Cour d'appel, 23 novembre 2023. 21/00561

JN/SB Numéro 23/3902 COUR D'APPEL DE PAU Chambre sociale ARRÊT DU 23/11/2023 Dossier : N° RG 21/00561 - N° Portalis DBVV-V-B7F-HZAG Nature affaire : Demande en répétition de prestations ou allocations indument versées Affaire : [S] [Z] C/ CPAM DES LANDES Grosse délivrée le à : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS A R R Ê T Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 23 Novembre 2023, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile. * * * * * APRES DÉBATS à l'audience publique tenue le 21 Septembre 2023, devant : Madame NICOLAS, magistrat chargé du rapport, assistée de Madame LAUBIE, greffière. Madame NICOLAS, en application de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d'opposition a tenu l'audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de : Madame NICOLAS, Présidente Madame SORONDO, Conseiller Madame PACTEAU, Conseiller qui en ont délibéré conformément à la loi. dans l'affaire opposant : APPELANTE : Madame [S] [Z] [Adresse 1] [Localité 3] Représentée par Maître GATA, avocat au barreau de BORDEAUX INTIMEE : CPAM DES LANDES [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 2] Représentée par Maître BARNABA, avocat au barreau de PAU sur appel de la décision en date du 27 JANVIER 2021 rendue par le POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MONT DE MARSAN RG numéro : 19/00121 FAITS ET PROCÉDURE La caisse primaire d'assurance maladie des Landes (la caisse ou l'organisme social) a procédé à un contrôle sur les facturations effectuées par Mme [S] [Z], infirmière libérale (l'infirmière contrôlée), pour la période du 1er mars 2016 au 21 juin 2018. Le 13 juillet 2018, par lettre recommandée avec accusé de réception, au visa des articles L133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale, le directeur de la caisse a notifié à l'infirmière contrôlée une demande de remboursement d'indu pour la somme de 35 355, 35 €, relative à la période objet du contrôle. La caisse motivait sa demande ainsi: « vous avez adressé, de manière répétée, des facturations d'actes inclus dans le forfait dialyse, de certains patients landais. Or, ces soins sont déjà rémunérés par les centres d'auto dialyse ». L'infirmière contrôlée a contesté la décision d'indû ainsi qu'il suit: - par courrier du 3 août 2018, reçu le 9 août, devant la commission de recours amiable (CRA), laquelle a, par décision du 8 janvier 2019, maintenu la décision de la caisse, - le 27 février 2019, devant le pôle social du tribunal de grande instance de Mont de Marsan, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Mont de Marsan. Par jugement du 27 janvier 2021, après jugement de réouverture des débats du 9 novembre 2020 pour production de pièces de la caisse, le pôle social du tribunal judiciaire de Mont de Marsan a : - rejeté les demandes de nullités formulées par l'infirmière contrôlée, - rejeté le recours formé par l'infirmière contrôlée, - condamné l'infirmière contrôlée à verser à la caisse la somme de 35 355,35 € au titre des sommes indûment perçues entre le 1er mars 2016 et le 21 juin 2018, - débouté les parties de leurs plus amples demandes, - condamné l'infirmière contrôlée à assumer la charge des entiers dépens engagés depuis le 1er janvier 2019. Cette décision a été notifiée aux parties par lettre recommandée avec accusé de réception. Le pli adressé à l'infirmière contrôlée a été retourné avec la mention « pli avisé et non réclamé ». Par déclaration au guichet unique de greffe du 25 février 2021, l'infirmière contrôlée, par son conseil, en a régulièrement interjeté appel. Selon avis de convocation du 15 septembre 2022, contenant calendrier de procédure, les parties ont été régulièrement convoquées à l'audience du 19 janvier 2023, renvoyée à leur demande concordante pour complet échange contradictoire, au 21 septembre 2023, à laquelle elles ont comparu. PRÉTENTIONS DES PARTIES Selon ses conclusions visées par le greffe le 16 novembre 2022, (à l'identique de celles du le 21 mai 2021), reprises oralement à l'audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, l'infirmière contrôlée, Mme [S] [Z], appelante, pour conclure à l'infirmation du jugement déféré en toutes ses dispositions, et au débouté de la caisse de sa demande d'indû, demande à la cour de : - constater les irrégularités de forme de la caisse dans le cadre de ses demandes à l'égard de l'infirmière contrôlée pour ce qui concerne la prestation de serment de l'inspecteur de la caisse, l'extrapolation, et enfin pour absence de délégation de signature de Mme [F], - juger par conséquent, nulles la notification de reversement de prestation indues et la décision de la CRA, > sur le fond, - juger purement et simplement mal fondée la caisse en ses demandes dirigées à l'encontre de l'infirmière contrôlée quant à la somme de 35 355,35 € relative prétendument à des prestations indues sur le fondement de l'article L133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale. Selon ses conclusions visées par le greffe le 26 décembre 2022, reprises oralement à l'audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, l'organisme social, la caisse primaire d'assurance maladie des Landes, intimée, conclut à la confirmation du jugement déféré. SUR QUOI LA COUR I/ Sur la régularité du contrôle et de la notification d'indu Pour conclure à la nullité du contrôle, et des actes subséquents, l'appelante invoque dans ses conclusions les deux moyens suivants (aucun développement n'étant relatif à une « extrapolation » pourtant visée par le dispositif de ses conclusions), moyens auxquels s'oppose la caisse. 1-Sur la prestation de serment de l'agent auteur de l'enquête L'appelante, au visa des articles L 114-10 et L243-9 du code de la sécurité sociale, conteste la validité de l'enquête faite par la caisse, et ayant abouti à la réclamation de l'indu litigieux, estimant que les pièces du dossier sont insuffisantes à établir que l'agent ayant procédé à cette enquête, était dûment assermenté, faute de produire la copie du jugement du tribunal d'instance de Mont-de-Marsan du 10 juillet 2012, attestant de la prestation de serment de cet agent. La caisse, pour s'y opposer, rappelle en substance que : - sa mission fondamentale, est de garantir à chacun un égal accès à des soins de qualité, tout en veillant à la bonne utilisation des deniers publics, -à ce titre, elle dispose d'un devoir de contrôle de l'ensemble des paiements qu'elle réalise, -ce contrôle de l'activité des professionnels de santé est effectué par des agents placés sous la responsabilité du directeur de la caisse, s'agissant d'un contrôle qui peut être réalisé sur pièces, c'est-à-dire à partir des documents en possession de la caisse, - les agents agréés assermentés ont pour leur part qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire, -le contrôle litigieux, a été un simple contrôle administratif sur pièces, consistant à examiner la régularité du codage des actes réalisés au regard des dispositions législatives et réglementaires ainsi que des engagements conventionnels, pour lequel l'intervention d'un agent agréé assermenté n'était pas nécessaire, même si l'agent qui a effectué le contrôle était un agent de contrôle assermenté par la caisse depuis 2013, ainsi qu'il en est justifié par sa pièce numéro 5. Sur ce, Selon l'article L114-10 , en sa version applicable à la cause( en vigueur du 25 décembre 2016 au 28 décembre 2019) « Les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire. Lorsque cela est nécessaire à l'accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d'un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font également foi à l'égard de ce dernier organisme dont le directeur tire, le cas échéant, les conséquences concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. (') » Selon l'article L243-9 du code de la sécurité sociale, en sa version applicable à la cause (en vigueur du 19 décembre 2003 au 01 janvier 2020) : «Avant d'entrer en fonctions, les agents de l'organisme chargés du contrôle prêtent, devant le tribunal d'instance, serment de ne rien révéler des secrets de fabrication et en général des procédés et résultats d'exploitation dont ils pourraient prendre connaissance dans l'exercice de leur mission. Toute violation de serment est punie des peines fixées par l'article 226-13 du code pénal. » Ainsi, au vu des dispositions législatives applicables à la cause qui viennent d'être rappelées, les agents chargés du contrôle doivent être assermentés et agréés. Au cas particulier, l'identité de l'agent de contrôle n'est pas contestée, s'agissant de Mme [X] [K]. La caisse produit sous sa pièce numéro 5, la copie de la « carte d'identité professionnelle -agent de contrôle assermenté », de cet agent de contrôle, ce document indiquant que l'agrément est daté du 4 janvier 2013, c'est-à-dire antérieurement au contrôle litigieux. Par ailleurs, ce document administratif officiel mentionne que cet agent : « a été agréé comme agent de contrôle assermenté près la caisse de Mont-de-Marsan, par le directeur général de la caisse nationale de l'assurance-maladie des travailleurs salariés, et a prêté serment devant le juge du tribunal d'instance de Mont-de-Marsan le 10 juillet 2012. » La prestation de serment est un fait juridique qui se prouve par tous moyens. Ce document administratif, dont la régularité n'est ni contestée, ni mise en doute par un quelconque élément, est jugée suffisant à établir une telle preuve. La position contraire de l'appelante est jugée infondée. 2- Sur la qualité ou le défaut de qualité du signataire du courrier de réclamation de l'indu L'appelante, au visa de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, et d'une décision jurisprudentielle, fait valoir que pour être valable, la décision de réclamation d'indu qui lui a été notifiée le 13 juillet 2018, aurait dû être signée du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie des Landes, alors que sa signataire, ( Mme [K] [F], directrice adjointe), n'avait pas qualité pour signer l'acte, la caisse ne justifiant pas d'une délégation de signature préalable au 13 juillet 2018. Pour s'y opposer, la caisse, si elle reconnaît que la notification d'indu est en principe adressée par le directeur de la caisse, rappelle qu'en application de l'article R 122-3 du code de la sécurité sociale : -d'une part, le directeur peut déléguer ses pouvoirs, dans des conditions strictement encadrées par les articles D253-6 et D253-7 du code de la sécurité sociale, - d'autre part, les fonctions de directeur sont exercées par le directeur adjoint en cas de vacance d'emploi, d'absence momentanée ou d'empêchement du directeur, - que selon la jurisprudence constante de la Cour de cassation, deuxième chambre civile, l'incompétence du signataire n'est pas de nature à entraîner l'annulation de la notification d'indu, -qu'en outre, par sa pièce numéro 6, elle démontre que la signataire du courrier litigieux disposait bien d'une délégation de signature antérieure au 13 juillet 2018. Sur ce, Selon l'article R 133-9-1 en sa version applicable à la cause (en vigueur du 10 septembre 2012 au 2 mars 2019) du code de la sécurité sociale : «I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. (') ». Selon l'article R 122-3 du code de la sécurité sociale, en sa version applicable à la cause (en vigueur du 17 mai 2018 au 8 juillet 2019), : « (') Il (le directeur de l'organisme) peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme. Il peut donner mandat à des agents de l'organisme en vue d'assurer la représentation de celui-ci en justice et dans les actes de la vie civile. En cas de vacance d'emploi, d'absence momentanée ou d'empêchement du directeur, ses fonctions sont exercées par le directeur adjoint. En cas d'absence ou d'empêchement du directeur ou du directeur adjoint ou à défaut de directeur adjoint, les fonctions de directeur sont exercées par un agent de l'organisme désigné dans les conditions prévues au 7° de l'article R. 121-1. «') ». Au cas particulier, et ainsi que permis par les dispositions réglementaires qui viennent d'être rappelées, la caisse justifie par sa pièce numéro 6, d'une « délégation de pouvoirs, signatures et ordonnancement du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie des Landes » au bénéfice de Mme [K] [F], directrice adjointe, en date du 21 juin 2018, et par laquelle, à compter du 18 juin 2018, et pour une durée illimitée, le directeur a notamment délégué à la directrice adjointe, les « signatures des documents et courriers relatifs à l'organisme ». Il s'en déduit que la délégataire avait qualité pour signer le courrier recommandé avec accusé de réception du 13 juillet 2018, notifiant à l'appelante, une réclamation d'indu. La contestation est jugée non fondée. II/ Sur la contestation au fond L'appelante conteste le principe de l'indu qui lui est réclamé, et fait valoir à cet égard, en substance, que : -les articles R 162-33-1 et R 162-33-2 du code de la sécurité sociale (et non de la santé publique indiqué par erreur), régissent les rapports entre la caisse, et l'établissement de santé dans lequel sont opérées les séances de dialyse, -selon ces textes impératifs, l'organisme social verse directement à l'établissement un forfait convenu, facturé par séance, journée ou séjour, -ce forfait comprend les actes relatifs à la dialyse pouvant être réalisés par un infirmier libéral intervenant au titre d'une convention privée le liant à l'établissement de santé, - en revanche, les actes réalisés par l'infirmier pendant le temps d'une séance de dialyse, qui dure en moyenne cinq heures, mais qui ne sont pas directement en lien avec la dialyse, et qui font l'objet d'une prescription médicale, sont des actes « hors du forfait dialyse », qui doivent être pris en charge par la caisse, - ce point ne posait d'ailleurs il y a encore quelques temps aucune difficulté dans le cadre des « ententes préalables », - la position de la caisse, qui suite à une volte-face, refuse désormais à l'infirmier libéral qui les a réalisés, la prise en charge de tels actes, n'est pas admissible en l'absence de production d'un texte légal ou réglementaire, qui listerait précisément les actes infirmiers compris dans le traitement de l'insuffisance rénale chronique, et donc dans le forfait dialyse, - elle n'est pas davantage logique, puisque la caisse reconnaît elle-même que le jour de la séance de dialyse, les soins infirmiers qui seraient dispensés à l'assuré à son domicile (avant ou après la séance de dialyse), pourraient faire l'objet d'une facturation en sus du forfait D13, dès lors qu'ils feraient l'objet d'une prescription médicale, - la position de la caisse, est de même contraire à l'intérêt du patient, à l'intérêt de l'infirmier, et à une saine gestion des finances publiques, puisque : -le patient, au titre de la gestion de son temps, a tout intérêt à bénéficier d'actes de soins médicalement prescrits, ne se rapportant pas à l'acte de dialyse, mais pouvant être effectués pendant cette séance, dont la durée moyenne est de cinq heures, - l'infirmier libéral, également au titre de la gestion de son temps, a le même intérêt que le patient, -à défaut, les soins dispensés au domicile du patient, en dehors d'une séance d'auto dialyse, généreront la facturation d'indemnités kilométriques, s'agissant d'une dépense supplémentaire à la charge de la caisse, - la rédaction de l'article R 162-33- 2 du code de la sécurité sociale, 3°, en distinguant les « actes » réalisés dans les établissements de santé, des « soins » infirmiers (cotés AIS3), va dans le sens de cette analyse, - les actes facturés de façon prétendument indue, l'ont été au contraire de façon légitime, sur la base d'ordonnances médicales, s'agissant d'actes intervenus lors de la séance de dialyse, mais extérieurs et donc non compris à la séance de dialyse des patients landais concernés par le présent litige, - la demande de remboursement d'indû est infondée. La caisse s'y oppose, par des conclusions au détail desquelles il est expressément renvoyé, faisant valoir en substance que : -l'acte D13 correspond à un forfait de séance de dialyse, les forfaits dialyse incluant tout ce qui est nécessaire à la réalisation de la dialyse, quel que soit le lieu où elle est effectuée, -l'article R 162-33-2,1° 2°et du code de la sécurité sociale, prévoit les exclusions du forfait D, notamment en ces termes « les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers », -il s'en déduit que les honoraires afférents aux soins infirmiers, sont compris dans le forfait, et ne peuvent donner lieu à une prise en charge supplémentaire par la caisse, -la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), permet de constater que sous l'appellation « soins infirmiers », il est fait référence à l'ensemble des soins infirmiers quels qu'ils soient, - il s'en déduit que contrairement à ce que soutenu par l'appelante, tous les soins infirmiers réalisés au cours des séances de dialyse, qu'ils soient ou non en lien avec cet acte, sont compris dans le forfait, et ne peuvent faire l'objet d'une facturation supplémentaire à la charge de la caisse. Sur ce, Les parties s'accordent à reconnaître, qu'en application des articles R 162-33-1 et R 162-32-1 du code de la sécurité sociale, la caisse assure la prise en charge de séances d'hémodialyse ou d'auto dialyse, selon un « forfait D » de rémunération, rémunérant tous les actes nécessaires à la réalisation de la dialyse, quel que soit le lieu où elle est effectuée. Elles sont en désaccord sur le point de savoir si certains soins réalisés pendant la séance de dialyse, par un infirmier libéral, conformément à une prescription médicale, pourraient faire l'objet d'une prise en charge en sus du forfait D, dès lors qu'ils ne seraient pas en lien avec l'auto dialyse. Le désaccord porte sur l'interprétation qu'il convient de conférer aux dispositions de l'article R 162-33-2 du code de la sécurité sociale, dont il convient d'ores et déjà, d'observer qu'il a été créé par l'article premier du décret numéro 2017-500 du 6 avril 2017 publié au journal officiel du 8 avril 2017, et qu'il est donc entré en vigueur le 9 avril 2017, soit le lendemain de sa publication. Au cas particulier, il n'est pas soutenu que les établissements de santé dans lesquels les actes litigieux ont été réalisés, relèveraient de l'article 24 de l'ordonnance numéro 96-146 du 24 avril 1996, si bien que l'exception prévue par le 2° de l'article R 162-33-2 du code de la sécurité sociale, ne trouve pas à s'appliquer. En conséquence, les dispositions de l'article R 162-33-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à la cause (en vigueur du 9 avril 2017 au 27 février 2021), sont univoques, puisqu'elles prévoient expressément, s'agissant des dispositions utiles au présent litige, que : « 1°Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 ; 2° Sous réserve des dispositions du 4° (note de la cour : réserve qui ne s'applique pas à la cause, car elle concerne l'activité d'hospitalisation à domicile, inapplicable au cas particulier), sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, à l'exception des établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 : a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement ; b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ; 3° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5°, 6° et 7° de l'article R. 162-33-1 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ; 4° (') ». Par ailleurs, il n'est pas contesté que la nomenclature générale des actes professionnels, en son titre XVI, est relative aux « soins infirmiers », la notion « d'acte », n'intervenant que s'agissant de la nomenclature, selon laquelle tout acte est désigné par une lettre clé et un coefficient, si bien qu'il n'y a pas à distinguer entre « soin infirmier », et « acte infirmier », contrairement à l'analyse de l'appelante . Il s'en déduit que les dispositions de l'article R 162-33-2 du code de la sécurité sociale, trouvent à s'appliquer, et légitiment la position de la caisse, mais seulement à compter de leur date d'application, soit à compter du 9 avril 2017. Pour la période antérieure au 9 avril 2017, au vu des contestations émises, et à défaut de tout autre visa législatif ou réglementaire que l'article R 162-33-2 du code de la sécurité sociale, applicable seulement à compter du 9 avril 2017, la caisse ne justifie pas du bien-fondé de ses demandes. L'appelante produit, sous sa pièce numéro 6, le listing de 135 pages, établi par la caisse, pour chaque patient concerné, au vu duquel la caisse a comptabilisé de façon chronologique, acte par acte, patient par patient, un indu total de 35 355,35 €. Au vu des développements précédents, l'indu n'est jugé fondé, que s'agissant des actes figurant sur ce listing à compter du 9 avril 2017, et infondé pour le surplus. Il est en conséquence ordonné la réouverture des débats, pour permettre à la caisse de produire le décompte des sommes dont la présente décision vient de juger qu'elles sont réclamées à juste titre, s'agissant des seules sommes figurant sur le listing produit en pièce numéro 6 par l'appelante, correspondant à des facturations effectuées à compter du 9 avril 2017. Dans l'attente, le sort des dépens sera réservé. PAR CES MOTIFS : La cour, après en avoir délibéré, statuant, publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort, Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Mont-de-Marsan en date du 27 janvier 2021, mais seulement en ce qu'il a débouté Mme [S] [Z], de ses demandes de nullités, L'infirme en ce qu'il a jugé fondée pour le tout la demande de la caisse en remboursement d'indû, Et statuant à nouveau sur le bien-fondé de la demande de remboursement d'indû, Juge que la demande en remboursement d'indû formée par la caisse primaire d'assurance maladie des Landes, n'est fondée que s'agissant des facturations honorées à compter du 9 avril 2017, telles que figurant sur le listing produit sous sa pièce numéro 6, par Mme [S] [Z], La juge infondée pour le surplus, Et statuant avant dire droit pour le surplus, Ordonne la réouverture des débats afin de permettre à la caisse, de produire le décompte des sommes dont la présente décision vient de juger qu'elles sont réclamées à juste titre, s'agissant des seules sommes figurant sur le listing produit en pièce numéro 6 par l'appelante, correspondant à des facturations effectuées à compter du 9 avril 2017, Dit que la présente décision vaut convocation des parties à l'audience du 1er février 2024, 13h30, qui se tiendra à la cour d'appel de Pau, place de la Libération, devant la chambre sociale, pôle social, Réserve les dépens. Arrêt signé par Madame NICOLAS, Présidente, et par Madame LAUBIE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,