Cour d'appel, 12 décembre 2023. 22/03687

ARRET N°1064 CPAM DE LA COTE D'OPALE C/ [E] COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 12 DECEMBRE 2023 ************************************************************* N° RG 22/03687 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IQVL - N° registre 1ère instance : 21/0041 JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOULOGNE SUR MER EN DATE DU 10 juin 2022 PARTIES EN CAUSE : APPELANT CPAM DE LA COTE D'OPALE agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège [Adresse 2] [Adresse 2] [Localité 3] Représentée et plaidant par M. [M] [I] dûment mandaté ET : INTIMEE Madame [H] [E] [Adresse 1] [Localité 4] Comparante en personne DEBATS : A l'audience publique du 09 Octobre 2023 devant Mme Véronique CORNILLE, conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 12 Décembre 2023. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Mathilde CRESSENT COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme Véronique CORNILLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, M. Pascal HAMON, Président, et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 12 Décembre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. * * * DECISION Le 22 mai 2019, Mme [H] [E] a été victime d'un accident du travail à l'origine, selon le certificat médical initial, des lésions suivantes : « fractures luxations des dents 12 et 21, luxation de la dent 1. Plaie de la bouche++ suturée, plaie sous mentonnière suturée, plaie de lèvre suturée ». Cet accident a été pris en charge au titre de la législation sur les risques professionnels par une décision de la caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Opale (ci-après la CPAM) en date du 23 mai 2019. Mme [E] a par la suite sollicité la prise en charge de soins d'orthodontie et pose d'implants, prise en charge refusée par la CPAM selon décision notifiée par courrier du 1er octobre 2020 au motif qu'aucun frais d'orthodontie n'est remboursé pour un adulte et que la pose d'un implant dentaire constitue un acte hors nomenclature non remboursable. Mme [E] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, puis elle a saisi le tribunal d'un recours contre la décision de rejet de la commission en date du 10 décembre 2020. Par jugement du 10 juin 2022, le tribunal judiciaire de Boulogne-sur-Mer, pôle social, a : - débouté Mme [E] de sa demande de prise en charge par la CPAM des actes de soins dentaires tels qu'ils figurent sur le devis du docteur [F] en date du 3 novembre 2020 à l'exception de ceux relatifs à l'acte codé HBLD4418 correspondant à la pose d'une couronne dentaire implantoportée, - dit que la CPAM doit prendre en charge le traitement d'orthodontie de Mme [E] motivé par une intervention chirurgicale dans les conditions de l'article 5 de la NGAP, pour une période de 6 mois non renouvelable, - condamné la CPAM aux dépens, - dit n'y avoir lieu à condamnation au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Par courrier recommandé expédié le 6 juillet 2022, la CPAM de la Côte d'Opale a relevé appel du jugement. Les parties ont été convoquées à l'audience du 9 octobre 2023. Par conclusions préalablement communiquées et soutenues oralement à l'audience, la CPAM de la Côte d'Opale demande à la cour de : - réformer le jugement du tribunal judiciaire de Boulogne-sur-Mer, pôle social, rendu le 10 juin 2021 en ce qu'il a ordonné la prise en charge, au titre de la législation sur les risques professionnels, du traitement orthodontique de Mme [E], - juger en conséquence que le rejet de prise en charge du traitement d'orthodontie de Mme [E] du 1er octobre 2020 est fondé. La CPAM soutient que contrairement à ce qu'indique le tribunal judiciaire, le traitement d'orthopédie dentofaciale au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires, prévu à l'article 5, chapitre VI, Titre III de la NGAP est réalisé lorsqu'il existe une anomalie de croissance des mâchoires pour retrouver une occlusion dentaire normale et stable dans le temps, ce qui n'est pas le cas de l'assurée. Le traitement d'orthodontie litigieux est en effet lié à la pose d'un implant qui n'est pas prévue par la NGAP. Elle souligne que le devis du docteur [V] du 27 mai 2020 portant sur les honoraires du traitement orthodontique signé par Mme [E] mentionnait bien l'absence de prise en charge.  Elle se prévaut de l'avis de son dentiste conseil du 21 décembre 2021 dont il ressort que l'intervention chirurgicale pour pose d'implant n'a rien à voir avec une malformation osseuse avant traitement orthodontique, ainsi que de celui d'un autre dentiste conseil du 24 juin 2022 sollicité suite au jugement qui confirme que la prise en charge du traitement d'un patient de plus de 16 ans vise un traitement d'orthodontie-chirurgical qui est réalisé lorsqu'il existe une anomalie de croissance des mâchoires, la chirurgie ayant pour finalité de repositionner les mâchoires correctement. Elle rappelle que Mme [E] a bénéficié d'une prise en charge par sa mutuelle à hauteur de 300 euros et qu'une aide financière de 1 000 euros lui a été accordée par la caisse. Elle précise enfin que ce qui n'est pas remboursable en risque maladie ne peut l'être au titre de la législation sur les risques professionnels. Mme [E] demande à la cour de : - confirmer le jugement quant à la prise en charge du traitement d'orthodontie et des frais relatifs à la pose d'une couronne dentaire implantoportée, - infirmer le jugement en ce qu'il l'a déboutée de ses demandes de prise en charge des autres soins dentaires tels qu'ils figurent sur le devis du docteur [F] du 3 novembre 2020, - faire droit à l'intégralité de ses demandes initiales, y compris celle au titre de l'article 700 du code de procédure civile formée en première instance. Subsidiairement, elle sollicite la confirmation du jugement. Elle fait valoir que toutes ses demandes concernent des soins consécutifs à son accident du travail, lesquels doivent être prises en charge en application de l'article L. 431-1 1° du code de la sécurité sociale ; qu'une fracture de la mâchoire a bien été décelée un mois après l'accident ; que l'évolution de la doctrine tend à la réparation intégrale du préjudice né d'un accident du travail, ce que le site de la CPAM mentionne en indiquant que les soins sont pris en charge à 100% en matière d'accident du travail. Elle expose qu'il n'existe pas d'autre solution technique que l'implant avec traitement d'orthodontie préalable afin d'aménager un espace mésio distal adéquat ; qu'il ne s'agit pas de soins pour convenance personnelle ; qu'elle ne comprend pas pourquoi certains frais sont pris en charge et pas d'autres. Elle ajoute qu'elle n'a pas signé le devis du docteur [V] et que la CPAM n'a pas donné suite à sa demande d'expertise formée dans son courrier de novembre 2020. Elle considère en effet que la nomenclature ne mentionne pas d'intervention chirurgicale mais vise le traitement des dysmorphoses, soit des anomalies d'une partie du corps, ce qui est son cas suite à sa chute. Elle fait part de son sentiment de ne pas avoir été reconnue par la caisse comme victime d'un accident du travail alors que les différents intervenants qu'elle a rencontrés lui ont dit qu'il y aurait une prise en charge. Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. MOTIFS Selon l'article L. 431-1 du code de la sécurité sociale, les prestations accordées aux bénéficiaires du présent livre (accidents du travail et maladies professionnelles) comprennent : 1° La couverture des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et accessoires, des frais liés à l'accident afférents aux produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 et aux prothèses dentaires inscrites sur la liste prévue à l'article L. 162-1-7, des frais de transport de la victime à sa résidence habituelle ou à l'établissement hospitalier et, d'une façon générale, la prise en charge des frais nécessités par le traitement, la réadaptation fonctionnelle, la rééducation professionnelle, le reclassement et la reconversion professionnelle de la victime. Ces prestations sont accordées qu'il y ait ou non interruption de travail. L'article L. 162-1-7 du même code prévoit que « la prise en charge ou le remboursement de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé (') est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article ». L'article L. 432-3 du code de la sécurité sociale, en spécifiant que les tarifs des honoraires et frais accessoires dus par la caisse primaire d'assurance maladie aux praticiens à l'occasion des soins de toute nature concernant les bénéficiaires des prestations d'accident du travail sont ceux applicables en matière d'assurance maladie, renvoie implicitement aux dispositions des articles L. 162-9, L. 162-12 et R. 162-52 du même code, qui subordonnent le remboursement des soins dentaires à leur inscription à la nomenclature générale des actes professionnels. (Cass, Soc. 20 mai 1999, n° 97-15.856). Sur les soins d'orthodontie La nomenclature générale des actes professionnels (2ème partie, chapitre VI maxillaires) prévoit en son article 5 que « la responsabilité de l'Assurance Maladie est limitée aux traitements commencés avant le seizième anniversaire. Le traitement doit concerner les dysmorphoses corrigibles et doit être commencé au plus tard six mois après la date de l'accord sous peine de caducité de celui-ci ('). Traitement d'orthopédie dento-faciale au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable. » L'appelante reproche aux premiers juges d'avoir retenu qu'elle devait prendre en charge le traitement d'orthodontie de Mme [E] au motif que « l'article 5 ne précise pas pour les soins d'orthodontie postérieurs à 16 ans, que ceux-ci doivent intervenir dans des cas de malformations osseuses ou de dysmorphoses importantes ; qu'il n'y a pas lieu de distinguer là où la nomenclature ne distingue pas ; que la pose d'implant constitue un acte chirurgical », alors que l'intervention chirurgicale portant sur les maxillaires est une intervention en rapport avec le traitement d'orthodontie et non une intervention chirurgicale dentaire quelconque. En l'espèce, le devis du docteur [V] d'un montant de 4 225 euros fait état d'un traitement orthodontique et le docteur [F] atteste que la pose d'un implant en situation de 21 nécessite un traitement orthodontique au préalable afin d'aménager un espace mésio distal adéquat. Il y a lieu de relever que la pose de l'implant comme l'explique Mme [E] est liée à l'extraction de la dent 21 et non à la fracture de la mâchoire constatée après l'accident. Il s'en déduit que le traitement orthodontique n'est pas préalable à une chirurgie des maxillaires comme le prévoit l'article 5, la pose d'un implant s'il constitue un acte chirurgical, n'étant pas une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires laquelle selon l'avis du chirurgien-dentiste conseil de la caisse est dédiée au repositionnement des maxillaires. Par conséquent, les conditions de l'article 5 de la NGAP n'étant pas remplies, le rejet de la prise en charge du traitement d'orthodontie par la CPAM était fondé. Mme [H] [E] est donc déboutée de sa demande de prise en charge du traitement d'orthodontie et de pose d'implants, sans qu'il soit nécessaire d'ordonner une expertise. Le jugement sera infirmé. Sur les soins dentaires selon devis du docteur [F] Les soins figurant sur le devis du docteur [F] produit par Mme [E] sont les suivants : - implant cotation LBLD015 : 1 030 euros - ostéoplastie cotation HBBA003 : 1 500 euros - couronnement implant cotation HBLD418 : 450 euros - pilier implantaire cotation HBLD012 : 450 euros - prov sur implant NPC : 200 euros. La prise en charge de l'acte coté HBLD418 correspondant à la couronne dentaire implantoportée n'est pas contestée. Le jugement sera confirmé. Le tribunal a constaté que les conditions prévues par la classification commune des actes médicaux pour la prise en charge des actes codés HBBA003 et LBLD015 n'étaient pas remplies. Ces actes ne peuvent en effet être pris en charge que dans le cadre du traitement chez l'adulte des agénésies dentaires multiples liées à une maladie rare et dans le cadre du traitement implantoprothétique des séquelles d'une tumeur de la cavité buccale ou des maxillaires, ce que ne démontre pas Mme [E]. Quant aux deux autres actes, la classification commune des actes médicaux ne prévoit pas leur prise en charge par l'organisme de sécurité sociale. Or la prise en charge de prestations même dans le cadre d'un accident du travail est subordonnée à leur inscription à la NGPA et aux conditions y figurant. Le jugement qui a débouté Mme [E] de sa demande de prise en charge des soins dentaires à l'exception de celui relatif à l'acte codé HBLD418 sera donc confirmé. Le jugement sera également confirmé en ce qu'il a dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile. Chaque partie conservera la charge de ses dépens d'appel. PAR CES MOTIFS La cour statuant par arrêt contradictoire rendu par mise à disposition au greffe, Infirme le jugement du tribunal judiciaire de Boulogne-sur-Mer, pôle social, en date du 10 juin 2022, en ce qu'il a dit que la CPAM doit prendre en charge le traitement d'orthodontie de Mme [H] [E] motivé par une intervention chirurgicale dans les conditions de l'article 5 de la NGAP pour une période de 6 mois non renouvelable, Le confirme pour le surplus, Statuant à nouveau, Déboute Mme [H] [E] de sa demande de prise en charge du traitement d'orthodontie et de pose d'implants, Y ajoutant, Dit que chaque partie conservera la charge de ses dépens d'appel. Le Greffier, Le Président,