Tribunal judiciaire, 30 septembre 2024. 23/00681

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale 30 Septembre 2024 N° RG 23/00681 - N° Portalis DBY2-W-B7H-HMSW AFFAIRE : [L] [U] C/ CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE Code 88D Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues. Not. aux parties (LR) : CC [L] [U] CC CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE CC EXE [L] [U] Copie dossier le Tribunal JUDICIAIRE d’Angers Pôle Social JUGEMENT DU TRENTE SEPTEMBRE DEUX MIL VINGT QUATRE DEMANDEUR : Monsieur [L] [U] [Adresse 2] [Adresse 2] [Localité 3] comparant en personne DÉFENDEUR : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE DEPARTEMENT JURIDIQUE [Adresse 1] [Localité 4] représentée par Madame [P] [G], délégué aux audiences munie d’un pouvoir spécial, COMPOSITION DU TRIBUNAL Président : Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE, Vice-Présidente Assesseur : J. GENDRON, Représentant des non salariés Assesseur : A. NOURRY, Représentant des salariés Greffier : Elsa MOUMNEH, Greffier DÉBATS L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 17 Juin 2024. Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale, Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 30 Septembre 2024. JUGEMENT du 30 Septembre 2024 Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile, Signé par Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE, Président du Pôle social, et par Elsa MOUMNEH, Greffier. EXPOSE DU LITIGE M. [L] [U] (l’assuré) a bénéficié d’arrêts de travail du 25 août 2022 au 26 août 2022, puis à compter du 27 août 2022. Par courrier en date du 7 mars 2023, la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire (la caisse) a notifié à l’assuré un indu d’un montant de 78,14 euros au titre d’indemnités journalières perçues pour la période du 28 août 2022 au 29 août 2022 en raison de l’application du délai de carence. Par courrier reçu le 22 mars 2023, l’assuré a contesté cet indu devant la commission de recours amiable. Par décision en date du 26 mai 2023, la commission de recours amiable a rejeté le recours de l’assuré, confirmé l’indu en son entier montant, soit la somme de 78,14 euros, et dit que l’assuré est bien redevable de cette somme envers la caisse. Par une nouvelle décision en date du 19 octobre 2023, la commission de recours amiable a de nouveau confirmé l’indu en son entier montant et dit que l’assuré était bien redevable de la somme de 78,14 euros à l’égard de la caisse, au titre de cet indu. Par requête déposée au greffe le 12 décembre 2023, l’assuré a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers aux mêmes fins. Aux termes de sa requête du 12 décembre 2023 soutenue oralement à l’audience du 17 juin 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, l’assuré demande au tribunal d’annuler l’indu. L’assuré reconnaît que ses deux arrêts de travail prescrits au mois d’août 2022 portent sur deux pathologies différentes mais considère injustifié le fait que la caisse ait appliqué deux délais de carence alors que les deux arrêts sont consécutifs. Il fait état d’une erreur de diagnostic de la part du premier praticien qu’il a vu en consultation, ce pourquoi la pathologie mentionnée sur la prolongation d’arrêt est différente de celle décrite sur le premier arrêt. Aux termes de ses observations formulées oralement à l’audience du 17 juin 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse a indiqué au tribunal s’en rapporter à la décision de la commission de recours amiable qui a confirmé le bien-fondé de l’indu. La caisse précise avoir sollicité un nouvel avis de son médecin-conseil pour qu’il se prononce à nouveau sur la continuité ou l’absence de continuité des arrêts litgieux. Elle demande à être autorisée de produire cet avis en délibéré. Lors de l’audience, la caisse a été autorisée à produire en délibéré l’avis de son médecin-conseil. Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 30 septembre 2024 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées. Aucun avis du médecin-conseil n’a été produit par la caisse en délibéré. MOTIVATION L’article 1302-1 du code civil énonce que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment perçu. L’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale dispose : “En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque le versement indu est le résultat d'une fraude de l'assuré, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article. L'organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s'il peut être identifié, l'organisme d'assurance maladie complémentaire de l'assuré de la mise en œuvre de la procédure visée au présent article.” L’article L. 323-1 du code de la sécurité sociale prévoit : “L'indemnité journalière prévue à l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après : 1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale ; 2°) pour les affections non mentionnées à l'article L. 324-1, l'assuré ne peut recevoir, au titre d'une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d'une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d'indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé.” L’article R. 323-1 du même code précise : “Pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1 : 1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 ; 2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ; 3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ; 4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.” En l’espèce, il est établi que M. [L] [U] a bénéficié d’un premier arrêt de travail à compter du 25 août 2022 jusqu’au 26 août 2022, puis a de nouveau été arrêté à compter du 27 août 2022. Il est par ailleurs constant au regard des éléments du dossier et des déclarations concordantes des parties sur ce point que ces deux arrêts font état de motifs médicaux différents. Cependant, il résulte du certificat médical du médecin généraliste rédacteur du second arrêt produit par l’assuré que “ces deux arrêts étaient pour la même pathologie et les motifs étaient différents du fait d’une incertitude au moment de la première consultation. ”. Si le médecin conseil a considéré que ces deux arrêts étaient pour des motifs différents, cette analyse, dont il n’est pas justifiée en l’absence de production de cet avis par la caisse, est fondée sur une lecture littérale des deux certificats. Cependant, dès lors que le médecin traitant atteste ultérieurement que l’indication de motifs médicaux différents résulte d’une évolution dans le diagnostic, ce qui est d’ailleurs confirmé par le fait que les arrêts se soient suivis sans interruption et aient été prescrits sur un certificat de prolongation, cette seule analyse du médecin conseil est contredite par le certificat explicatif ultérieur du médecin traitant ayant établi le second arrêt. En l’absence de nouvel avis du médecin conseil, il convient de considérer que l’assuré démontre que l’arrêt du 27 août 2022 a été prescrit pour la même pathologie que celle au titre de laquelle a été établi l’arrêt initial du 25 août 2022 de sorte que le délai de carence ne devait s’appliquer que les 25,26 et 27 août. Dès lors, les indemnités journalières versées sur la période allant du 28 août 2022 au 29 août 2022 l’ont été valablement de sorte que l’indu notifié à ce titre sera annulé. La caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire succombant, elle sera condamnée aux entiers dépens. PAR CES MOTIFS, Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort, ANNULE l’indu notifié par la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire à M. [L] [U], à hauteur d’une somme de 78,14 euros, au titre d’indemnités journalières perçues pour la période allant du 28 août 2022 au 29 août 2022 ; CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire aux entiers dépens de l’instance. Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits. LE GREFFIER LE PRESIDENT Elsa MOUMNEH Emilie DE LA ROCHE SAINT ANDRE