et, ajoutant au jugement déféré, de débouter ce dernier de ses prétentions additionnelles de ce chef en cause d'appel.
PAR CES MOTIFS.
La Cour, statuant par arrêt contradictoire rendu en audience publique par sa mise à disposition au greffe,
Infirme le jugement déféré à l'exception de ses dispositions ordonnant la jonction des recours nE 20/00290 et nE 20/00561 sous le numéro de rôle le plus ancien et de ses dispositions déboutant Monsieur [Z] de ses prétentions sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile, toutes dispositions qu'il convient de confirmer.
Et statuant à nouveau du chef des prétentions ayant donné lieu aux dispositions infirmées et ajoutant au jugement déféré,
Dit que la notification d'indu adressé à Monsieur [T] [Z] par courrier de la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut du 11 décembre 2019 et ramené à la somme de 52 005,22 € par courrier à l'intéressé de la caisse en date du 13 février 2020 est nulle et de nul effet et dit non-fondées les décisions de la commission de recours amiable de la caisse déclarant cet indû justifié.
Déboute Monsieur [Z] de ses prétentions additionnelles en cause d'appel au titre des frais non répétibles.
Déboute la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut de ses prétentions au titre des frais non-répétibles et la condamne aux dépens de première instance et d'appel.
Le Greffier, Le Président,
