Texte intégral
REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 6]
[Adresse 6]
[Localité 3]
JUGEMENT N°25/00852 du 26 Février 2025
Numéro de recours: N° RG 19/05948 - N° Portalis DBW3-W-B7D-W2RV
AFFAIRE :
DEMANDEUR
Docteur [A] [Z]
[Adresse 1]
[Localité 2]
comparant en personne assisté de Me Julien BERNARD, avocat au barreau de MARSEILLE
c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
[Localité 4]
représentée par Madame [W] [X] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir spécial
DÉBATS : À l'audience publique du 25 Novembre 2024
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Président : MOLCO Karine, Vice-Présidente
Assesseurs : VESPA Serge
FONT Michel
L’agent du greffe lors des débats : MULLERI Cindy
À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 26 Février 2025
NATURE DU JUGEMENT
contradictoire et en premier ressort
EXPOSÉ DU LITIGE
La caisse primaire d'assurance maladie (ci-après la CPAM ou la caisse) des Bouches-du-Rhône a procédé à un contrôle de la facturation du Docteur [A] [Z] sur la période du 02 janvier 2015 au 29 septembre 2016, aux termes duquel elle lui a notifié par courrier en date du 23 mai 2018 un indu d'un montant de 14.257,10 € relatif aux griefs suivants :
Facturation indue d'actes en infraction avec l'article 11 des dispositions générales de la NGAP et de l'article III-3 de la CCAM - indu de 7.146,50€; Facturation indue d'actes en infraction à l'article 20 des dispositions générales de la NGAP - indu de 6.512,60 € ; Facturation indue d'actes en infraction à l'article 18B des dispositions générales de la NGAP - indu de 598,00 €.
Le Docteur [A] [Z] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône d'un recours contre la notification de payer du 23 mai 2018, lequel, par décision du 06 août 2019 notifiée par lettre recommandée avec demande d'avis de réception distribuée le 13 août 2019, a été rejeté.
Par courrier du 06 mars 2019, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié au Docteur [A] [Z] une pénalité financière d'un montant de 7.100 € relative aux griefs mentionnés dans la notification de payer du 23 mai 2018.
Puis, en l'absence de règlement de cette somme, elle lui a notifié une mise en demeure par courrier en date du 29 mai 2019, notifiée par lettre recommandée avec demande d'avis de réception distribuée le 1er juin 2019.
Par lettre recommandée avec demande d'avis de réception expédiée le 03 octobre 2019, le Docteur [A] [Z] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille, devenu tribunal judiciaire, d'une contestation de l'indu et de la pénalité financière.
Après une phase de mise en état, l'affaire a été appelée et retenue à l'audience de plaidoirie du 25 novembre 2024.
Le Docteur [A] [Z], représenté par son conseil, soutenant oralement ses dernières conclusions, demande au tribunal :
À titre principal de :
Déclarer recevable et bien fondé son recours ;Annuler la décision de la CPAM des Bouches-du-Rhône du 06 mars 2019;Annuler la décision de la commission de recours amiable du 06 août 2019;À titre subsidiaire, de prononcer l'effacement total de sa dette envers la CPAM des Bouches-du-Rhône ;
À titre très subsidiaire, d'échelonner le paiement des sommes qui seraient dues et lui accorder les plus larges délais pour les rembourser ;
En tout état de cause de :
Rejeter toutes demandes contraires ou plus amples ; Lui allouer la somme de 1.500 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; Statuer ce que de droit sur les dépens ; Ordonner l'exécution provisoire de la décision à intervenir sur les seules dispositions non contraires à son recours.
Il explique en quoi, selon lui, pour chacun des trois griefs qui lui sont reprochés, les actes facturés étaient légitimes.
Il soutient qu'en l'absence d'intention frauduleuse et de volonté d'enrichissement, la caisse ne pouvait lui infliger une pénalité.
À titre subsidiaire, au visa de l'article 1343-5 du code civil, il sollicite de se voir accorder des délais de paiement.
La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique, soutenant oralement ses dernières conclusions, demande au tribunal de :
Condamner le Docteur [A] [Z] à lui rembourser la somme de 14.257,10 € au titre des indus de facturations litigieuses ; Condamner le Docteur [A] [Z] à lui payer la somme de 7.100€ au titre de la pénalité financière ; Condamner le Docteur [A] [Z] à lui payer la somme de 1.000€ au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; Rejeter le recours de Docteur [A] [Z] et toutes ses demandes.
Elle soutient, alors que cela n'est pas contesté, que la procédure de recouvrement de l'indu et la procédure de pénalité financière sont parfaitement régulières.
Elle explique ensuite en quoi les trois griefs reprochés au Docteur [A] [Z] sont justifiés et fait valoir qu'il doit connaitre la NGAP et la CCAM, et ce d'autant plus qu'il est expert près de la caisse et près de la cour d'appel d'Aix-en-Provence, sans pouvoir se prévaloir de " tolérances locales " ou de cotations d'actes réellement effectués qui ne sont pas pris en compte par la NGAP mais qui sont admises.
Elle soutient enfin que la pénalité financière est proportionnée aux infractions commisses.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions.
L'affaire a été mise en délibéré au 26 février 2025.
MOTIFS DE LA DÉCISION
À titre préalable, le tribunal rappelle que par applications combinées des articles 4 et 954 du code de procédure civile, l'objet du litige est déterminé par les prétentions respectives des parties et qu'elle ne statue que sur les prétentions énoncées aux dispositifs de leurs conclusions et n'examine les moyens au soutien de ces prétentions que s'ils sont invoqués dans la discussion.
En l'espèce, ne constituent pas une prétention les demandes de " juger " ou " inviter " du Docteur [A] [Z] qui énoncent en réalité un moyen.
Sur la recevabilité du recours
La recevabilité du recours du Docteur [A] [Z] n'est pas contestée par la CPAM des Bouches-du-Rhône. Il sera donc déclaré recevable.
Sur les indus
La procédure de contrôle de l'activité d'un professionnel de santé et de recouvrement des indus en découlant est régie notamment par les articles L. 133-4, L. 315-1 et suivants, R. 133-1 et suivants, R. 315-1 et suivants, et D. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale.
En l'espèce, la CPAM des Bouches-du-Rhône soutient que la procédure de recouvrement des indus est parfaitement régulière. Toutefois, dans la mesure où la régularité de cette procédure n'est pas contestée par le Docteur [A] [Z], il n'y a pas lieu de statuer sur ce point.
Sur le fond, la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche au Docteur [A] [Z] de ne pas avoir respecté la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) et la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM). Plus précisément elle lui reproche trois griefs :
1 - Facturation indue d'actes en infraction avec l'article 11 des dispositions générales de la NGAP et de l'article III-3 de la CCAM - indu de 7.146,50 €
L'article 11 de la NGAP porte sur la facturation d'actes multiples au cours d'une même séance. Il dispose que : " Les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance, sauf exception prévue ci-dessous. Par extension, les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM et les modificateurs prévus au chapitre 19.03 de la CCAM ne peuvent pas être appliqués aux actes relevant de la NGAP.
Seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie.
Exception : - la consultation donnée par un chirurgien ou un spécialiste qui examine un malade pour la première fois dans un établissement de soins peut être notée sur la feuille de maladie en sus de l'intervention chirurgicale qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée d'urgence et entraîne l'hospitalisation du malade. ".
L'article III-3-B de la CCAM dispose que : " Pour l'association d'actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d'entre eux, le code correspondant à la règle d'association devant être appliquée. Ces règles sont précisées ci-dessous et leurs modalités de codage sont décrites à l'annexe 2.
1. Règle générale :
L'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur.
Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein.
Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. ".
Concernant ce grief, la caisse reproche au Docteur [A] [Z] :
La facturation au taux plein de deux actes techniques pour 39 des 66 dossiers contrôlés ; La facturation à taux plein d'autres actes (cotés CS, MCS et/ou MPC) en association avec la facturation d'un acte technique dans 58 dossiers contrôlés.
En réponse, le Docteur [A] [Z] indique que cette facturation est couramment pratiquée par ses confrères et résulte d'une " tolérance locale " dans la mesure où la CPAM des Bouches-du-Rhône a effectué les règlements de ces actes pendant des années sans rejet ni avertissement.
En se prévalant d'une " tolérance locale ", le Docteur [A] [Z] reconnaît implicitement que sa facturation n'est pas conforme à la NGAP.
En outre, il résulte des explications et des pièces versées aux débats par la caisse que le Docteur [A] [Z] a facturé des actes médicaux au taux plein en violation des deux articles susmentionnés de sorte que l'indu, dont le montant de 7.146,50 € est justifié par la caisse, est fondé.
2 - Facturation indue d'actes en infraction à l'article 20 des dispositions générales de la NGAP - indu de 6.512,60 €
L'article 20 de la NGAP concerne les honoraires de surveillance médicale dans les cliniques ouvertes des établissement publics et dans les établissements privés.
Il dispose que : " Les honoraires forfaitaires de surveillance des malades hospitalisés ne se cumulent pas avec ceux des actes en K de la Nomenclature générale des actes professionnels ou avec ceux des actes de la CCAM, à l'exception des actes d'imagerie.
D'autre part sont compris dans l'honoraire de surveillance les injections sous-cutanées, intradermiques, intraveineuses, intramusculaires ou autres actes figurant au titre XVI de la Nomenclature générale des actes professionnels ou à la CCAM.
a) Clinique médicale, par jour et par malade examiné
- C x 0,80 du 1° au 20° jour ;
- C x 0,40 du 21° au 60° jour ;
- C x 0,20 par la suite.
Ces honoraires forfaitaires de surveillance ne sont accordés que dans la mesure où le nombre de médecins de l'établissement assurant la surveillance constante dans cet établissement est au moins d'un médecin pour trente malades. ".
En l'espèce, la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche au Docteur [A] [Z] d'avoir facturé une consultation (cotée CS) associée à une majoration du médecin spécialiste (cotée MPC) et à une majoration de coordination (coté MCS) dans 41 des dossiers contrôlés ou pour un assuré (Monsieur [T] [S]) associée à un acte K.
Il est également reproché au Docteur [A] [Z] d'avoir facturé une majoration de coordination (MCS) dans 49 dossiers quand le patient n'est pas pris en charge dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés par le médecin traitant.
Le Docteur [A] [Z] a indiqué que ce grief concernait la surveillance des patients hospitalisés au sein de la clinique [7] qui nécessitent des traitements et des contrôles spécifiques qui ne relèvent pas de la compétence d'un médecin généraliste compte tenu de leurs lourdes pathologies et que sa facturation est justifiée au regard du travail que cette surveillance implique et de la responsabilité morale et médico-légale qu'elle engendre.
Il a également indiqué qu'il ne comprend pas pourquoi la Caisse lui reproche cette facturation alors que les actes de surveillances ont bien été réalisés et qu'il prétend qu'elle a réglé à la clinique [7] les prestations effectuées par les médecins " résidents " qui n'ont accompli aucune prestation médicale si ce n'est la surveillance stricto sensu.
Toutefois, l'article 20 de la NGAP est clair et prohibe strictement le cumul des honoraires de surveillance avec des actes cotés K de la NGAP ou avec les actes de la CCAM, à l'exception des actes d'imagerie.
Le Docteur [A] [Z] ne se prévaut pas de la seule exception à la règle de sorte que ce second grief est fondé. La CPAM des Bouches-du-Rhône verse aux débats un tableau dans lequel elle justifie pour chaque dossier le montant des indus qui seront donc validés pour leur entier montant de 6.512,60 €.
3 - Facturation indue d'actes en infraction à l'article 18B des dispositions générales de la NGAP - indu de 598 €
L'article 18-B de la NGAP dispose que :
" L'avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin correspondant à la demande explicite du médecin traitant ou, par dérogation pour le stomatologiste, à la demande explicite du chirurgien-dentiste.
Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s'engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste la charge de surveiller l'application de ses prescriptions.
Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les quatre mois précédant l'avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les quatre mois suivants. ".
Sauf exceptions limitativement énumérées par l'article 18-B de la NGAP, les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes effectués dans le même temps.
Au titre de ce grief, la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche au Docteur [A] [Z] d'avoir indument facturé des actes cotés C2 dans 12 dossiers. Elle explique qu'il s'agit de consultations le jour d'une hospitalisation et que le patient est revu dès le lendemain ou qu'il s'agit d'une consultation qui s'inscrit dans le cadre d'une programmation d'une hospitalisation quelques jours plus tard.
Le Docteur [A] [Z] a expliqué que ces avis ponctuels ont été réalisés au sein de la clinique [5], le plus souvent en urgence, à la requête de médecins néphrologues qui souhaitaient un avis radiologique pour des patients dialysés ou nécessitant un suivi rigoureux (notamment pour des greffes d'organes) qui sont très fragiles sur le plan cardio-respiratoire et peu mobiles. Il a précisé que cette cotation concernait un petit nombre de malades et que les actes ont été facturés en fonction de l'évolution de l'état de santé des malades et non du délai de 4 mois entre deux consultations imposé par la NGAP.
Le tribunal doit néanmoins faire une application stricte de la réglementation, aussi peu flexible ou inadaptée à des situations médicales concrètes soit elle. Or, le Docteur [A] [Z] reconnaît qu'il a facturé des actes cotés C2 en violation du délai de 4 mois entre deux avis.
La caisse justifiant du montant de cet indu par la production d'un tableau, il sera validé pour son entier montant de 598 €.
Il résulte de ce qui précède que l'ensemble des griefs et indus sont justifiés de sorte qu'il convient de condamner le Docteur [A] [Z] à payer à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 14.257,10 € y afférant.
Sur la pénalité
L'article L. 114-17-1 I du code de la sécurité sociale dispose que peuvent notamment faire l'objet d'une pénalité prononcé par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, les professionnels de santé ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins.
Le II de cet article précise que la pénalité est notamment due pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie.
La loi n° 2018-727 du 10 août 2018 a instauré au profit de la personne susceptible de faire l'objet d'une pénalité l'exception de bonne foi, qui permet à cette personne d'échapper à une pénalité.
La Cour de cassation a précisé que les dispositions de l'article L. 114-17-1, II, 1°, dans sa rédaction issue de la Loi n° 2018-727 du 10 août 2018, en tant qu'elles introduisent l'exception de bonne foi, doivent être regardées comme une loi nouvelle plus douce immédiatement applicable aux pénalités prononcées, après sa date d'entrée en vigueur, pour des faits commis avant cette date. Il précise également que la bonne foi étant présumée, il appartient à l'organisme de sécurité sociale d'établir la preuve de la mauvaise foi de l'assuré en cas de contestation (Civ. 2e, 2 juin 2022, n° 20-17.440).
L'article R. 147-8 2° du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose notamment que peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement.
L'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que le montant maximum de la pénalité est de 50 % des sommes indues pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale. Cet article ne prévoit pas de montant minimum.
En l'espèce, le Docteur [A] [Z] conteste la pénalité qui lui a été notifiée par la CPAM des Bouches-du-Rhône d'un montant de 7.100 €. Il demande à titre principal d'annuler cette pénalité et à titre subsidiaire, au visa de l'article 1343-5 du code civil, de se voir accorder des délais de paiement.
Il ne soutient pas que la procédure ayant abouti à la notification de cette pénalité est irrégulière de sorte que, même si la CPAM des Bouches-du-Rhône soutient qu'elle est parfaitement régulière, le tribunal n'a pas à vérifier ce point.
Selon une jurisprudence constante de la Cour de cassation, seul le directeur d'une caisse de Sécurité Sociale est compétent pour accorder une remise de dette gracieuse ou des délais de paiement à un assuré ou à un bénéficiaire, à l'exclusion des juridictions en charge du contentieux de la Sécurité Sociale.
De même, il est de jurisprudence constante que l'article 1343-5 du code civil (ancien article 1244-1 du code civil), s'il permet au juge civil d'accorder le report ou le paiement échelonné des sommes dues dans la limite de 2 ans, n'est pas applicable aux juridictions spécialisées de sécurité sociale.
En conséquence, le tribunal se déclare incompétent pour statuer sur la demande de délai de paiement formulée par le Docteur [A] [Z].
Il est de jurisprudence constante qu'il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre une pénalité financière de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière.
En l'espèce, bien qu'il fasse référence à sa bonne foi, le Docteur [A] [Z] ne se prévaut pas des dispositions de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale mais seulement des dispositions de l'article 1343-5 du code civil, et uniquement au titre de sa demande de délais de paiement et non pas au titre de l'annulation de la pénalité.
Il n'y a donc pas lieu de statuer sur l'annulation de la pénalité sur le fondement de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale puisque ce moyen n'est pas soulevé par la partie défenderesse.
La matérialité des faits reprochés a déjà été vérifiée et démontrée dans le cadre des indus et la qualification de ces faits de faute par la caisse est exacte.
Toutefois, eu égard à la bonne foi du Docteur [A] [Z] qui n'est pas remise en cause par la caisse, au caractère administratif et non médical des anomalies constatées et à l'absence avérée d'actes fictifs, le montant de cette pénalité apparaît disproportionné aux faits commis sur une courte période alors que le Docteur [A] [Z] exerce la profession de médecin depuis de longues années sans qu'il ne soit allégué, ni démontré qu'il ait commis par le passé de tel manquements.
En conséquence, le tribunal décide de limiter le montant de cette pénalité à la somme de 1.500 €.
Sur les demandes accessoires
Conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, le Docteur [A] [Z], partie perdante, supportera les dépens de l'instance.
L'équité ne justifie pas de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ni au profit de la CPAM des Bouches-du-Rhône, ni au profit du Docteur [A] [Z].
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant après débats publics, par jugement mis à disposition au greffe, contradictoire et en premier ressort :
DÉCLARE recevable le recours du Docteur [A] [Z] ;
VALIDE l'indu de facturations d'actes notifié par la CPAM des Bouches-du-Rhône par courrier en date du 23 mai 2018 pour son entier montant de 14.257,10 € ;
CONDAMNE le Docteur [A] [Z] à payer à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 14.257,10 € ;
DIT que la pénalité financière infligée par la CPAM des Bouches-du-Rhône est justifiée dans son principe mais disproportionnée aux manquements commis ;
VALIDE la pénalité financière à hauteur de la somme de 1.500 € ;
SE DÉCLARE INCOMPÉTENT pour statuer sur la demande du Docteur [A] [Z] de lui accorder des délais de paiement ;
CONDAMNE le Docteur [A] [Z] aux dépens de l'instance ;
DÉBOUTE les parties de leur demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile et de l'ensemble de leurs autres demandes ;
DIT que, conformément aux dispositions de l'article 538 du code de procédure civile, et sous peine de forclusion, les parties disposent d'un délai d'un mois à compter de la notification de la présente décision pour interjeter appel.
LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE
