Cour d'appel, 02 juin 2023. 21/04935

C8 N° RG 21/04935 N° Portalis DBVM-V-B7F-LEA5 N° Minute : Notifié le : Copie exécutoire délivrée le : Mme [K] [M] La CPAM DE HAUTE SAVOIE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE GRENOBLE CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU VENDREDI 02 JUIN 2023 Ch.secu-fiva-cdas Appel d'une décision (N° RG 19/01004) rendue par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy en date du 09 novembre 2021 suivant déclaration d'appel du 24 novembre 2021 APPELANTE : Mme [K] [M] [Adresse 2] [Adresse 2] [Localité 4] Dispensée de comparution à l'audience INTIMEE : La CPAM de la Haute-Savoie, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité [Adresse 1] [Localité 3] comparante en la personne de Mme [L] [R], régulièrement munie d'un pouvoir COMPOSITION DE LA COUR : LORS DU DÉLIBÉRÉ : Mme Isabelle DEFARGE, conseillère, faisant fonction de présidente M. Pascal VERGUCHT, conseiller, Mme Hélène BLONDEAU-PATISSIER, conseillère, DÉBATS : A l'audience publique du 09 mars 2023 Mme Isabelle DEFARGE, conseillère faisant fonction de présidente, en charge du rapport et M. Pascal VERGUCHT, conseiller, ont entendu le représentant de la partie intimée en ses observations, assistés de M. Fabien OEUVRAY, greffier, conformément aux dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, les parties ne s'y étant pas opposées ; Puis l'affaire a été mise en délibéré au 02 juin 2023, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la cour. L'arrêt a été rendu le 02 juin 2023. Le 12 août 2019, Mme [K] [M], née le 2 décembre 1938 demeurant [Localité 4] (74), a demandé à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Savoie un accord de prise en charge pour une durée de un mois dans un établissement psychiatrique en Suisse, dans lequel elle a effectivement séjourné du 19 août au 31 août 2019. Le 21 août 2019, la caisse, service des Relations Internationales, a rejeté cette demande de prise en charge 'en l'absence de motivation ou en présence d'une motivation insuffisante pour la réalisation de ces soins hors de France.' Mme [M] a contesté le 27 septembre 2019 cette décision devant la commission de recours amiable puis, selon requête du 11 décembre 2019, la décision implicite de rejet de cette contestation devant le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy qui, par jugement du 14 janvier 2021, a ordonné une expertise médicale technique aux fins de 'dire si à la date où il a été entrepris le traitement présentait un caractère d'urgence et si un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité pouvait être obtenu en temps opportun en France, compte-tenu de l'état de la patiente et de l'évolution probable de son affection.' L'expert a déposé son rapport le 16 avril 2021. Par jugement du 09 novembre 2021, le tribunal d'Annecy a alors : - rejeté la demande de seconde expertise technique présentée par Mme [M], - homologué le rapport d'expertise, - rejeté la demande de prise en charge des soins en Suisse du 19 août 2019 au 31 août 2019 - condamné la caisse au paiement des frais d'expertise conformément aux dispositions de l'aritlce L.142-11 du code de la sécurité sociale, - condamné Mme [M] aux dépens. Mme [M] a interjeté appel de ce jugement le 17 novembre 2021. Elle n'a pas comparu ni ne s'est valablement fait représenter à l'audience du 9 mars 2023, mais a été dispensée de comparution par la cour en interprétation en ce sens de ses écritures du 18 février 2023 au terme desquelles elle sollicite l'infirmation du jugement. Au terme de ses conclusions, déposées le 03 mars 2023, soutenues oralement à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Savoie demande à la cour de confirmer le jugement et de rejeter toute nouvelle demande d'expertise, exposant avoir reçu les atttestations confirmant l'état de santé de la requérante annexées à son courrier précité. En application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières écritures des parties pour plus ample exposé de leurs prétentions et moyens. SUR CE : Selon l'article L160-7 du code de la sécurité sociale en vigueur depuis le 01 janvier 2016 (loi n°2015-1702 du 21 décembre 2015 - art. 59), 'sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l'article L. 766-1 relatif à l'assurance volontaire, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l'article L. 160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies. Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l'alinéa précédent dans le cas où l'assuré ou les personnes mentionnées à l'article L. 160-2 tombent malades inopinément au cours d'un séjour hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Confédération suisse ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état.' Selon l'article R160-2 du même code en vigueur du 01 janvier 2019 au 01 janvier 2020, tel que modifié par le décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 - art. 11 : I. - Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins : 1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou 2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. II. - L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies : 1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française; 2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ; 3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal de grande instance spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code. III. - Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1. Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.' Programmés en Suisse, les soins pour lesquels la demande de prise en charge a été sollicitée ici relevaient du régime prévu au I.et au II.des présentes dispositions. L'appelante a bénéficié de l'expertise prévue au dernier alinéa de l'article R.160-2 précité, et n'apporte aucun élément antérieur à la date de début de ces soins (soit le 19 août 2019) susceptible de remettre en cause les conclusions de cette expertise selon lesquelles à la date où il a été entrepris le traitement de Mme [M] ne présentait pas de caractère d'urgence et qu'un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité pouvait être obtenu en temps opportun en France. Le jugement sera en conséquence confirmé. Mme [M] devra supporter les dépens de la présente instance. PAR CES MOTIFS La cour, statuant par arrêt réputé contradictoire et publiquement, après en avoir délibéré conformément à la loi, Confirme le jugement. Y ajoutant, Condamne Mme [K] [M] aux dépens. Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par Mme Hélène BLONDEAU-PATISSIER, conseillère, pour la conseillère faisant fonction de présidente empêchée et par Mme Kristina Yancheva, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. La greffière La conseillère