Cour de cassation, 09 février 1995. 92-21.052

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Boulogne-sur-Mer, sise ... (Pas-de-Calais), en cassation d'un jugement rendu le 4 juin 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, au profit de Mme Chantal X..., demeurant ... (Pas-de-Calais), défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 15 décembre 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Peignot et Garreau, avocat de la CPAM de Boulogne-sur-Mer, les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique : Attendu, selon les énonciations du jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, 4 juin 1992), que la caisse primaire d'assurance maladie a pris en charge les soins dispensés à une assurée sociale sur prescription médicale, par Mme X..., infirmière libérale, sur la base d'une cotation de 1 AM 1 le matin et 1 AM 1,5 le soir ; qu'à la suite d'un contrôle exercé a posteriori, la caisse, se référant à l'avis de son médecin-conseil retenant une cotation de 1 AM 1 par jour, a demandé à Mme X... le remboursement d'une partie des prestations versées ; que, statuant sur renvoi après cassation, le Tribunal a débouté la Caisse de sa demande ; Attendu que la Caisse reproche au tribunal d'avoir ainsi statué, alors que, selon le moyen, d'une part, il résulte des articles 4 et 8 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 que si un acte non porté à ladite nomenclature peut être assimilé à un acte de même importance y figurant, son remboursement est subordonné à l'accomplissement des formalités d'entente préalable ; qu'en l'absence de toute cotation spécifique pour la prise de tension, qui constitue un acte hors nomenclature, le tribunal des affaires de sécurité sociale, qui a relevé expressément que la réalité d'une demande d'entente préalable n'était pas établie, ne pouvait maintenir à Mme X... le bénéfice du remboursement des actes en cause et refuser d'en ordonner la répétition à la caisse ; que, dès lors, en statuant comme il l'a fait, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé, par refus d'application, les textes précités, ainsi que les articles L.162-6, L.162-8, L.162-9 et R.162-52 du Code de la sécurité sociale ; alors, d'autre part, qu'en reprochant à la Caisse de n'avoir pas apporté la preuve qu'une demande d'entente préalable ne lui aurait pas été présentée par Mme X..., le Tribunal a renversé la charge de la preuve, en violation des articles 1315 et 1376 du Code civil ; alors, enfin, qu'en tout état de cause, les caisses de sécurité sociale ne sont tenues de prendre en charge les actes médicaux et les soins que sur la base du tarif réglementaire applicable, établi, aux termes de l'article R.162-52 du Code de la sécurité sociale, d'après une nomenclature générale des actes professionnels ; qu'à défaut d'accord préalable, l'auxiliaire médical ne pouvait se prévaloir d'aucun droit autre que celui résultant de la nomenclature dont les dispositions ont une portée réglementaire ; qu'elle ne pouvait, en particulier, affecter à cette prise de tension une cotation qui n'était pas prévue dans ladite nomenclature ; que, dès lors, en refusant la répétition des prestations calculées sur la base de cette cotation erronée, le Tribunal a derechef violé, par refus d'application, les articles L.162-6, L.162-8, L.162-9, R.162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 8 de la nomenclature ; Mais attendu qu'ayant exactement énoncé qu'il appartient à la Caisse, agissant en répétition de l'indu, de prouver qu'elle a procédé aux remboursements litigieux sans que la procédure de demande d'entente préalable ait été observée ou d'établir qu'elle a répondu négativement aux demandes formulées, le Tribunal, constatant que la caisse n'apportait pas une telle preuve, de sorte que le remboursement de l'intégralité des soins valait approbation de la cotation proposée, a légalement justifié sa décision ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la CPAM de Boulogne-sur-Mer, envers Mme X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du neuf février mil neuf cent quatre-vingt-quinze.