Cour d'appel, 05 décembre 2023. 21/02114

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 4-8b ARRÊT AU FOND DU 05 DECEMBRE 2023 N°2023/ Rôle N° RG 21/02114 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BG56B CPAM DU VAR C/ S.A. [2] Copie exécutoire délivrée le : 5/12/2023 à : - Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE - Me Anne-Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du Tribunal judiciaire de TOULON en date du 06 Janvier 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 19/1433. APPELANTE CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 1] représentée par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE INTIMEE S.A. [2], demeurant [Adresse 3] représentée par Me Anne-Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS substitué par Me Mathilde MOULIN, avocat au barreau de PARIS *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR L'affaire a été débattue le 24 Octobre 2023 en audience publique devant la Cour composée de : Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller qui en ont délibéré. Greffier lors des débats : Mme Aurore COMBERTON. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 05 Décembre 2023. ARRÊT contradictoire, Prononcé par mise à disposition au greffe le 05 Décembre 2023. Signé par Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Mme Aurore COMBERTON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE La [2] a fait l'objet d'un contrôle par l'Agence Régionale de Santé Provence Alpes Côte d'Azur de la tarification à l'activité pour l'année 2012, lequel a abouti à l'envoi d'un rapport, le 5 novembre 2013. Par la suite, et par lettre recommandée du 10 février 2015, la CPAM du Var a notifié à la clinique un indu d'un montant total de 74 347,03 euros, au titre d'anomalies de facturations de séjours la concernant elle-même ainsi que la CPAM des Hauts-de-Seine. La clinique a formé un recours devant la commission de recours amiable de la CPAM du Var, laquelle a, le 25 septembre 2015, confirmé le bien-fondé de l'indu. La clinique a également saisi la commission de recours amiable des Hauts-de-Seine, laquelle a, le 15 décembre 2015, rejeté son recours. Les 20 novembre 2015 et 18 janvier 2016, la [2] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Var en contestation de l'indu concernant les deux caisses. Par jugement mixte du 29 janvier 2018, le tribunal a : ordonné la jonction des procédures, annulé la procédure de redressement objet de la notification de l'indu par la CPAM du Var pour la somme de 74 347,03 euros, ordonné la réouverture des débats afin que les CPAM du Var et des Hauts-de-Seine fassent valoir leurs positions sur la demande de remboursement de la somme de 35 615,63 euros, au titre de sous-facturations. Puis, par jugement mixte du 18 mai 2018, le tribunal a : ordonné à la CPAM du Var de rembourser à la clinique la somme de 35 615,63 euros, ordonné à la CPAM des Hauts-de-Seine de rembourser à la clinique la somme de 254,61 euros, ordonné une expertise confiée au Dr [Z]. Le rapport d'expertise a été déposé au greffe le 5 septembre 2019. Par jugement contradictoire du 6 janvier 2021, le pôle social de Toulon a : déclaré les recours de la clinique contre les décisions des commissions de recours amiable du Var et des Hauts-de-Seine recevables, condamné la clinique à verser à la CPAM du Var la somme de 2 178,99 euros, débouté la CPAM du Var et la CPAM des Hauts-de-Seine de leurs demandes, condamné la CPAM du Var à payer à la Clinique la somme de 800 euros et la CPAM la somme de 200 euros, sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Le tribunal a, en effet, considéré, au regard du rapport d'expertise du Dr [Z], que seul un indu d'un montant de 2 178,99 euros, au titre du dossier n° 308 pouvait être réclamé. Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 4 février 2021, la CPAM du Var a relevé appel du jugement. Par arrêt avant dire droit du 5 novembre 2021, la présente cour a déclaré l'appel recevable et ordonné la réouverture des débats à l'audience du 1er mars 2022 pour qu'il soit statué sur le fond. Suite à renvois de l'affaire, celle-ci a été audiencée au 24 octobre 2023. EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Par conclusions déjà déposées au 20 septembre 2022, visées à nouveau et exposées à l'audience du 24 octobre 2023, la CPAM du Var demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris en ce qu'il limite l'indu à la somme de 2 178,99 euros et, statuant à nouveau, de condamner la [2] à lui payer la somme de 74 347,03 euros, en deniers ou quittances. A titre subsidiaire, elle demande à la cour d'ordonner une contre-expertise de nomenclature avec pour mission de vérification des codages et recodages retenus par les médecins contrôleurs à la lumière des textes relatifs à la tarification à l'acte et de chiffrer l'indu résiduel correspondant aux codages jugés irréguliers. Elle sollicite enfin la condamnation de la clinique aux dépens et à lui verser la somme de 5 000 euros, en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Au soutien de ses prétentions, l'appelante fait valoir que l'expertise du Dr [Z] est irrégulière en ce qu'elle viole les principes de l'expertise équitable et est insuffisante en ce que l'expert est incompétent en matière de nomenclatures et n'applique pas les textes d'ordre public encadrant la tarification des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. Par conclusions visées et exposées à l'audience du 24 octobre 2023, la [2] demande à la cour de confirmer le jugement entrepris et de condamner la CPAM du Var à lui verser la somme de 2 500 euros, sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. L'intimée réplique que l'expertise est pertinente et suffisante. MOTIVATION La CPAM du Var insiste à l'audience sur le fait qu'elle ne sollicite pas l'annulation de l'expertise mais uniquement que la cour écarte les conclusions de l'expert. Aux termes de l'article 237 du code de procédure civile, le technicien doit faire preuve de conscience, d'objectivité et d'impartialité. Or, il n'est pas justifié par la CPAM que le Dr [Z] a enfreint ces dispositions légales. Il ressort ensuite de la mission confiée à cet expert par le pôle social, dans son jugement avant dire droit du 18 mai 2018, et particulièrement des délais fixés pour l'envoi du pré-rapport, la réception des éventuels dires des parties et la réponse à y apporter, que ces prescriptions ont été respectées, ce qui a également été souligné par le tribunal dans le jugement querellé. Certes, le dépôt du pré-rapport et son envoi aux parties, puis l'invitation faite à celles-ci de former des observations, ont eu lieu, courant août 2018, soit pendant la période estivale, mais, pour autant, les parties ont reçu le pré-rapport et ont été en mesure de rédiger des dires. Comme noté par le tribunal, la réception du dire adressé au nom de la clinique par l'expert n'est pas contestée. La CPAM du Var reproche à l'expert d'avoir estimé son dire irrecevable et de ne pas y avoir répondu. Elle ne saurait utilement prétendre que l'expert a manqué aux principes de l'expertise équitable puisqu'en réalité, elle conteste le fond de la décision du Dr [Z] quant à son dire et non véritablement le manque d'équité entourant les opérations d'expertise dont l'aboutissement est le dépôt du rapport définitif. Cependant, il n'appartient pas à la cour de statuer sur le bien-fondé de la décision de l'expert quant au dire de la caisse. L'expertise est donc considérée par la cour comme l'une des pièces des débats, à l'instar du rapport de contrôle dressé par l'agence régionale de santé et l'ensemble des documents soumis à la contradiction des parties pour permettre la prise de décision quant au caractère fondé, ou non, de l'indu. Il revient donc à la cour, à la lumière des textes applicables, d'examiner l'ensemble de ces éléments pour chaque acte ou catégorie d'actes dont la facturation a été remise en cause par la caisse soulevant la contestation de la clinique. Au regard de l'ensemble de ces éléments, une contre-expertise n'apparaît pas utile à la solution du litige et ne ferait que retarder encore un peu la décision de la cour. Il résulte de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. L'ensemble des actes médicaux pris en charge par l'Assurance Maladie doivent être recensés et traités via une nomenclature spécifique. Il s'agit de la « Classification Commune des Actes Médicaux ». Elle répertorie et identifie l'ensemble des soins pratiqués par les professionnels de santé, toutes spécialités confondues. Suivant les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, les organismes d'assurance maladie sont habilités à recouvrer directement auprès du professionnel de santé intéressé les indus découlant de l'inobservation des règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité. En application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d'un tableau récapitulatif, et le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire. Activité 2 dossier n° 38 : Aux termes de l'article 6-9 de l'arrêté du 19 février 2009, lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un Groupe Homogène de Séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient. Les trois conditions ainsi posées sont cumulatives. Il est précisé dans le Guide méthodologique de production des informations relatives à l'activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, élaboré par l'Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation et applicable à compter de 2010, qu'un GHS ne doit pas être facturé pour toute prise en charge qui peut habituellement être réalisée en médecine de ville ou dans le cadre de consultations externes. Le principe est nuancé au regard de la nécessité d'assurer au patient un niveau de sécurité et de confort satisfaisant. Sans être contredite, la CPAM expose dans ses conclusions, qu'il s'agissait d'un patient admis pour une ponction sur prothèse du genou en vue d'un prélèvement bactériologique, que l'acte était réalisé sous anesthésie locale au bloc opératoire. Dans le rapport de contrôle, il est indiqué qu'au regard des éléments du dossier du patient, son état de santé ne justifiait pas une hospitalisation. L'appelante se fonde sur les propos du médecin conseil qui souligne que le compte-rendu opératoire mentionne une sortie immédiate après ponction. La clinique conteste la position des contrôleurs, estimant être en droit de facturer un GHS, au regard de la prise en charge très spécialisée du patient. Cependant, elle n'apporte aucun élément précis au soutien de sa thèse. L'expert judiciaire reprend les éléments mentionnés dans le dossier médical du patient, à savoir : départ au bloc noté à 11h30 mais une heure de retour et de sortie non précisée, sortie immédiate après ponction, pas de surveillance documentée après l'acte. Il est certain que la caisse ne conteste pas la réalité de l'acte pratiqué mais la justification du séjour, de sorte que seule la qualification de l'acte litigieux au regard des règles de tarification est en cause. En application des règles sus-rappelées, il est démontré qu'un GHS ne pouvait être facturé par la clinique, faute de précision du dossier médical sur une surveillance spécifique post-opératoire dans l'enceinte de la clinique. Il n'appartenait pas à l'expert commis de faire des hypothèses sur la possible surveillance post-opératoire mais de donner son avis au vu des éléments objectifs du dossier. L'indu réclamé par la CPAM d'un montant de 310,69 euros est donc bien fondé. Activité 3 dossier OGC 164 : Il est constant que le désaccord des parties porte sur le choix du code CIM pour le codage en DAS d'une douleur et sur le codage d'une complication (T81.8). Il ressort des règles de codage des diagnostics, que la douleur post-opératoire ne peut être codée que si elle présente un caractère inhabituel et une prise en charge particulière, différente du cas général. Il convient en conséquence de se reporter au dossier médical du patient concerné pour évaluer si les éléments mentionnés permettent de qualifier la douleur post-opératoire d'inhabituelle. A cet égard, il n'est pas contesté que le chirurgien a noté, au titre des suites opératoires que le patient était particulièrement algique (note de 5/7) et que cela a retardé sa sortie. Puis, cette douleur est évaluée à 6/7 puis à 5/7 à J+1 de l'intervention pour ensuite être décrite intermittente avec un maximum de 4/7. Le patient a reçu un anti-douleur par cathéter (Topalgic) puis une sédation par prise de dafalgan et profénid. Ce compte-rendu met en évidence une souffrance forte et durable du patient. Pour autant, il ne met pas en exergue qu'une surveillance particulière a dû lui être apportée. Dès lors, il est démontré par l'agence de contrôle un mauvais codage de la clinique. La clinique n'apporte pas d'éléments permettant de remettre en cause les conclusions du contrôle. La CPAM a donc chiffré, à juste titre, un indu de 973,85 euros. Activité 3 dossiers OGC relatifs à l'arthroscopie : Selon la Classification Commune des Actes Médicaux, pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste. Cette CCAM distingue, en particulier, les différents actes thérapeutiques sur les articulations du membre inférieur et précise que tout acte thérapeutique par arthroscopie inclut le nettoyage de l'articulation traitée. Elle inclut précisément dans la méniscectomie du genou le nettoyage de l'articulation. Elle distingue, par ailleurs, la libération mobilisatrice du genou ou arthrolyse, la synovectomie et la méniscectomie. La clinique a défendu avoir effectué, dans ces différents dossiers, deux gestes médicaux, soit un geste de méniscectomie et un geste type synovectomie ou libération mobilisatrice (ou arthrolyse). Comme dit précédemment, les actes médicaux effectués ne sont pas remis en cause par les contrôleurs mais uniquement le codage d'un autre acte médical en plus de celui afférant à l'acte de méniscectomie. Or, contrairement à ce que soutient l'Unité de Coordination Régionale dans la décision notifiée à la clinique le 29 décembre 2014 et par laquelle elle maintient les termes du contrôle, il n'est pas indiqué dans la CCAM que l'acte médical de synovectomie, celui de méniscectomie et celui d'arthrolyse ne peuvent être associés dans le codage. Elle inclut uniquement dans chaque acte médical le nettoyage de l'articulation, lequel est définit comme suit : résection localisée de synoviale, de replis synoviaux, ablation de corps étrangers intra-articulaires, de fragments fibrocartilagineux et/ ou d'autres chondropathies localisées. Il est certain que la synovectomie et l'arthrolyse ne peuvent être considérées comme un simple nettoyage de l'articulation. La contestation de la clinique, justifiée par les conclusions de l'expert judiciaire, est donc fondée. Dans ces circonstances, la cour considère l'indu réclamé par la CPAM au titre de ces actes infondé. Activité 4 séjours en hospitalisation complète avec niveau de sévérité 2 ou 3 : Selon la réglementation applicable, il ne peut figurer dans le résumé d'unité médicale, comme diagnostic principal, diagnostic associé ou diagnostic relié, que des problèmes de santé présents et actifs au moment de l'hospitalisation. Aux termes du Guide déjà cité, le diagnostic principal (DP) est le problème de santé qui a motivé l'admission du patient dans l'unité médicale et déterminé sa sortie ; il est déterminé à la fin du séjour et énoncé en connaissance de l'ensemble des informations médicales le concernant. Selon le même guide, le diagnostic associé significatif (DAS) est une affection, un symptôme ou toute autre motif de recours aux soins coexistant avec le DP et constituant un problème de santé distinct supplémentaire ou une complication de la morbidité principale ou une complication du traitement de la morbidité principale. Le diagnostic associé est significatif s'il est pris en charge à titre diagnostic ou thérapeutique ou s'il majore l'effort de prise en charge d'une autre affection. Dossier n° 263 : Les contrôleurs ont souligné, dans ce dossier, le non-respect des règles portant sur le diagnostic principal codé par la clinique dans le résumé d'unité médicale. Le compte-rendu opératoire décrit une volumineuse éventration diaphragmatique qui est suturée avec mise en place d'un tissu prothétique. L'expertise judiciaire permet de comprendre qu'il s'agissait d'une seconde rupture de plaie opératoire laquelle a bénéficié, cette fois, d'une suture avec un renfort spécifique. Elle met en lumière que les éléments du dossier, particulièrement le scanner et les constatations opératoires, démontraient une souffrance vasculaire du côlon hernié qui a donné lieu à une prise en charge spécifique. Au regard de ces éléments, le codage DP et DAS retenu par la clinique apparaît approprié, la caisse ne justifiant d'aucun élément propre à démontrer le contraire. Dossier 266 : Le désaccord a porté sur le codage en DAS (diagnostic associé significatif) d'une complication. Les contrôleurs ont refusé le codage de la clinique estimant que cette manifestation était inhérente au diagnostic principal et à l'acte. Des constatations de l'expertise, il ressort que le dossier infirmier faisait état d'une diarrhée et d'un épisode d'hypotension artérielle. Les contrôleurs ont considéré que l'hypovollémie n'était pas confirmée par des examens complémentaires et sa prise en charge non documentée au dossier médical, outre que l'unique épisode d'hypotension artérielle n'a pas été rattaché à l'administration du traitement antihypertenseur qui n'a pas été modifié. Les éléments développés par l'intimée et les conclusions de l'expertise ne suffisent pas à contredire les constatations des contrôleurs. Dans ce cas, et au regard des définitions ci-dessus rappelées, le codage de la clinique apparaît erroné. L'indu a été chiffré par la CPAM à la somme de 369,12 euros. Dossier 308 : Le désaccord porte encore sur le codage des DAS. Les contrôleurs reprochent à la clinique le codage d'une malnutrition. Selon la réglementation applicable, le diagnostic de dénutrition repose sur la présence d'au moins un des critères suivants chez un patient de moins de 70 ans : Perte de poids égale ou supérieure à 10 % par rapport à une valeur antérieure à l'hospitalisation actuelle, mentionnée dans un dossier médical précédent, Perte de poids égale ou supérieure à 5 VO en un mois par rapport à une valeur antérieure à l'hospitalisation actuelle, mentionnée dans un dossier médical précédent, Indice de masse corporelle inférieur ou égal à 17 kg/ma, Albuminémie inférieure à 30 g/l et préalbuminémie inférieure à 110 mg/l Le dossier médical du patient fait état d'une admission pour sigmoïdite perforée avec péritonite. L'albumine est basse mais le codage d'une malnutrition n'est justifié par aucun autre critère, faute de documentation du dossier. L'expert judiciaire rejoint donc la position des contrôleurs pour critiquer le codage de la clinique. L'indu se justifie pour la somme de 2 178,99 euros. Dossier 330 : Le désaccord porte également sur le codage du DAS 189.8 : lymphorrée. Cela concerne une patiente hospitalisée pour le traitement chirurgical d'un cancer du sein. Les contrôleurs ont avancé que les éléments du dossier médical ne comportent pas l'indication d'une lymphorrée laquelle ne serait évoquée que dans une lettre de sortie, non jointe au dossier, qui en ferait état. Ces éléments sont contredits par l'expert judiciaire qui note que la lymphorrhée est clairement signalée au dossier médical. Les conclusions de l'expertise remettent en cause celles des contrôleurs. Or, l'appelante n'apporte pas à la juridiction la preuve de ce que le dossier médical concerné ne comprendrait pas les informations nécessaires au codage adopté par la clinique. L'indu réclamé n'est donc pas justifié. Dossiers relatifs à des sleeve gastrectomie ou des gastroplasties et cholécystectomie : Le désaccord porte sur le codage en DAS d'une cholécystite, querellé par les contrôleurs. Or, l'expert judiciaire a noté que les patients concernés ont tous présentés une vésicule lithiasique laquelle a donné lieu à une prise en charge chirurgicale. Il s'est basé en particulier sur les comptes-rendus d'anatomo-pathologie. Dès lors, les conclusions du contrôle sont contredites par les constatations de l'expert. Le codage adopté par la clinique apparaît donc conforme à l'acte médical et l'indu réclamé injustifié. Après analyse de l'ensemble des points du litige, ce que le tribunal s'est abstenu de faire, la cour considère que l'indu de la CPAM du Var se monte à la somme de 3 832,65 euros. La cour infirme, en conséquence, le jugement entrepris et condamne la clinique à verser à la CPAM du Var la somme de 3 832,65 euros. L'appelante succombant partiellement, elle est condamnée aux entiers dépens. Les demandes formées au titre de l'article 700 du code de procédure civile sont rejetées. PAR CES MOTIFS La cour, Infirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour, Statuant à nouveau, Condamne la [2] à verser à la CPAM du Var la somme de 3 832,65 euros, au titre de l'indu issu du contrôle de tarification pour l'année 2012, Y ajoutant, Condamne la CPAM du Var aux dépens, Déboute les demandes des parties fondées sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. La greffière La présidente