Tribunal judiciaire, 27 septembre 2024. 23/00021

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ORLEANS PÔLE SOCIAL JUGEMENT DU 27 SEPTEMBRE 2024 N° RG 23/00021 - N° Portalis DBYV-W-B7H-GHJG Minute N° : Président : Madame Eva FLAMIGNI, Vice Présidente Assesseur : Monsieur Gilles DORSO, Assesseur rep les employeurs et les travailleurs indép. Assesseur : Madame Hélène JULIEN, Assesseur pôle social Greffier : Monsieur Jean-Mathias BOUILLY, Greffier DEMANDEUR : M. [I] [W] 15 chemin de Moscou 45230 STE GENEVIEVE DES BOIS comparant DEFENDERESSE : Caisse CPAM DU LOIRET Place du Général de Gaulle 45021 ORLEANS CEDEX 1 représentée par Mme [V] [K] A l’audience du 4 avril 2024, les parties ont comparu comme il est mentionné ci-dessus et l’affaire a été mise en délibéré à ce jour. EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE Le 24 mai 2022, Monsieur [I] [W] a demandé auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret l’exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée hors liste (rétinite pigmentaire). Le 16 juin 2022, le médecin conseil de la Caisse a émis un avis défavorable. Par courrier du 21 juin 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret a notifié à Monsieur [I] [W] une décision de refus d’attribution de l’exonération du ticket modérateur pour cette affection de longue durée hors liste au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises. Le 31 août 2022, Monsieur [I] [W] a saisi la commission médicale de recours amiable aux fins de contester cette décision. Réunie en sa séance du 22 novembre 2022, la commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation. Par lettre recommandée expédiée le 10 janvier 2023, Monsieur [I] [W] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable. Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 4 avril 2024. Monsieur [I] [W] comparaît en personne. La Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret comparaît dûment représentée. PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Monsieur [I] [W] maintient son recours et demande l’exonération du ticket modérateur pour l’affection hors liste « rétinite pigmentaire » dont il souffre. A l’appui de ses demandes, il fait valoir que sa pathologie de la rétine s’aggrave et l’empêche de voir sur les côtés et donc de conduire. Il explique qu’il travaillait en qualité d’agent communal mais a été licencié pour inaptitude. Il précise suivre un traitement lourd et couteux en dépit duquel son champ de vision se réduit. Il ajoute être suivi par un ophtalmologiste qui contrôle sa vision tous les quatre mois. Il indique que ses lunettes lui ont couté environ 250 euros. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret demande au tribunal de : Confirmer la décision entreprise,Débouter Monsieur [I] [W] de ses demandes. Elle fait valoir que Monsieur [W] n’apporte aucun élément permettant de justifier d’une thérapeutique particulièrement couteuse de sorte que les deux conditions cumulatives de l’article L160-4 du code de la sécurité sociale ne sont pas remplies. A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 28 juin 2024 prorogé en dernier lieu au 27 septembre 2024 au motif d'une surcharge d'activité du Tribunal, par mise à disposition au greffe, conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile. MOTIVATION DE LA DECISION Sur la recevabilité du recours En application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur issue du décret n°2019-1506 du 30/12/2019, la décision de la Commission médicale de recours amiable est susceptible de recours devant le Pôle Social dans un délai de deux mois à compter de sa notification. En l’espèce, Monsieur [I] [W] a saisi le Pôle Social le 10 janvier 2023 de son recours formé contre la décision de la Commission médicale de recours amiable en date du 22 novembre 2022 soit dans le délai légal de deux mois. Le recours formé par Monsieur [I] [W] doit donc être déclaré recevable. Sur le bien-fondé du recours L'affection longue durée (ci-après ALD) est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux. L'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale détermine une liste de trente affections (dite ALD30) comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 160-14. Parmi ces trente pathologies figure les maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé. Ces trente ALD permettent d'obtenir la prise en charge des frais de santé liés à cette maladie au maximum remboursable par la Sécurité sociale (base de remboursement de la Sécurité sociale), c'est-à-dire l'exonération du ticket modérateur. Il existe également des ALD dites « hors liste » : ce sont des maladies graves qui ne sont pas dans la liste et qui évoluent sur une durée prévisible supérieure à six mois, dont le traitement est particulièrement coûteux. Ces ALD peuvent également bénéficier du ticket modérateur. Ces ALD sont prévues à l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale qui dispose notamment que la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations peut être limitée ou supprimée, lorsque deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste de l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Pour que l'exonération du ticket modérateur soit acceptée en ALD hors liste, la prise en charge doit comprendre obligatoirement un traitement médicamenteux ou un appareillage. Deux critères parmi les quatre suivants doivent également être obligatoirement remplis : - une hospitalisation à venir ; - des actes techniques médicaux répétés ; - des actes biologiques répétés ; - des soins paramédicaux fréquents et réguliers. En l'espèce, le protocole de soins produit par Monsieur [W] au soutien de sa demande d’exonération du ticket modérateur mentionne que ce dernier souffre d’une rétinite pigmentaire depuis l’âge de 15 ans entrainant une réduction importante du champ visuel avec excentricité de 10° incompatible avec une activité professionnelle et nécessité un suivi ophtalmologique tous les deux mois. Le médecin conseil de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret a émis un avis défavorable à l’exonération du ticket modérateur au motif que « les critères d’attribution ne sont pas remplis ». La Commission médicale de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret, saisie par Monsieur [W], composée de médecins, a : - retenu que la rétinite pigmentaire dont souffre Monsieur [W] est une maladie grave, évolutive ou invalidante au regard de sa morbidité évolutive ; - considéré que le traitement prévisible était d’une durée supérieure à 6 mois. Elle a toutefois estimé que la condition tenant à la thérapeutique particulièrement couteuse d’était pas remplie, aucun des cinq critères (traitement médicamenteux ou appareillage régulier, hospitalisation en rapport avec l’affection, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés, soins paramédicaux répétés) permettant de considérer cette condition remplie n’étant réunis. Si Monsieur [W] justifie bien d’un appareillage au sens de l’article L165-1 du code de la sécurité sociale dans la mesure où il est porteur de lunettes, les pièces qu’il produit aux débats ne permettent pas d’établir que deux des quatre conditions rappelées ci-dessus (une hospitalisation à venir ; des actes techniques médicaux répétés ; des actes biologiques répétés des soins paramédicaux fréquents et réguliers) sont remplies. Par conséquent, il ne peut être retenu qu’à la date de sa demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD hors liste, soit le 24 mai 2022, la pathologie donc souffrait Monsieur [W] entrainaît des traitements particulièrement couteux au sens de ceux intégrés dans le panier de soins. Dès lors, le Tribunal ne pouvant se placer qu’à la date de la demande pour apprécier le bien-fondé de la décision de la Caisse, il convient de retenir que la décision de refus de prise en charge à 100% au titre d’une ALD hors liste opposé à M. [W] ne peut, en l’état, qu’être confirmé, sans préjudice toutefois pour ce dernier de former une nouvelle demande s’il devait l’estimer opportun notamment au regard de l’aggravation de son état de santé tel qu’exposé à l’audience. 3. Sur les frais du procès et l’exécution provisoire Monsieur [I] [W], partie perdante, sera condamné aux entiers dépens. L’article R142-6-10 du code de la sécurité sociale prévoit : « Le tribunal peut ordonner l'exécution par provision de toutes ses décisions.  En l’espèce, il n’y a pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire. PAR CES MOTIFS Le Tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, en premier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe, DECLARE recevable le recours formé par Monsieur [I] [W], DEBOUTE Monsieur [I] [W] de l’ensemble de ses demandes ; CONDAMNE Monsieur [I] [W] aux dépens de l’instance ; DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire. Le greffier Jean-Mathias BOUILLY Le Président Eva FLAMIGNI