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Cour d'appel, 23 octobre 2024. 23/02043

Juridiction :

Cour d'appel

Numéro de pourvoi :

23/02043

Date de décision :

23 octobre 2024

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Texte intégral

ARRÊT N° /2024 SS DU 23 OCTOBRE 2024 N° RG 23/02043 - N° Portalis DBVR-V-B7H-FHYC Pole social du TJ de NANCY 20/277 30 août 2023 COUR D'APPEL DE NANCY CHAMBRE SOCIALE SECTION 1 APPELANTE : Caisse CPAM DE MEURTHE ET MOSELLE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social [Adresse 4] [Localité 2] Représentée par Madame [DJ] [T], régulièrement munie d'un pouvoir de représentation INTIMÉE : Société [5] [OG] prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social [Adresse 1] [Localité 3] Représentée par Me Wilfrid FOURNIER, avocat au barreau de NANCY COMPOSITION DE LA COUR : Lors des débats, sans opposition des parties Président : M. LIZET Siégeant en conseiller rapporteur Greffier : Madame PAPEGAY (lors des débats) Lors du délibéré, En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue en audience publique du 04 Septembre 2024 tenue par M. LIZET, magistrat chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Corinne BOUC, présidente, Jérôme LIZET, président assesseur et Dominique BRUNEAU, conseiller, dans leur délibéré pour l'arrêt être rendu le 15 Octobre 2024 ; puis à cette date le délibéré a été prorogé au 23 Octobre 2024 ; Le 23 Octobre 2024, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l'arrêt dont la teneur suit : Faits, procédure, prétentions et moyens des parties La société [5] [OG] exerce une activité de taxi, conventionnée avec l'assurance maladie. La caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle (ci-après dénommée la caisse) a procédé à son égard à un contrôle de facturation pour la période du 1er octobre 2018 au 31 mars 2019. Par courrier du 12 novembre 2019, elle lui a indiqué avoir constaté des anomalies de facturation, générant un indu de remboursement d'un montant de 12 322,85 euros. Par courrier du 29 novembre 2019, et en l'absence d'observations, elle lui a notifié un avertissement au titre de la procédure de pénalités financières. Le 10 janvier 2020, la société [5] [OG] a contesté cet indu par la voie amiable et par décision du 7 mai 2020, la commission de recours amiable de la caisse a confirmé l'indu. Le 5 octobre 2020, la société [5] [OG] a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Nancy. Par jugement du 30 août 2023, le tribunal, après jugement de réouverture des débats du 22 juin 2022, a : - déclaré recevable le recours de la société [5] [OG] à l'encontre de l'intégralité des indus réclamés par la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, - donné acte à la société [5] [OG] qu'elle reconnaît devoir un indu de 808,65 euros, - l'a condamnée à payer cette somme à la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, - infirmé la décision de la commission de recours amiable du 7 mai 2020 pour le surplus des indus réclamés, - débouté la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle de ses demandes au titre desdits surplus d'indus réclamés, - débouté la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle de ses demandes au titre desdits surplus d'indus, - condamné la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle à payer à la société [5] [OG] la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - débouté la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle de ses prétentions de ce chef, - condamné la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle aux entiers frais et dépens de la procédure. Par acte du 27 septembre 2023, la caisse a interjeté appel de ce jugement. Suivant conclusions n° 2 reçues au greffe le 7 mai 2024, la caisse demande à la cour de : A titre principal, - infirmer le jugement rendu le 30 août 2023 par le tribunal judiciaire de Nancy, sauf en ce qu'il donne acte à la société [5] [OG] qu'elle reconnaît devoir un indu de 808.65 euros et la condamne à payer cette somme à la caisse, Statuant à nouveau et dans cette limite, - constater que la société [5] [OG] n'a pas contesté la somme de 4 091.99 euros devant la commission de recours amiable, - déclarer en conséquence la société [5] [OG] irrecevable à contester cette somme devant le tribunal judiciaire et la cour d'appel, - confirmer la décision prise par la commission de recours amiable en date du 7 mai 2020, et par-là le bien-fondé de l'indu, - rejeter l'ensemble des demandes de la société [5] [OG], A titre reconventionnel, - condamner la société [5] [OG] à lui payer la somme de 12 322.85 euros au titre de son indu, avec intérêts à taux légal à compter du 12 novembre 2019, - condamner la société [5] [OG] à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner la société [5] [OG] aux dépens. La caisse soulève les moyens suivants : - La société [5] [OG] n'a pas saisi la commission de recours amiable d'une contestation portant sur le total des indus, excluant de sa demande des situations représentant la somme de 4 091,99 euros, de sorte que cette partie du litige ne peut plus être contestée par le recours contentieux ; - La société [5] [OG] est irrecevable à produire postérieurement à sa déclaration de frais des ordonnances ultérieures rectifiées, en application d'une jurisprudence constante ; - La caisse justifie pour chaque situation des situations relevant soit d'un défaut d'application de l'abattement lorsque plusieurs patients sont transportés simultanément, soit d'avoir facturé à tort un temps d'attente, soit d'avoir surfacturé le montant de trajets, soit d'avoir omis de transmettre les justificatifs, soit d'avoir facturé en l'absence d'accord préalable du service médical, - En réponse à la demande en dommages intérêt elle fait valoir qu'aucune faute imputable à la caisse n'est établie, pas plus qu'un préjudice et un lien de causalité. Suivant conclusions reçues au greffe le 19 mars 2024, la société [5] [OG] demande à la cour de : - rejeter le recours de la CPAM de Meurthe et Moselle devant la cour d'appel de Nancy, - débouter la CPAM de l'ensemble de ses prétentions devant la cour d'appel de Nancy, - confirmer la décision du tribunal judiciaire de Nancy en date du 26 juillet 2023 en ce qu'elle a : Donné acte à la société [5] [OG] qu'elle reconnaît devoir un indu de 808,65 euros, Condamné la société [5] [OG] à payer cette somme à la CPAM de Meurthe et Moselle, Infirmé la décision de la commission de recours amiable du 7 mai 2020 pour le surplus des indus réclamés, Débouté la CPAM de Meurthe et Moselle de ses demandes au titre desdits surplus d'indus Condamné la CPAM de Meurthe et Moselle à payer à la société [5] [OG] la somme de 1.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, Débouté la CPAM de Meurthe et Moselle de ses prétentions de ce chef, Condamné la CPAM de Meurthe et Moselle aux entiers frais et dépens de la procédure, Y ajoutant - condamner la CPAM à lui verser la somme de 5.000 euros à titre de dommages et intérêts, - condamner la CPAM à verser à la société [5] [SV] la somme de 2.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, De manière subsidiaire, - renvoyer les parties en médiation en les invitant à trouver une solution amiable et transactionnelle au présent litige. La société [5] [OG] indique que l'ensemble des transports facturés a été effectué au profit de personnes bénéficiant d'une prise en charge par la CPAM, que la CPAM a eu tous les justificatifs et qu'elle vient après plusieurs mois solliciter un remboursement au motif que certaines pièces, qui n'ont pas été établies par la société [5] [OG], seraient non conformes ou produites tardivement. Elle expose les problématiques pratiques qu'elle rencontre et revendique pouvoir produire a posteriori les justificatifs nécessaires. Elle revendique avoir contesté devant la CRA de la caisse l'ensemble des indus ce dont elle justifie. Elle fait valoir que l'attitude de la caisse lui a occasionné des tracas et une anxiété devant être indemnisés. Pour un plus ample exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l'audience ou invoquées par les parties dispensées de comparution.   A l'audience du 4 septembre 2024 les parties ont comparu par représentation et ont soutenu leurs écritures. L'affaire a été mise en délibéré au 15 octobre 2024, prorogé au 23 octobre 2024 en raison de la surcharge de travail. SUR CE, LA COUR Sur la recevabilité de la contestation contentieuse de la société [5] [OG] La CPAM de MEURTHE ET MOSELLE fait valoir que la contestation de l'indu portée devant la CRA de la caisse n'a été que partielle dès lors que la société [5] [OG] a dans son acte de saisine indiqué qu'elle produisait des pièces justifiant sa demande d'annulation d'une grande partie des sommes réclamées. Elle en déduit que les situations énoncées en page 4 de ses dernières conclusions, portant sur une somme totale de 4 091,99 euros n'ont pas été soumises à l'appréciation du recours amiable et ne peuvent plus dès lors être contestées. Elle demande en conséquence d'infirmer le jugement sur ce point. La société [5] [OG] conteste avoir restreint son recours amiable au regard de l'indu contesté et se réfère à sa pièce 23 soit un tableau des situations pour affirmer qu'elle a bien saisi la CRA de l'ensemble des situations. Il résulte de l'interprétation de l'article R 141-2 du code de la sécurité sociale que l'étendue de la saisine de la commission de recours amiable d'un organisme de sécurité sociale se détermine au regard du contenu de la lettre de réclamation et non en considération de la décision ultérieure de cette commission ( Civ 2ème-16 mars 2023 - 21-11.470), et alors qu'il ne peut être soumis dans le cadre du recours contentieux que les seules contestations portées dans le recours amiable préalable. En l'espèce la société [5] [OG] a indiqué ceci dans la lettre de saisine de la commission : « Par la présente je vous informe que je saisis la Commission de Recours Amiable de la caisse pour la somme de 12 322,85 euros que vous me réclamez » ; puis, «  Vous trouverez ci-joint les pièces justifiant ma demande d'annulation d'une grande partie de cette dette ». Pour dire recevable la société [5] [OG] en son recours contentieux, portant sur l'intégralité de l'indu, le tribunal a estimé que la seconde phrase citée, peu explicite et non chiffrée sur le périmètre des indus admis, conduit à considérer qu'elle a contesté le tout dans son recours amiable. Il faut cependant juger que cette lettre de saisine sollicite une annulation partielle et non totale des indus réclamés, en lien avec des justificatifs produits en annexe de ladite lettre, produits en pièce 2 par la caisse, distincts de la pièce 23 de la société [5] [OG], constituée d'un tableau de contestations et dont il n'est pas justifié qu'il accompagnait la saisine de ladite commission. La circonstance que le requérant n'ait pas expressément chiffré le montant exclu de sa contestation est indifférent dès lors qu'il a clairement sollicité une annulation partielle et que sa production documentaire a permis à la commission d'en connaître le périmètre exact. La caisse fait valoir que n'ont pas été soumises à la CRA les situations suivantes pour un total de 4 091,99 euros : Surfacturations dans les dossiers [GK] [S], [Z] [N], [R] [NM], [A] [BW], [HE] [Y], [H] [G], [VC] [D], [X] [UO], [B] [W] et [E] [BZ], pour un total de 3 805,43 euros ; Prescriptions non conforme et transport non remboursables pour les dossiers [K] [NG], [VC] [D] et [KF] [U] pour un total de 286,56 euros. Cette analyse n'est pas contestée par la société [5] [OG]. Il convient dès lors d'infirmer le jugement en ce qu'il a dit la société [5] [OG] recevable en son recours à l'encontre de l'intégralité des indus réclamés par la CPAM de la MEURTHE ET MOSELLE. Statuant à nouveau il convient de dire la société [5] [OG] irrecevable en sa contestation portant sur la somme de 4 091,99 euros, et de la dire recevable en sa contestation de l'indu portant sur la somme de 8 230,86 euros. Sur l'indu Avant d'examiner les situations contestées par nature d'indu il convient de rappeler les dispositions applicables. L'article L 322-5 du code de la sécurité sociale dispose ainsi : Les frais de transport sont pris en charge sur la base, d'une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire et, d'autre part, d'une prescription médicale établie selon les règles définies à l'article L. 162-4-1, notamment celles relatives à l'identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé. Les frais d'un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance maladie. Cette convention, conclue pour une durée au plus égale à cinq ans, conforme à une convention type établie par décision du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur, détermine, pour les prestations de transport par taxi, les tarifs de responsabilité qui ne peuvent excéder les tarifs des courses de taxis résultant de la réglementation des prix applicable à ce secteur et fixe les conditions dans lesquelles l'assuré peut être dispensé de l'avance des frais. Elle peut également prévoir la possibilité de subordonner le conventionnement à une durée d'existence préalable de l'autorisation de stationnement. L'organisme local d'assurance maladie refuse les demandes de conventionnement des entreprises de taxis lorsque le nombre de véhicules faisant l'objet d'une convention dans le territoire excède un nombre fixé par le directeur général de l'agence régionale de santé pour le territoire concerné sur le fondement de critères tenant compte des caractéristiques démographiques, géographiques et d'équipement sanitaire du territoire ainsi que du nombre de véhicules affectés au transport de patients. Les modalités d'application du présent alinéa sont fixées par décret en Conseil d'Etat. L'article R 322-10-2 du même code précise : La prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d'une facture délivrée par le transporteur ou d'un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l'article L. 322-5. En cas d'urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori. Dans les cas mentionnés au 2° de l'article R. 322-10, la convocation vaut prescription médicale. Le moyen de transport le moins onéreux compatible avec l'état du bénéficiaire doit être indiqué dans la convocation par : a) Le médecin-conseil ou le médecin prescripteur de l'appareil si l'assuré se rend chez un fournisseur d'appareillage dans le cas mentionné au a ; b) Le médecin-conseil dans les cas mentionnés au b ; c) Le médecin expert désigné par la juridiction du contentieux de l'incapacité dans les cas mentionnés au c ; d) Le médecin expert dans les cas mentionnés au d. Selon l'article R 322-10 du même code : Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code. 2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants : a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ; b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ; c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34  d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1. Enfin la convention des entreprises de taxi prise en application de l'article L 322-5 du code de la sécurité sociale précise les conditions dans lesquelles s'opèrent les prises en charge des transports médicaux des assurés. La pratique mise en place est la suivante : l'entreprise de taxi télétransmet sa facture, ce qui génère le paiement par la caisse, puis seulement par suite les pièces justificatives sont transmises, pouvant faire l'objet d'un contrôle. Le système est donc basé sur une relation de confiance, le contrôle se faisant a posteriori, générant à la charge de l'entreprise de taxi des contraintes de gestion administrative, en contrepartie d'un marché économique qui lui est favorable par principe. Sur la non-application de l'abattement en cas de transports simultanés La caisse fait valoir cette situation pour [IE] [WW] pour un indu de 2 753,36 euros et pour [I] [C] [FR] pour 66,14 euros, sans meilleure explication dans ses écritures. Sa pièce 20 se rapportant à Monsieur [WW] est une liasse de pièces, dont des images de décompte, annotées de façon manuscrite et comportant de multiples chiffres, divers énoncés dont celui de l'absence d'abattement, parmi d'autres. Le chiffre des conclusions, soit 2 753,36 euros, n'est pas retrouvé ni isolément ni par addition des montants intermédiaires. En outre il n'est énoncé ni dans les conclusions, ni dans les pièces, sur quelles autres situations la caisse se base pour établir l'existence de transports simultanés d'assurés. Concernant Monsieur [C] [KL] il est retrouvé sur le premier document, image de décompte, une mention manuscrite portant la somme de 66,14 euros, ainsi que la mention que 4 trajets sur 6 concernaient une autre personne. Il n'est pas précisé les dates de ces transports simultanés, l'identité de ces personnes, ni la justification d'une facturation distincte. La réclamation à ce titre de la caisse n'est pas justifiée. Sur la facturation à tort d'un temps d'attente La caisse expose à ce titre la situation de [GK] [S] pour 57,11 euros de [H] [G] pour 30,24 euros et de [VC] [D] pour 30,27 euros. Elle s'en rapporte à sa pièce 22 dont les éléments analysés, par annotations manuscrites, concernant Mme [GK] et indique un indu de 57,11 euros pour un trajet du 5 juillet 2018 dans le cadre d'une facturation au tarif C pour lequel la facturation de l'attente est interdite. Au travers de sa pièce 23, portant contestation de chaque situation, la société [5] [OG] indique qu'aucune attente n'a été facturée et qu'elle a appliqué le tarif C. Pourtant l'annexe de la facture comporte bien une mention d'attente de 3 h 40 et un supplément facturé. La position de la caisse est justifiée sur ce point. Concernant Mme [H] et Monsieur [VC], la société [5] [OG] indique ne pas contester ces indus. L'indu à ce titre est retenu pour la somme de 60,51 euros. Il est retenu pour ces situations un total d'indu de 117,62 euros. Sur la surfacturation de trajets La caisse expose qu'en dehors des situations non concernées par le recours amiable, une seule situation reste en litige, concernant un indu de 359,52 euros pour un transport de Mme [HY] [M], suite à un recalcul du kilométrage. La société [5] [OG] indique dans son tableau pièce 23 que le dimanche le tarif D doit être appliqué. Elle n'oppose ainsi pas d'argument à ce qui constitue la base du redressement de facturation opéré par la caisse, qu'il faut ainsi valider. L'indu à ce titre est retenu pour la somme de 359,52 euros. Sur le défaut de transmission des justificatifs S'agissant de Monsieur [Z] [N], pour la somme contestée de 810 ,25 euros la caisse indique que la société [5] [OG] a joint la prescription médicale manquante à l'occasion de son recours. Elle soutient qu'il appartient à la société [5] [OG] en application de l'article 1353 du code civil d'apporter la preuve de la bonne exécution de l'obligation de transmission qui lui incombait au regard des dispositions des articles L 161-33 et R 161-48 et suivants du code de la sécurité sociale, et qu'à défaut l'indu doit être confirmé. La société [5] [OG] revendique avoir transmis dès l'origine et dans la boîte aux lettres de la CPAM les éléments justificatifs. Concernant Madame [WC] [TV], pour la somme de 86,01 euros, Monsieur [ED], pour la somme de 354,20 euros, la caisse et la société reprennent le même exposé factuel et de moyens. En l'espèce il n'est pas contesté par la caisse qu'elle a bien été destinataire, à l'occasion du recours de la société [5] [OG], de la transmission des justificatifs de ces situations. Ainsi au regard de l'article 1353 du code civil la société [5] [OG] a rempli sa charge probatoire et alors qu'il ne résulte pas ni de l'article L 161-33 du code de la sécurité sociale, qui régit l'ouverture des droits aux prestations de l'assurance maladie, ni de l'article R 161-48, qui fixe les modalités de transmission des prescriptions, que le contestant de l'indu ne puisse produire a postériori la prescription médicale manquante dès lors que celle-ci n'a pas été établie postérieurement en rectification ou ajout de mentions initiales. Les indus à ce titre ne sont pas justifiés. Sur l'absence d'accord préalable du service médical La caisse fait valoir que le transport de Monsieur [L] [MM] a été établi dans le cadre d'un suivi de traitement, nécessitant un accord préalable, absent en l'espèce, et alors que l'urgence revendiquée ne ressort pas de la prescription médicale. La société [5] [OG] indique que le transport s'est fait dans un cadre d'extrême urgence, pour une greffe de foie, et qu'elle ne peut être tenue pour responsable du défaut d'indication d'urgence sur la prescription. En l'espèce il faut constater que la société [5] [OG] ne justifie pas d'un accord préalable ni d'une prescription médicale visant l'urgence. Dès lors l'indu est justifié pour la somme de 303,45 euros. S'agissant de Monsieur [F] [O], la caisse soutient sa demande au constat que les transports litigieux ont été effectués du 31 août au 6 décembre 2018, alors que l'accord préalable a porté sur une période allant du 29 août 2017 au 28 août 2018. La société [5] [OG] ne répond pas sur ce moyen, faisant juste valoir qu'elle a bien transmis les justificatifs. L'indu est justifié pour un total de 745,68 euros. S'agissant de [PU] [RN] la caisse fait valoir, outre l'absence de mention de l'ALD, l'absence de justification d'un accord préalable. Elle indique que la question du numéro de sécurité sociale indépendant ou lié à la mère de cet enfant est sans emport sur le débat. La société [5] [OG] argumente sur l'erreur de la caisse concernant l'identification via le numéro de sécurité sociale. L'indu est justifié pour la somme totale de 380,10 euros. Sur la facturation à 100 % au lieu de 65 % La caisse fait valoir que les transports ne sont pris en charge qu'à 65 % et non à 100 %, en application de l'article R 160-5 alinéa 9 du code de la sécurité sociale, sauf à justifier cumulativement d'une situation d'affection de longue durée (ALD) et d'une incapacité de se déplacer seul selon les dispositions des articles R 322-10 et R 322-10-1 du même code. Elle fait valoir que la société [5] [OG] est irrecevable à se prévaloir, concernant les situations de MM [WW] et [ED] et de Mme [J], de prescriptions médicales ultérieures rectifiées en cochant la case ALD. La société [5] [OG] conteste l'irrecevabilité soulevée, estimant que la jurisprudence produite par la caisse n'a pas de portée autre que celle du cas d'espèce concerné. Par interprétation constante des dispositions de l'article R 322-10, énoncé plus haut, la prescription médicale initiale ne peut être suppléée par un certificat délivré ultérieurement venant ajouter au contenu de celle-ci ( Civ 2ème ' 2 mars 2004 ' 02-31132). En l'espèce, pour les situations examinées, la société [5] [OG] n'est pas recevable à produire à l'appui de sa contestation des prescriptions médicales modifiées ou complétées. Dès lors il faut constater que la première condition de la facturation à 100 %, soit l'existence d'une ALD, n'est pas remplie. L'indu est justifié à hauteur de la somme de 2 048,34 euros. S'agissant de la situation de messieurs [V] et [LZ], la caisse fait valoir que l'argument selon lequel le transport était lié à une hospitalisation n'est pas fondée, et alors que cette situation permet seulement au regard des dispositions de l'article R 322-10 du code de la sécurité sociale de rendre le transport remboursable, au taux de base de 65 %. La société [5] [OG] n'expose pas de moyen ni d'argument à sa réclamation. En l'espèce les dispositions rappelées plus haut de l'article R 322-10 du même code permettent une couverture des frais de transports mais sans le régime de prise en charge à 100% de la dépense, de sorte que l'indu est justifié à hauteur de la somme de 673,21 euros. Sur les facturations sans prescription médicale conforme La caisse fait valoir, s'agissant de Madame [KF], que les prescriptions initiales ont été complétées, en indiquant non la seule ville mais le centre de soins précis, non pas par le prescripteur mais par Madame [OG] elle-même comme indiqué dans la requête saisissant le pôle social de Nancy. La société [5] [OG] ne conteste pas cette affirmation et indique que des attestations produites permettent de justifier de la destination exacte du transport. En l'espèce le dossier ne comporte aucune attestation en ce sens et la production des prescriptions médicales démontrent un rajout de mention par un autre scripteur, tel qu'énoncé dans la requête saisissant le pôle social de Nancy. Dès lors c'est à bon droit que la CPAM, en l'absence des mentions nécessaires à sa prise en charge sur la prescription initiale, a retenu l'indu sur les transports de Mme [KF], pour la somme totale de 251,21 euros. Concernant les situations de [TB] [YJ] et de [D] [VC] la caisse fait valoir que les prescriptions sont illisibles et même vierges de toutes mentions autres que les noms du médecin prescripteur et de l'assuré. La société [5] [OG] fait valoir que les originaux ont été transmis par la société [5] [IS] qui a fait le trajet aller. En l'espèce il incombe à la société [5] [OG] de justifier par elle-même, au travers de sa déclaration, des conditions propres à la prise en charge par la caisse des frais de transports réalisés. Elle ne peut, de surcroit implicitement, renvoyer à la caisse la charge de procéder à des vérifications des comptes d'un autre transporteur. L'indu est justifié pour ces situations à hauteur de la somme de 137,72 euros. S'agissant de la situation de Mme [EX] [ZD] la caisse fait valoir que la société [5] [OG] a produit ultérieurement une prescription faisant apparaitre la structure de soin de départ, une arrivée au domicile de l'assurée et la mention d'un lien avec une ALD. Il en est de même pour la situation de [OA] [P] concernant la production d'une prescription médicale visant ultérieurement l'ALD. La société [5] [OG] revendique le bénéfice des prescriptions complétées. En l'espèce et comme tranché plus haut la société [5] [OG] n'est pas recevable à produire des prescriptions médicales modifiées. L'indu est ainsi justifié pour la somme de 136,49 euros. Sur la détermination totale de l'indu En conséquence de ce qui a été tranché plus haut il est établi un indu d'un montant de 5 153,34 euros, outre un montant de 4 091,99 euros correspondant à l'indu non soumis à contestation, soit au total la somme de 9 245,33 euros. Il faut infirmer le jugement du 30 août 2023 en ce qu'il a condamné la société [5] [OG] à payer la somme de 808,65 euros à la CPAM de MEURTHE ET MOSELLE. Statuant à nouveau il faut condamner la société [5] [OG] à verser à la caisse la somme de 9 245,33 euros. La caisse sollicite d'assortir cette condamnation d'intérêts au taux légal à compter du 12 novembre 2019 date de notification de l'indu. L'article 1344-1 du code civil dispose ainsi : La mise en demeure de payer une obligation de somme d'argent fait courir l'intérêt moratoire, au taux légal, sans que le créancier soit tenu de justifier d'un préjudice. En l'espèce il ne résulte pas de la notification de l'indu par la caisse que cette réclamation, soumise à une contestation au titre d'un recours amiable pouvant être exercé dans un délai de deux mois, vaille mise en demeure au sens du texte précité. Il y a lieu de dire que les intérêts légaux seront dus à compter de la notification de la présente décision. Sur la demande de dommages intérêts de la société [5] [OG] Sur le fondement de l'article 1240 du code civil elle sollicite l'octroi d'une somme de 5 000 euros pour son préjudice moral et financier, compte tenu de l'énergie dépensée pour constituer le dossier et l'anxiété générée par la situation pour le dirigeant et son épouse. L'article 1240 du code civil énonce que tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. En l'espèce la société [5] [OG] échoue à démontrer un comportement fautif de la caisse dans le cadre du contrôle a posteriori opéré et que la cour valide au 2/3 des réclamations d'indu. Cette demande sera rejetée. Sur les dépens et frais irrépétibles Sur les frais irrépétibles de première instance Il y a lieu d'infirmer le jugement déféré en ce qu'il a condamné la CPAM de MEURTHE et MOSELLE à verser la somme de 1 500 euros à la société [5] [OG] au titre des frais irrépétibles, et statuant à nouveau, de rejeter la demande de la société [5] [OG] à ce titre. Sur les dépens et frais irrépétibles d'appel Partie perdante sur l'essentiel de ce qui a été tranché par la cour, la société [5] [OG] sera condamnée aux dépens d'appel. L'équité ne commande pas de la condamner sur la demande portée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile par la caisse. PAR CES MOTIFS La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré, INFIRME le jugement du 30 août 2023 du tribunal judiciaire de NANCY en ce qu'il a dit la société [5] [OG] recevable en son recours à l'encontre de l'intégralité des indus réclamés par la CPAM de la MEURTHE ET MOSELLE ; INFIRME le jugement du 30 août 2023 du tribunal judiciaire de NANCY en ce qu'il a condamné la société [5] [OG] à payer la somme de 808,65 euros à la CPAM de MEURTHE ET MOSELLE et débouté la CPAM de MEURTHE ET MOSELLE de ses demandes pour le surplus ; INFIRME le jugement du 30 août 2023 du tribunal judiciaire de NANCY en ce qu'il a infirmé la décision de la CRA de la caisse en date du 7 mai 2020 pour le surplus des indus réclamés ; Statuant à nouveau, DIT IRRECEVABLE la société [5] [OG] en sa contestation de l'indu portant sur la somme de 4 091,99 euros ; DIT RECEVABLE la société [5] [OG] en sa contestation de l'indu portant sur la somme de 8 230,86 euros ; CONDAMNE la société [5] [OG] à verser à la CPAM de MEURTHE ET MOSELLE la somme totale de 9 245,33 euros, avec intérêts légaux à compter de la notification de la présente décision ; CONFIRME la décision de la CRA de la caisse en date du 7 mai 2020 dans la limite des indus pour la somme de 9 245,33 euros et l'INFIRME pour le surplus ; Y ajoutant DEBOUTE la société [5] [OG] de sa demande en dommages intérêts ; Sur les frais irrépétibles de première instance INFIRME le jugement du 30 août 2023 du tribunal judiciaire de NANCY en ce qu'il a condamné la CPAM de MEURTHE et MOSELLE à verser la somme de 1 500 euros à la société [5] [OG] au titre des frais irrépétibles ; Statuant à nouveau, DEBOUTE la société [5] [OG] de sa demande au titre des frais irrépétibles ; Sur les dépens et frais d'appel CONDAMNE la société [5] [OG] aux dépens d'appel ; DEBOUTE la CPAM de MEURTHE ET MOSELLE de sa demande au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. Ainsi prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Et signé par Madame Corinne BOUC, Présidente de Chambre, et par Madame Céline PAPEGAY, Greffier. LE GREFFIER LE PRESIDENT DE CHAMBRE Minute en quatorze pages

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Cour d'appel 2024-10-23 | Jurisprudence Berlioz