Cour d'appel, 11 mai 2023. 20/02233

MINUTE N° 23/377 NOTIFICATION : Copie aux parties Clause exécutoire aux : - avocats - parties non représentées Le Le Greffier REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS COUR D'APPEL DE COLMAR CHAMBRE SOCIALE - SECTION SB ARRET DU 11 Mai 2023 Numéro d'inscription au répertoire général : 4 SB N° RG 20/02233 - N° Portalis DBVW-V-B7E-HL4Y Décision déférée à la Cour : 01 Juillet 2020 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de MULHOUSE APPELANTE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU HAUT-RHIN [Adresse 1] [Localité 3] Comparante en vertu d'un pouvoir général INTIME : Monsieur [W] [C] [Adresse 2] [Localité 3] Représenté par Me Gérard CHEMLA de la SCP ACG & ASSOCIES, avocat au barreau de REIMS, substitué par Me CALOT, avocat au barreau de REIMS COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 09 Mars 2023, en audience publique, devant la Cour composée de : Mme HERBO, Président de chambre, Mme GREWEY, Conseiller M. LAETHIER, Vice-Président placé qui en ont délibéré. Greffier, lors des débats : Mme WALLAERT, Greffier ARRET : - contradictoire - prononcé par mise à disposition au greffe par Mme HERBO, Président de chambre,  - signé par Mme HERBO, Président de chambre, et Mme WALLAERT, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. * * * * * FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES Le 1er juin 2015, le docteur [W] [C], médecin généraliste à [Localité 3], a fait l'objet d'une analyse d'activité sur la période du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2014 par le service du contrôle médical de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Haut-Rhin. Les investigations ont été étendues jusqu'au 31 octobre 2015 en cours de contrôle. Par courrier du 21 septembre 2015, la CPAM a notifié au docteur [C] les anomalies retenues au terme de l'analyse d'activité effectuée par le service du contrôle médical et lui a proposé un entretien contradictoire. Par courrier du 3 novembre 2015, la CPAM a pris acte de ce que le docteur [C] n'a pas sollicité d'entretien contradictoire et lui a confirmé les griefs précédemment notifiés. Par courrier du 10 novembre 2015, la caisse a informé le docteur [C] de la suite qu'elle entendait donner au contrôle d'activité, à savoir la saisine de la section des assurances sociales du conseil régional de l'ordre des médecins. Par décision du 17 mai 2017, la section des assurances sociales du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins a considéré que le docteur [C] s'est rendu coupable de manière répétée au cours de la période du 7 janvier 2013 au 31 octobre 2015 de manquements à ses obligations professionnelles qui constituent des « fautes, abus ou fraudes » au sens de l'article L 145-1 du code de la sécurité sociale. Il a notamment été reproché au docteur [C] d'avoir prescrit, en application de la méthode dite « bio médecine immunogénétique » des examens biologiques et immunologiques spécialisés ainsi que des sérologies virales, bactériennes et fongiques alors que la « bio médecine immunologique » ne repose sur aucun fondement scientifique sérieux et ne peut être regardée comme un procédé de diagnostic fiable. Le docteur [C] a été condamné à l'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux ans et au remboursement de la somme de 99 675,79 euros à la CPAM du Haut-Rhin, cette somme correspondant au reversement du trop-remboursé. Le 17 juillet 2017, le docteur [C] a interjeté appel à l'encontre de cette décision. Par décision du 15 novembre 2017, la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins a confirmé la sanction de l'interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux ans mais a rejeté la demande de remboursement formulée par la CPAM à hauteur de 99 675,79 euros au motif que si les actes de prescription reprochés peuvent être qualifiés d'abusifs au regard des règles qui s'imposent au médecin, une telle méconnaissance n'est pas, par elle-même, constitutive d'un abus d'honoraires au sens des dispositions de l'article L 145-2 du code de la sécurité sociale. Le 11 janvier 2018, le docteur [C] a saisi le Conseil d'Etat qui a rejeté son pourvoi par arrêt du 16 mai 2018. Par requête introductive d'instance envoyée le 13 août 2018, la CPAM du Haut-Rhin a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) du Haut-Rhin, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse, d'une action en responsabilité civile à l'encontre du docteur [C] sur le fondement de l'article 1240 du code civil Par jugement contradictoire du 1er juillet 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse a : - déclaré irrecevable le recours de la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin sur le fondement de l'article 1240 du code civil, - débouté la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin de toutes ses demandes, - condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin à verser au docteur [W] [C] la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - dit que chaque partie conservera la charge de ses dépens. Pour se déterminer ainsi, le tribunal a considéré que la caisse a sollicité le paiement de la somme de 99 675,79 euros en raison de la violation des dispositions de l'article 133-4 du code de la sécurité sociale, qui sanctionne l'inobservation des règles de tarification ou de facturation, et qu'elle ne peut se prévaloir des dispositions de l'article 1240 du code civil, ce qui aurait pour effet de contourner les règles de recevabilité et de fond propres à l'action spéciale de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale. Le jugement a été notifié à la caisse le 6 juillet 2020 et à M. [C] le 20 juillet 2020. La CPAM du Haut-Rhin a interjeté appel par courrier recommandé réceptionné au greffe de la cour le 3 août 2021. L'affaire a été appelée et retenue à l'audience du 9 mars 2023. Par conclusions du 11 juillet 2022, soutenues oralement à l'audience, la CPAM du Haut-Rhin demande à la cour de : - infirmer le jugement attaqué dans toutes ses dispositions, - déclarer recevable le recours de la CPAM du Haut-Rhin, - condamner le docteur [C] [W] à verser à la CPAM du Haut-Rhin la somme de 99 675,79 euros au titre du préjudice subi, - condamner le docteur [C] [W] à verser à la CPAM du Haut-Rhin la somme de 1500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner le docteur [C] [W] aux entiers frais et dépens, - débouter le docteur [C] [W] de l'ensemble de ses prétentions. La CPAM fait valoir que le docteur [C] s'est rendu coupable de pratiques fautives par l'établissement de prescriptions d'examens de biologie médicale en dehors de toute justification thérapeutique et non conformes aux données actuelles de la science et que la demande de la caisse s'analyse en une demande de réparation sur le fondement de la responsabilité civile. Elle soutient que l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, qui sanctionne l'inobservation des règles de tarification, de distribution et de facturation, n'a pas vocation à s'appliquer puisqu'il suppose que l'acte réalisé est médicalement justifié mais que la facturation/tarification appliquée est irrégulière alors qu'en l'espèce, il est reproché au docteur [C] d'avoir méconnu ses obligations professionnelles et il ne s'agit donc pas d'une simple contravention aux règles de tarification et de facturation. La CPAM indique que l'intimé n'est pas fondé à se prévaloir de l'autorité de chose jugée tirée de la décision du conseil de l'ordre des médecins puisque l'objet de la présente procédure vise à obtenir réparation du préjudice subi par la caisse et non de revenir sur les sanctions prononcées par le conseil de l'ordre. Elle précise que son action n'est pas prescrite puisque la prescription triennale de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale n'a pas vocation à s'appliquer, le délai de prescription applicable étant celui de droit commun. Sur le fond, la caisse affirme que le tableau récapitulatif qu'elle produit démontre que les actes litigieux figurent dans les bases de données de remboursement de la CPAM et que les prescriptions en cause ont fait l'objet d'un remboursement par l'organisme social. Par conclusions reçues le 16 août 2021, soutenues oralement à l'audience, M. [C] demande à la cour de : - à titre principal, confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse le 1er juillet 2020, - à titre subsidiaire, dire et juger irrecevables les demandes de la CPAM du Haut-Rhin, - en tout état de cause, débouter la CPAM du Haut-Rhin de ses demandes, - la condamner à verser au docteur [W] [C] la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - prendre acte de ce que le docteur [C] fera valoir ses observations écrites et orales à l'audience par l'intermédiaire de son avocat et mandataire, la SELAS [4]. A titre principal, M. [C] fait valoir que l'action de la CPAM, fondée sur l'article 1240 du code civil, a pour objet et pour effet de détourner les règles de recevabilité et de fond propres à la récupération des sommes indûment perçues par un professionnel de santé fixées par l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale. L'intimé soutient qu'un acte non médicalement justifié mais facturé à un organisme d'assurance maladie constitue une violation des règles de tarification ou de prescription telles que visées par l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale. Subsidiairement, M. [C] affirme que l'action de la caisse est également irrecevable en raison de l'autorité de la chose jugée de la décision de la section assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins qui a débouté la CPAM de sa demande de remboursement, ainsi qu'en raison de la prescription triennale de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale et de l'absence de notification d'indu dans le délai de trois mois de l'article D 315-3 du code de la sécurité sociale. Sur le fond, l'intimé indique que la CPAM ne démontre pas la réalité de son préjudice et que les patients étaient informés du défaut de prise en charge des examens médicaux litigieux grâce à la mention « non remboursable » qu'il apposait sur les ordonnances. Il est renvoyé aux conclusions précitées pour l'exposé complet des moyens et prétentions des parties, conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la recevabilité de l'appel : Interjeté dans les forme et délai légaux, l'appel est recevable. Sur la recevabilité de l'action en responsabilité exercée à l'encontre du docteur [C] : Aux termes de l'article 1382 du code civil, codifié désormais sous l'article 1240, « tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer ». Par ailleurs, il ressort spécifiquement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable à l'espèce : « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1 -7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L.162-22-6 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L.321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. (') L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. » Il se déduit de la combinaison de ces textes que des modalités particulières de recouvrement d'indu sont prévues en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels ou lorsque les actes facturés n'ont pas été effectués, ces dispositions étant dérogatoires du droit commun. En l'espèce, il est constant que le service du contrôle médical de la caisse a procédé à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité du docteur [C] en application des dispositions de l'article L.315-1-IV du code de la sécurité sociale. A l'occasion de ce contrôle, le service du contrôle médical a mis en évidence l'existence de prescriptions biologiques et sérologiques dépourvues de justification médicale. La CPAM entend voir engager la responsabilité du docteur [C] sur le fondement des dispositions de l'article 1240 du code civil et sollicite sa condamnation au paiement de la somme de 99 675,79 euros en réparation du préjudice subi. Cependant, sous le bénéfice de l'article 1240 du code civil, la CPAM réclame en réalité le remboursement de divers actes médicaux effectués en contravention avec l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale. La cour relève que la somme de 99 675,79 euros demandée par la caisse en réparation de son préjudice correspond très exactement aux actes de biologie prescrits par le docteur [C] du 1er janvier 2013 au 31 octobre 2015 et remboursés par la CPAM. Or, lorsque la demande d'un organisme de prise en charge porte exclusivement sur le remboursement de prestations indues en raison de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes imposées au professionnel de santé, que celle-ci résulte d'une simple erreur ou d'une faute délibérée, seule l'action engagée selon la procédure de recouvrement de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale est recevable. Contrairement à ce qui est soutenu par l'appelante, l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale sanctionne l'inobservation des règles de tarification ou de facturation, y compris lorsqu'elle résulte de prescriptions dépourvues de justification médicale comme en l'espèce. C'est donc bien en raison de la violation des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale que la Caisse sollicite la condamnation du docteur [C] au paiement de la somme de 99 675,79 euros et elle ne peut se prévaloir d'un fondement juridique différent, l'invocation des dispositions de l'article 1240 du code civil ayant notamment pour effet de contourner les règles de recevabilité et de fond propres à l'action spéciale précitée. Dès lors, il y a lieu de déclarer la CPAM du Haut-Rhin irrecevable en son action en responsabilité sur le fondement des dispositions de l'article 1240 du code civil, le jugement entrepris étant confirmé. Sur les dépens et les frais de procédure : Le jugement entrepris est confirmé sur l'application de l'article 700 du code de procédure civile. A hauteur d'appel, la CPAM du Haut-Rhin est condamnée aux dépens, ainsi qu'à payer au docteur [C] la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. La CPAM est déboutée de sa demande d'indemnité au titre de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS LA COUR, statuant en dernier ressort par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, DECLARE l'appel interjeté recevable, CONFIRME le jugement entrepris en toutes ses dispositions, Y ajoutant, CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin aux dépens de la procédure d'appel, CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin à payer à M. [W] [C] la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, DÉBOUTE la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin de sa demande d'indemnité fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Le Greffier, Le Président,