Cour de cassation, 09 avril 2009. 08-16.974

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique : Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier, 28 mai 2008), rendu en dernier ressort, que la caisse du Régime social des indépendants (la caisse) a refusé de prendre en charge la prolongation d'assistance respiratoire prescrite à M. X... en raison d'un syndrome d'apnée du sommeil ; Attendu que la caisse fait grief au jugement de la condamner à prendre en charge cette prolongation de traitement prescrite pour la période du 23 novembre 2006 au 23 novembre 2007 par un médecin attaché au service de neurologie de l'hôpital Gui de Chauliac, alors, selon le moyen, que le renouvellement et le maintien de la prise en charge du traitement de l'apnée par un appel à pression positive continue sont soumis à entente préalable, donnée après avis du médecin conseil ; que le renouvellement et le maintien de la prise en charge ne sont possibles que si une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit sur une période de 24 heures et si l'efficacité du traitement ont été constatées ; que par courrier du 7 décembre 2006 adressé au docteur Y..., médecin prescripteur, le médecin conseil du RSI a demandé communication de la justification de l'efficacité clinique du traitement, l'appréciation de l'observance du patient et les résultats d'une analyse polysomnographique ; que ce courrier étant demeuré sans réponse, le tribunal des affaires de sécurité sociale ne pouvait se référer au courrier du 27 mars 2007 (postérieur à la décision de rejet de la demande d'entente préalable par Caisse du 1er mars 2007) émanant du docteur Z..., qui n'est ni le médecin prescripteur, ni le médecin traitant, pour estimer que le refus de prise en charge, en date du 1er mars 2007, n'est pas médicalement justifié et cela d'autant plus que ce courrier est fondé sur des indications approximatives et n'est accompagné d'aucun document médical (analyse polysomnographique demandée) permettant de vérifier l'observance ainsi que l'efficacité du traitement ; qu'ainsi le jugement a violé les articles L. 165-1, R. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale en considérant que les conditions du renouvellement et du maintien de la prise en charge du traitement étaient réunies ; Mais attendu que la liste des produits et prestations remboursables, dressée en application de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale subordonne le renouvellement et le maintien de la prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil à la constatation d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de vingt-quatre heures et de l'efficacité clinique du traitement ; Et attendu que le tribunal, après avoir relevé que M. X... faisait valoir qu'un bilan d'apnée du sommeil avait été produit à la caisse le 21 novembre 2006 et que le docteur Z... avait rendu compte de l'enregistrement du 26 juin 2006 dans une lettre adressée le 22 août 2006, retient que les documents produits notamment la lettre du docteur Z... en date du 27 mars 2007 attestent de l'efficacité du traitement et d'une observance de 7 heures 40 par jour ; qu'il a pu décider, au vu de ces éléments dont il a souverainement apprécié la valeur et la portée, que les conditions auxquelles est soumis le renouvellement d'un traitement d'apnée du sommeil par pression positive continue étaient remplies ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; PAR CES MOTIFS : REJETTEle pourvoi ; Condamne la caisse Régime social des indépendants Languedoc-Roussillon aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne la caisse Régime social des indépendants Languedoc-Roussillon à payer à M. X... la somme de 2 500 euros ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf avril deux mille neuf. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Lesourd, avocat aux Conseils pour la caisse Régime social des indépendants Languedoc-Roussillon Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR fait droit au recours formé par Monsieur X... Joël et dit que le RSI LANGUEDOC ROUSSILLON devra prendre en charge la prolongation de traitement d'assistance respiratoire prescrit sur la période du 23 novembre 2006 au 23 novembre 2007 par un médecin attaché au service de neurologie de l'hôpital Gui de Chauliac; AUX MOTIFS QUE «le RSI se fonde pour rejeter la prise en charge de la prolongation du traitement d'assistance respiratoireprescrite pour la période du 23 novembre 2006 au 23 novembre 2007 à X... Joël sur l'absence de documents et de comptes-rendus d'observance prouvant l'efficacité du traitement et sur le fait que le médecin prescripteur le Docteur Y..., n'était pas le médecin qui avait produit les éléments concernant l'observance et l'efficacité de ce traitement en l'espèce le Docteur Z.... Or, il résulte des pièces produites aux débats que : - Monsieur X... a été suivi à l'hôpital Gui de Chauliac dans le service de neurologie B plus particulièrement par le Docteur Z... praticien hospitalier mais en contact avec les autres praticiens du service (et notamment le Docteur Y...) qui constitue une équipe médicale de suivi ; -Le 8 novembre 2006, le Docteur Y..., praticien attaché à l'unité des troubles du sommeil de l'hôpital Gui de Chauliac dans le service de neurologie B a prescrit à Monsieur X... la prolongation de son traitement ; -Les documents médicaux produits notamment la lettre du Docteur Z... en date du 27 mars 2007 qui indique au médecin-conseil de la Caisse qu'il n'a pas eu communication de la demande de documents concernant le traitement et le compte-rendu d'observance, attestent de l'efficacité du traitement et d'une observance de 7 h 40 par jour. Dès lors, outre que la Caisse ne démontre pas qu'elle a adressé une demande de documents au médecin prescripteur du traitement qui est resté sans réponse, le motif de refus de prise en charge de la prolongation du traitement n'est pas médicalement justifié. ALORS QUE le renouvellement et le maintien de la prise en charge du traitement de l'apnée par un appel à pression positive continue sont soumis à entente préalable, donnée après avis du médecin conseil ; que le renouvellement et le maintien de la prise en charge ne sont possibles que si une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit sur une période de 24 heures et si l'efficacité du traitement ont été constatées; que par courrier du 7 décembre 2006 adressé au Docteur Y..., médecin prescripteur, le médecin conseil du RSI a demandé communication de la justification de l'efficacité clinique du traitement, l'appréciation de l'observance du patient et les résultats d'une analyse polysomnographique ; que ce courrier étant demeuré sans réponse, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale ne pouvait se référer au courrier du 27 mars 2007 (postérieur à la décision de rejet de la demande d'entente préalable par Caisse du 1er mars 2007) émanant du Docteur Z..., qui n'est ni le médecin prescripteur, ni le médecin traitant, pour estimer que le refus de prise en charge, en date du 1er mars 2007, n'est pas médicalement justifié et cela d'autant plus que ce courrier est fondé sur des indications approximatives et n'est accompagné d'aucun document médical (analyse polysomnographique demandée) permettant de vérifier l'observance ainsi que l'efficacité du traitement; qu'ainsi le jugement a violé les articles L.165-1, R. 165-1 et R. 165-23 du Code de la Sécurité Sociale en considérant que les conditions du renouvellement et du maintien de la prise en charge du traitement étaient réunies.